林招賢 朱立桓 黃建源

食管癌是臨床上很常見(jiàn)的胸部疾病，外科手術(shù)是比較有效的治療手段[1]。殘胃狀態(tài)下食管癌稱(chēng)為殘胃癌，主要是對(duì)十二指腸、胃部良性病變進(jìn)行大部分胃切除手術(shù)5年后在食管處發(fā)生后的癌變[2]。臨床上治療殘胃食管癌多進(jìn)行空腸、結(jié)腸代食管術(shù)以及殘胃切除手術(shù)等。以上的方法操作手法均較為復(fù)雜，并且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大，發(fā)生并發(fā)癥的概率比較大[3]。本院在殘胃食管癌的治療過(guò)程中，應(yīng)用帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)治療，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月-2013年4月本院收治的殘胃食管癌患者107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在術(shù)前均經(jīng)過(guò)檢查確診為殘胃癌；患者手術(shù)耐受程度都較好；患者均無(wú)重大器官疾病；患者均同意支持此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑超過(guò)10 cm的患者；腎臟功能不全的患者。按照手術(shù)方法不同將其分為對(duì)照組37例和研究組70例。并且此番研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用結(jié)腸代食管術(shù)。切口選擇為腹部正中與胸后外側(cè)，不要將肋弓切斷。在進(jìn)行手術(shù)前要對(duì)腹腔內(nèi)的粘連情況進(jìn)行檢查，有粘連則進(jìn)行分離，對(duì)結(jié)腸邊緣血管、左結(jié)腸、中結(jié)腸發(fā)育情況、腸道病變情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查，確定供血管、移植結(jié)腸段[4]。后進(jìn)行開(kāi)胸將食管分離，將食管裂孔進(jìn)行分離后上提賁門(mén)部，有效清除賁門(mén)周?chē)牧馨徒Y(jié)，在賁門(mén)的下方用閉合器將其切斷。將食管向上分離到弓下或者是胸頂，同時(shí)有效清除縱隔淋巴結(jié)。在擬定的食管切斷處進(jìn)行荷包縫合，后將釘砧放入。將橫結(jié)腸以及附近的邊緣弓、中結(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行切斷，將結(jié)腸進(jìn)行量取后在其下方約5 cm處切斷降結(jié)腸以及附近的邊緣弓。之后進(jìn)行降結(jié)腸-橫結(jié)腸端端吻合術(shù)，松解移植段結(jié)腸系膜，將殘胃前壁與移植段結(jié)腸遠(yuǎn)端進(jìn)行端側(cè)吻合，把移植段結(jié)腸近端經(jīng)胸骨前拉至頸部，后在弓下行食管-結(jié)腸頸部端側(cè)吻合，將結(jié)腸斷端進(jìn)行閉合后包埋[5-6]。關(guān)閉腸系膜裂孔，將胃腸減壓管置入到殘胃當(dāng)中，將鼻腸管放置到空腸輸入段或者是進(jìn)行空腸穿刺造瘺。

1.2.2 研究組 應(yīng)用帶蒂空腸高位吻合。采用右前外側(cè)切口及腹部二切口，頸部切口備用[7]。（1）開(kāi)胸：右前胸入路，解剖探查食管腫瘤可切除，清掃縱隔各組淋巴結(jié)，斷奇靜脈弓，置入美外25＃吻合器，準(zhǔn)備吻合[8]。（2）開(kāi)腹：游離屈氏韌帶，暴露空腸，觀察空腸動(dòng)脈情況。據(jù)觀察，每例患者空腸動(dòng)脈弓分支情況均有所不同。有部分患者只需切斷1支血管即能獲得足夠空腸段，而部分患者需切斷3～4支空腸動(dòng)脈分支才可保證足夠的靶空腸段[9]。斷血管前使用血管夾預(yù)先夾住待切斷血管分支，觀察夾閉后血運(yùn)情況。也可使用帶子測(cè)量食管和空腸間的距離[10]。（3）切斷靶空腸動(dòng)脈，保留數(shù)支空腸動(dòng)脈，經(jīng)膈食管裂孔將空腸自腹腔拉至胸腔，注意防止空腸系膜及血管扭轉(zhuǎn)，行食管-空腸美外25#吻合器吻合，空腸端閉合器閉合切斷包埋，置空腸營(yíng)養(yǎng)管，理順腸管[11]。其中研究組有5例患者因腫瘤上切端陽(yáng)性而行食管空腸頸部吻合。左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離切斷左側(cè)甲狀腺脈中靜脈，顯露左喉返神經(jīng)，清掃周邊淋巴結(jié)。頸部食管切斷，置入吻合器[12]。游離胸骨前皮下隧道，空腸拉至頸部，行吻合器吻合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。（2）比較兩組反流癥狀、喉返神經(jīng)損傷、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況[13]。（3）比較兩組術(shù)后1、3、5年的生存率。（4）比較兩組術(shù)后6個(gè)月的生存質(zhì)量，應(yīng)用生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（FWHOQOL-BRE）評(píng)估，主要包括環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、生理、主觀感受、心理，各項(xiàng)均為1～5分，分?jǐn)?shù)越低表示患者生存質(zhì)量越差[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男22例，女15例；年齡43～75歲，平均（64.2±4.2）歲；距上次手術(shù)時(shí)間6～17年，平均（10.3±4.3）年。研究組男40例，女30例；年齡44～77歲，平均（65.1±3.5）歲；距上次手術(shù)時(shí)間7～17年，平均（10.1±3.6）年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)比較 研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，低于對(duì)照組的29.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=11.582，P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

胃腸道恢復(fù)時(shí)間（d）組別 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）首次進(jìn)食時(shí)間（d）首次下床時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)長(zhǎng)（d）對(duì)照組（n=37） 283.8±48.8 275.7±75.1 7.1±1.2 5.6±1.2 55.7±12.6 15.8±3.8研究組（n=70） 211.1±30.8 116.2±36.6 3.1±0.9 1.7±0.6 18.4±3.7 7.5±1.2 t值 23.165 20.998 13.448 11.613 18.267 15.317 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥情況比較 例（%）

2.4 兩組術(shù)后1、3、5年的生存率比較 研究組術(shù)后1、3、5年生存率均高于對(duì)照組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1、3、5年的生存率比較 例（%）

2.5 兩組術(shù)后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 研究組環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、生理、主觀感受、心理評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后WHOQOL-BREF評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組術(shù)后WHOQOL-BREF評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 環(huán)境 社會(huì)關(guān)系 生理 主觀感受 心理對(duì)照組（n=37）2.5±0.2 3.2±0.7 2.4±0.6 2.9±0.6 3.1±0.5研究組（n=70）3.7±0.4 3.8±0.4 3.9±0.5 4.2±0.7 4.1±0.7 t值 20.681 4.815 13.758 9.583 8.526 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

殘胃食管癌在臨床上比較多見(jiàn)，手術(shù)治療是比較可行的措施，近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛的是帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)治療，療效較好[15]。該方法不僅可以有效保留患者的正常胃體，而且在進(jìn)行手術(shù)后可以有效地恢復(fù)患者的消化道功能，顯著改善了患者的生存質(zhì)量[16]。做完該手術(shù)后，患者恢復(fù)速度較快，可以盡早進(jìn)食。在手術(shù)的過(guò)程中做好胃短血管保留工作，可以有效地提高殘胃成活率，加快吻合口的愈合。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)保留胃短血管可以使殘胃的血管仍然跳動(dòng)，這就說(shuō)明，殘胃處的血管分布較為廣泛，殘胃處不僅有胃短血管，而且還有空腸與胃部已建立好的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，從而保證了殘胃的血運(yùn)，降低了吻合口瘺、反流癥狀的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，低于對(duì)照組的29.7%（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)殘胃食管癌患者應(yīng)用帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)治療的安全性較高，該方法的可行性較高。對(duì)殘胃食管癌患者進(jìn)行帶蒂空腸移植術(shù)的過(guò)程中，對(duì)患者的右側(cè)進(jìn)行開(kāi)胸治療可以更好地顯示手術(shù)范圍，切除腫瘤也比較徹底，同時(shí)還可以將淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清除。

在治療殘胃食管癌的過(guò)程中，不適合應(yīng)用殘胃全切除治療。應(yīng)當(dāng)對(duì)殘胃進(jìn)行保留，帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，同時(shí)又可以降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者殘胃消化功能，該方法在提高患者生存質(zhì)量方面發(fā)揮了非常重要的作用[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），這就說(shuō)明，對(duì)殘胃食管癌患者進(jìn)行帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)治療的療效確切，患者術(shù)后生存質(zhì)量較高。

帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)治療時(shí)，通過(guò)逐層將皮膚進(jìn)行分離可以在直視條件下將食管腫瘤分離[18]。在進(jìn)行該操作時(shí)要盡量避開(kāi)正常食管，可以通過(guò)內(nèi)翻等方法將其切除。在內(nèi)翻切除食管的期間要用大紗布?jí)|對(duì)食管進(jìn)行壓迫止血，這樣可以有效地減少術(shù)中出血量，減少對(duì)喉返神經(jīng)的損傷[19]。該方法不僅有效地減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，而且還促進(jìn)了術(shù)后的恢復(fù)，降低了死亡率。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后1、3、5年生存率均高于對(duì)照組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

應(yīng)用帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)治療食管癌的前景越來(lái)越廣闊，受到了廣大患者的青睞。該方法的優(yōu)點(diǎn)主要有：（1）對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，不會(huì)對(duì)殘胃的吸收消化功能造成影響。（2）對(duì)患者食管周?chē)闹匾鞴僖约靶厍划a(chǎn)生的影響較小，有效降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生。（3）與患者的生理特點(diǎn)比較接近，方便食物輸送。（4）對(duì)空腸清潔的效率較高，明顯降低了腸腔污染率，而且術(shù)前對(duì)腸道的準(zhǔn)備要嚴(yán)格[20]。（5）術(shù)后患者的身體狀況恢復(fù)良好，結(jié)腸無(wú)刺激性氣味，患者對(duì)此治療方法的滿(mǎn)意度比較高。（6）有效地降低了致死率，延長(zhǎng)了患者生命。因此，應(yīng)用帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)治療殘胃食管癌是非常合適的。

綜上所述，在殘胃食管癌治療過(guò)程中，帶蒂空腸食管高位吻合手術(shù)治療較為可行，顯著地提高了治療安全性和患者術(shù)后生存質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在臨床上進(jìn)一步推廣。