董瑩瑩

肝癌為臨床上常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率，在各類型惡性腫瘤中病死率高居第3位[1]。目前，肝部分切除術(shù)仍然是肝癌的主要根治手段，但受腫瘤特性、肝臟狀態(tài)、手術(shù)類型、手術(shù)失血等諸多因素的影響，肝癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后不甚理想[2]。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、有效提升患者術(shù)后無瘤生存率及總體生存率仍然是臨床工作人員關(guān)注的熱點(diǎn)[3-5]。術(shù)中出血是肝臟外科手術(shù)常面臨的棘手問題，為了保障手術(shù)的進(jìn)行，臨床上常需輸注大量庫存血，而輸注異體血為影響患者預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不但可能帶來病毒感染、免疫抑制、輸血反應(yīng)等潛在風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[6]。因此，為了減少圍術(shù)期異體輸血量，改善患者預(yù)后，需采取有效的血液保護(hù)方案干預(yù)。本院重點(diǎn)探討了肝門阻斷法、控制性低中心靜脈壓技術(shù)與肝門阻斷法+控制性低中心靜脈壓技術(shù)三種保護(hù)方案對(duì)肝癌根治術(shù)患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年6月本院收治的96例行肝癌根治術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查及病理學(xué)檢查確診，且均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中有關(guān)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，按肝癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為Ⅱ～Ⅲ期；按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；既往無肝臟手術(shù)史；均知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺腎等重要臟器疾病者；合并認(rèn)知功能障礙而無法配合臨床治療者；自動(dòng)退出研究或者失訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組，各32例。本研究已獲院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組采取肝門阻斷法：手術(shù)過程中，充分游離肝臟，處半肝后于第二肝門暴露右肝靜脈與中肝靜脈間的間隙。若腫瘤位于右半肝，解剖下腔靜脈韌帶后切斷，并游離暴露肝右靜脈后置阻斷帶；若腫瘤位于左半肝，解剖和切斷肝中/左靜脈共干周圍的靜脈韌帶，暴露肝中/左靜脈共干后置阻斷帶。B組采取控制性低中心靜脈壓技術(shù)：術(shù)中肝實(shí)質(zhì)斷離時(shí)控制中心靜脈壓處于3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）水平，當(dāng)中心靜脈壓＞5 cm H2O，靜脈注射硝酸甘油降低中心靜脈壓；術(shù)中當(dāng)收縮壓≤90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓≤60 mm Hg，靜脈滴注多巴胺；術(shù)中有大出血現(xiàn)象，且出血量≥自身血液總?cè)莘e的25%，或血紅蛋白水平≤70 g/L，輸注異體紅細(xì)胞。C組采取肝門阻斷法+控制性低中心靜脈壓技術(shù)，方法同A、B組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄三組術(shù)中出血量及異體輸血量。（2）檢測三組術(shù)前及術(shù)后7 d血小板參數(shù)指標(biāo)變化情況，包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）及大血小板比率。（3）術(shù)后隨訪5年，術(shù)后每2～3個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查指標(biāo)包括B超/CT/MRI、甲胎蛋白（AFP）、肝功能等，以B超/CT/MRI等檢查顯示有新腫瘤生長為復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)三組術(shù)后1、3、5年無瘤生存率及總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組術(shù)中出血量及異體輸血量比較 C組術(shù)中失血量及異體輸血量均明顯少于A、B組（P＜0.05），B組術(shù)中失血量及異體輸血量均明顯少于A組（P＜0.05）。見表 2。

表2 三組術(shù)中出血量及輸血量比較[mL，（±s）]

表2 三組術(shù)中出血量及輸血量比較[mL，（±s）]

*與B組比較，P＜0.05；#與C組比較，P＜0.05。

組別 術(shù)中失血量 異體輸血量A 組（n=32） 690.86±35.12*# 350.48±23.86*#B 組（n=32） 498.81±28.69# 200.57±20.64#C 組（n=32） 330.42±20.95 75.98±13.61 F值 1 251.280 1 536.190 P值 0.000 0.000

2.3 三組手術(shù)前后血小板參數(shù)指標(biāo)變化情況比較 術(shù)前，三組各血小板參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，A組各血小板參數(shù)均低于術(shù)前（P＜0.05），B組PLT、MPV水平均低于術(shù)前（P＜0.05），PDW及大血小板比率與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組手術(shù)前后各血小板參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，C組各血小板參數(shù)均明顯高于A組（P＜0.05），C組PLT、MPV水平均明顯高于B組（P＜0.05），但兩組PDW及大血小板比率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 三組術(shù)后1、3、5年無瘤生存率及總生存率比較 術(shù)后1、3年，C組無瘤生存率均高于A組（P＜0.05），B組與A、C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5年，三組無瘤生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3年，三組生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5年，C組生存率明顯高于A組（P＜0.05），B組與A、C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 三組手術(shù)前后血小板參數(shù)指標(biāo)變化情況比較（±s）

表3 三組手術(shù)前后血小板參數(shù)指標(biāo)變化情況比較（±s）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與C組比較，P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組（n=32） 163.29±26.12 125.64±19.86*# 9.80±1.42 8.62±0.81*# 15.40±1.26 11.81±0.97*# 17.86±6.51 14.30±4.20*#B 組（n=32） 164.34±25.63 134.61±21.58*# 9.71±1.53 8.76±1.27*# 15.63±1.30 15.01±1.21 17.93±6.58 16.31±6.42 C 組（n=32） 165.39±24.86 159.87±23.64 9.47±1.39 9.49±1.42 15.57±1.28 15.32±1.22 17.74±6.60 18.00±6.68 F值 0.050 21.310 0.440 4.890 0.280 93.110 0.010 3.180 P值 0.947 0.000 0.643 0.010 0.758 0.000 0.993 0.046組別 PLT ×109/L MPV fL PDW %大血小板比率 %

表4 三組術(shù)后1、3、5年無瘤生存及總生存情況比較 例（%）

3 討論

肝臟作為參與凝血的重要器官，擁有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)與血管系統(tǒng)，肝切除術(shù)中存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，圍術(shù)期輸血率達(dá)14%～42%[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，大量失血可引發(fā)組織缺血缺氧以及全身炎癥反應(yīng)等病理生理改變，而圍術(shù)期異體血輸注是影響肝癌切除術(shù)患者預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-12]。最新研究證實(shí)，圍手術(shù)期輸血可增加病毒感染率、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率[13-15]。隨著對(duì)異體輸血弊端認(rèn)知的不斷深化以及血液制品的日趨緊缺，血液保護(hù)方案受到了臨床的普遍關(guān)注及重視。

肝臟血液供應(yīng)主要來源于肝動(dòng)脈與門靜脈，肝門阻斷法在既往的血液保護(hù)方案中是傳統(tǒng)和經(jīng)典的方法，雖然減少了入肝血流及部分肝臟斷面出血，但存在肝靜脈回流肝臟血液的特性，因而單一肝門阻斷法無法完全控制肝臟斷面出血。相關(guān)研究證實(shí)，肝臟斷面出血量與肝靜脈血管的半徑及壓力差存在正相關(guān)的關(guān)系，而肝靜脈壓與中心靜脈壓相關(guān)，故通過控制中心靜脈壓，很大程度上能夠減少肝靜脈引起的肝臟斷面出血[16]。術(shù)中，中心靜脈壓＞5 cm H2O時(shí)，肝臟斷面存在失血量顯著增加的現(xiàn)象，而通過靜脈泵注硝酸甘油來降低中心靜脈壓，即使損傷直徑相同大小的肝靜脈，出血也會(huì)顯著減少。而將肝門阻斷法與控制性低中心靜脈壓技術(shù)聯(lián)合具有增效作用，能夠顯著控制出血，減少異體輸血量，與本研究結(jié)果一致，結(jié)果顯示，C組術(shù)中失血量及異體輸血量均明顯少于A、B組（P＜0.05），B組術(shù)中失血量及異體輸血量均明顯少于A組（P＜0.05）。王學(xué)智等[17]對(duì)80例肝切除術(shù)患者進(jìn)行血液保護(hù)的研究表明，采取半肝阻斷聯(lián)合控制性低中心靜脈壓的患者在控制出血和輸血方面明顯優(yōu)于單純給予半肝阻斷法的患者，且術(shù)后肝功能恢復(fù)效果更理想，與該研究結(jié)果基本類似。結(jié)果顯示，術(shù)后，C組各血小板參數(shù)均明顯高于A組（P＜0.05），C組PLT、MPV水平均明顯高于B組（P＜0.05）。提示，肝門阻斷法聯(lián)合控制性低中心靜脈壓技術(shù)對(duì)血小板組織破壞小，有效維持了血小板的免疫結(jié)構(gòu)。分析其中的原因主要為在選擇合適異體血的過程中只對(duì)已知部分主要紅細(xì)胞抗原抗體進(jìn)行匹配，并未對(duì)血小板進(jìn)行匹配，故在輸注了異體血之后，患者有發(fā)生部分抗原抗體免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)自身血小板產(chǎn)生特異性損傷，且異體血輸注量越多，風(fēng)險(xiǎn)越大[18]。在對(duì)患者進(jìn)行為期5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3年，C組無瘤生存率均高于A組（P＜0.05），術(shù)后5年，C組生存率明顯高于A組（P＜0.05）。提示，采取肝門阻斷法+控制性低中心靜脈壓技術(shù)的血液保護(hù)方案對(duì)患者預(yù)后更有利，該研究結(jié)果基本與文獻(xiàn)[19-20]結(jié)論類似。分析其中的原因?yàn)楫愺w輸血量大者，特異性與非特異性免疫均會(huì)受到抑制，T細(xì)胞功能減弱，殺傷細(xì)胞活性降低，從而增加了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。

綜上所述，以肝門阻斷法聯(lián)合控制性低中心靜脈壓技術(shù)為血液保護(hù)方案有利于減少肝癌患者術(shù)中失血量及異體輸血量，且對(duì)血小板組織破壞小，對(duì)患者預(yù)后更有利。