張敏 張海青

橋小腦角（cerebellopontine angle，CPA）區(qū)位于后顱窩前外側(cè)，由橋腦外緣、小腦半球前側(cè)外緣組成，形狀大體為一個錐形立體三角形[1]。該區(qū)空間狹小，但卻集中了腦部多處重要神經(jīng)，包括三叉神經(jīng)、聽神經(jīng)、面神經(jīng)、小腦前上動脈等，對人體來說十分重要[2]。CPA區(qū)是顱內(nèi)腫瘤常見多發(fā)部位之一，7%～13%的顱內(nèi)腫瘤位于該區(qū)，且腫瘤種類較多，來源多樣，比較常見的有三叉神經(jīng)瘤、腦膜瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、膽脂瘤及聽神經(jīng)瘤等，由于腫瘤種類較多且特征性不明顯，造成臨床診斷困難[3]。近幾年研究顯示，核磁共振成像（MRI）在CPA區(qū)腫瘤患者病情診斷中準確性較高，可準確判斷腫瘤位置，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。本文選取本院收治的CPA區(qū)腫瘤患者80例進行MRI診斷價值研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2018年3月本院收治的CPA區(qū)腫瘤患者80例。納入標準：患者均符合CPA區(qū)腫瘤的診斷標準，且有頭暈頭疼、耳鳴、聽力下降、復視、面部麻木疼痛及走路不穩(wěn)等臨床癥狀。排除標準：嚴重心腦血管疾病患者或肺腎功能障礙者；精神障礙和認知障礙者；妊娠期或哺乳期女性。其中男39例，女41例；年齡23～84歲，平均（54.8±6.1）歲；經(jīng)臨床病理學證實，三叉神經(jīng)瘤10例（12.5%）、腦膜瘤16例（20.0%）、膽脂瘤12例（15.0%）、蛛網(wǎng)膜囊腫12例（15.0%）、聽神經(jīng)瘤30例（37.5%）?；颊呔橥獗狙芯?，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者均進行CT和MRI診斷檢查。（1）CT診斷：采用Siemens 16層螺旋CT機進行掃描，掃描條件為高分辨率，患者均行增強前后軸位CT掃描，且進行橫斷面連續(xù)掃描，掃描角度一般為0°或向側(cè)面傾斜20°，層厚度和間距均為4～10 mm，成像呈冠狀面重建成像。部分患者進行造影檢查，造影劑選擇歐乃派克（0mnipaque）0.2 mL/kg[4]。（2）MRI診斷：采用GE Signa1.5T超導核磁共振進行掃描，患者均進行MRI平掃，36例患者進行增強掃描。MRI常規(guī)軸位掃描，頭部正交線圈，層厚6 mm，層間隔2 mm，矩陣256×256，NEX=3。分別行快速自旋回波（FSE）T2WI（TR 2000 ms TE 90 ms）和自旋回波（SE）T1WI（TR 350～500 ms，TE I5 ms）[5]。成像層面方位：平掃使用矢狀位T1WI，橫軸位T2WI、T2WI、FLAIR、DWI序列及冠狀位T2WI壓脂序列；Gd-DTPA增強掃描使用橫軸位、冠狀位和矢狀位T1WI，Gd-DTPA劑量標準為0.1 mg/kg[6]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較CT、MRI對腫瘤的檢出情況，CPA區(qū)腫瘤包括三叉神經(jīng)瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦膜瘤、膽脂瘤及聽神經(jīng)瘤，并將檢出率與臨床病理學診斷結(jié)果相比較。（2）分析腫瘤患者MRI特征性表現(xiàn)，包括腫瘤在腦腔內(nèi)的位置、囊變、內(nèi)聽道擴張、周圍蛛網(wǎng)膜下腔擴張、DWI高信號、跨中后顱窩、幕上腦室積水情況。（3）比較患者及家屬對CT、MRI診斷結(jié)果的滿意情況，包括滿意、基本滿意、不滿意，總滿意=滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI對腫瘤的檢出情況比較 MRI對三叉神經(jīng)瘤、腦膜瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、膽脂瘤及聽神經(jīng)瘤的檢出率均顯著高于CT，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且MRI與臨床病理學診斷結(jié)果符合率高。見表1。

2.2 腫瘤患者MRI特征性表現(xiàn)分析 三叉神經(jīng)瘤的MRI特征為囊變、跨中后顱窩、幕上腦室積水；腦膜瘤MRI特征為內(nèi)聽道擴張、周圍蛛網(wǎng)膜下腔擴張、DWI高信號、跨中后顱窩、幕上腦室積水；膽脂瘤MRI特征為囊變、DWI高信號、跨中后顱窩；蛛網(wǎng)膜囊腫MRI特征為囊變；聽神經(jīng)瘤MRI特征為囊變、內(nèi)聽道擴張、周圍蛛網(wǎng)膜下腔擴張、幕上腦室積水。見表2。

2.3 患者及家屬對兩種診斷方式的滿意情況比較 患者及其家屬對MRI診斷結(jié)果的總滿意度顯著優(yōu)于CT，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 CT、MRI對腫瘤的檢出情況比較 例（%）

表2 腫瘤患者MRI特征性表現(xiàn)分析 例

表3 患者及家屬對兩種診斷方式的滿意情況 例（%）

3 討論

人體腦部的CPA區(qū)為一個不規(guī)則的立體間隙，由橋腦外緣、小腦半球前側(cè)外緣組成，上方為小腦幕，下方為腦橋臂[7]。此處為人體顱內(nèi)腫瘤多發(fā)區(qū)，臨床上將CPA區(qū)腫瘤分為兩類：腦外腫瘤和腦內(nèi)腫瘤，以腦外腫瘤最為常見。腫瘤多發(fā)于腦池內(nèi)，有的起源于周邊鄰近組織后入侵CPA，有良、惡性腫瘤之分，良性腫瘤較為常見[8]。CPA區(qū)常見的腫瘤有三叉神經(jīng)瘤、膽脂瘤、腦膜瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫以及聽神經(jīng)瘤等，除此之外，還有轉(zhuǎn)移瘤、室管膜瘤在該區(qū)不常見[9]。準確檢出腫瘤，鑒別腫瘤位置是臨床采取有效治療措施的前提，本研究結(jié)果顯示，MRI對三叉神經(jīng)瘤、腦膜瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、膽脂瘤及聽神經(jīng)瘤的檢出率均高于CT，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且MRI與臨床病理學診斷結(jié)果符合率高。分析原因，可能與本研究納入的樣本量過少有關。

不同腫瘤的形態(tài)特征有很大的不同，影像學表現(xiàn)也不同。聽神經(jīng)瘤是CPA區(qū)最為常見的腫瘤，多生長于內(nèi)聽道口，生長過程中會沿神經(jīng)向內(nèi)聽道和CPA生長，因阻力較小、內(nèi)聽道擴大，所以較易擴散，內(nèi)聽道擴大可以作為準確判斷聽神經(jīng)瘤的重要依據(jù)，90%的聽神經(jīng)瘤患者都會出現(xiàn)內(nèi)聽道擴大的癥狀[10]，本研究顯示亦如此。CT掃描聽神經(jīng)瘤和三叉神經(jīng)瘤的表現(xiàn)較為相似，區(qū)別不大，本研究中CT診斷聽神經(jīng)瘤患者23例，而實際病理學確診30例。MRI掃描表現(xiàn)聽神經(jīng)腫瘤病變一側(cè)第Ⅶ、Ⅷ神經(jīng)束與健側(cè)相比變粗，平掃腫瘤會呈現(xiàn)等、低或混合密度，T1WI腫瘤常呈低信號，T2WI呈高信號，信號表現(xiàn)不均勻，腫瘤內(nèi)常見囊變表現(xiàn)為長T1、長T2信號，本組聽神經(jīng)瘤囊變率為93.3%（28/30），增強掃描時會呈現(xiàn)均勻、不均勻或環(huán)形強化，實體部分強化明顯，腫瘤周圍會發(fā)生輕微程度的水腫[11]。

腦膜瘤在CPA區(qū)的發(fā)病率次于聽神經(jīng)瘤，該類腫瘤多起源于蛛網(wǎng)膜的內(nèi)皮細胞，可發(fā)生于CPA區(qū)的各個部位，尤其是蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜緘毛豐富之處[12]。該區(qū)的腦膜瘤占整個顱內(nèi)腦膜瘤的8%～14%，緊貼硬腦膜，跨中后顱窩向幕上生長，中年女性群體患該瘤的概率較高。腦膜瘤的瘤基底寬，血供較為豐富，CT平掃多為等密度或稍高密度，增強掃描后呈現(xiàn)均勻強化。MRI在T1WI呈現(xiàn)等信號或信號較低，在T2WI上呈現(xiàn)高信號，DWI常呈現(xiàn)較高信號，但不如聽神經(jīng)瘤高。掃描增強后信號均呈現(xiàn)明顯強化，出現(xiàn)“腦膜尾征”[13]。以往有研究報道，CPA區(qū)的神經(jīng)鞘瘤可能會誤診成腦膜瘤，根據(jù)有無相鄰顳骨局部骨可區(qū)分兩者，本次研究中，3例患者腦膜瘤長入了內(nèi)聽道導致內(nèi)聽道擴大。

膽脂瘤在醫(yī)學上又稱為表皮樣囊腫、珍珠瘤，占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的1%～3%，為顱內(nèi)常見的外胚層組織腫瘤，多發(fā)生于CPA區(qū)前中部，包括第四腦室、鞍上池等，發(fā)病人群多為青壯年人群[14]。腫瘤多呈囊性，周圍無明顯水腫，呈現(xiàn)匐行性生長，沿附近蛛網(wǎng)膜下腔蔓延，在腦池形成塑形，本研究中患者膽脂瘤均為囊性。膽脂瘤生長相對較慢，后期癥狀明顯，腫瘤發(fā)現(xiàn)時體積已經(jīng)很大[15]。CT掃描值在0～20，呈現(xiàn)均勻或不均勻的低密度改變，在T1WI上信號較低，在T2WI上信號較高，增強掃描強化不明顯。MRI掃描特點仍為T1WI信號較低且不均勻，T2WI信號高且與腦脊液相似，腫瘤形態(tài)不規(guī)則但邊界清晰，沿蛛網(wǎng)膜下腔擴展病變，范圍較大，無腦積水[16]。

三叉神經(jīng)瘤起源于神經(jīng)鞘膜，跨越中、后顱窩，沿三叉神經(jīng)路徑生長，多為啞鈴狀，是顱內(nèi)比較少見的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的0.28%，半月節(jié)的腫瘤大多數(shù)沿著神經(jīng)根生長，擴展至后顱窩，成為跨顱窩腫瘤，該處腫瘤易發(fā)生囊變；神經(jīng)根處腫瘤位于后顱窩，成為CPA腫瘤[17]。三叉神經(jīng)腫瘤會使病變部位一側(cè)的卵圓孔擴大，還可引起同側(cè)咀嚼肌發(fā)生萎縮。CT掃描會顯示巖骨尖有破壞而不引起內(nèi)聽道破壞。MRI掃描顯示三叉神經(jīng)瘤沿顱中窩生長或跨顱窩生長，多位于顱窩下緣至CPA區(qū)，T1WI呈現(xiàn)低或低、等混雜信號，T2WI呈現(xiàn)高信號，腫瘤部分囊變，囊內(nèi)信號與腦脊液信號一致，掃描增強時信號明顯強化，囊性病變呈現(xiàn)環(huán)形強化，囊內(nèi)無強化[18]。

蛛網(wǎng)膜囊腫屬于常見的顱內(nèi)先天性蛛網(wǎng)膜內(nèi)病變，里面填充腦脊液，臨床研究證明蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)病機理為發(fā)育中的蛛網(wǎng)膜發(fā)生開裂，或者是在憩室形成或外側(cè)裂形成時蛛網(wǎng)膜和腦膜合成不成功，引起囊腫，后天原因多為外傷、腦膜炎、乳突炎或者是蛛網(wǎng)膜出血引起網(wǎng)膜粘連，引發(fā)囊腫[19]。該囊腫病變不與腦室相通，約一半以上的蛛網(wǎng)膜囊腫位于人體中顱窩、顳葉前方。囊腫的囊液多清亮，蛛網(wǎng)膜細胞呈扁平形態(tài)，無上皮層及膠質(zhì)。MRI影像學表現(xiàn)為邊緣清晰，形態(tài)明顯的腦外囊腫，所有信號序列與腦脊液一致，但有時因細胞出血或含蛋白量高而造成信號混亂。囊腫內(nèi)部無結(jié)構(gòu)，靠近腦實質(zhì)發(fā)生移位，鄰近顱骨發(fā)生扇形改變[20]。MRI檢查腫瘤的特征表現(xiàn)包括囊變、內(nèi)聽道擴張、周圍蛛網(wǎng)膜下腔擴張、DWI高信號、跨中后顱窩、幕上腦室積水等情況，且表現(xiàn)明顯，本次納入患者MRI檢測特征：三叉神經(jīng)瘤的MRI特征為囊變、跨中后顱窩、幕上腦室積水；腦膜瘤MRI特征為內(nèi)聽道擴張、周圍蛛網(wǎng)膜下腔擴張、DWI高信號、跨中后顱窩、幕上腦室積水；膽脂瘤MRI特征為囊變、DWI高信號、跨中后顱窩；蛛網(wǎng)膜囊腫MRI特征為囊變；聽神經(jīng)瘤MRI特征為囊變、內(nèi)聽道擴張、周圍蛛網(wǎng)膜下腔擴張、幕上腦室積水。且患者及其家屬對MRI診斷的總滿意度顯著優(yōu)于CT，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明MRI診斷檢查效果良好，得到醫(yī)療人員、患者及家屬的一致好評，臨床實用價值極高。

綜上所述，MRI腫瘤影像學表現(xiàn)特征性高，可準確顯示人體CPA區(qū)腫瘤的位置、信號、形態(tài)及邊界等，腫瘤檢出率高，漏檢率低，有效提高了臨床診斷的準確性，值得臨床進一步應用推廣。