阮淑芳 袁蘭 羅念萍

胃癌是一種比較常見的惡性腫瘤，起病隱匿，發(fā)病早期缺乏典型癥狀，大部分患者就診時，已經(jīng)為中期或晚期，錯過手術(shù)治療時機(jī)，通常以化療為主，并且也是消除術(shù)后殘留惡性腫瘤的一個有效手段[1-2]。但是有研究發(fā)現(xiàn)，化療期間，患者因?yàn)閾?dān)心自身病情，再加上營養(yǎng)狀況和自我照護(hù)能力降低，如果得不到有效指導(dǎo)，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)[3]。因此，本文對基于4R模式延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用在胃癌化療患者中的臨床價值進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月-2018年7月期間收治的胃癌化療患者64例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；（2）所有患者均知曉本次研究、自愿參與，并簽署知情同意書；（3）臨床資料均完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎功能病變；（2）哺乳期或妊娠期婦女；（3）家屬不愿意參與研究；（4）嚴(yán)重精神異?；蛞庾R障礙。根據(jù)隨機(jī)抽樣法將其分為觀察組和對照組，各32例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組化療期間，接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括飲食指導(dǎo)、健康教育、心理護(hù)理、胃腸道護(hù)理以及病情觀察等。

1.2.2 觀察組 該組則運(yùn)用基于4R模式延續(xù)性護(hù)理，包括以下幾點(diǎn)：（1）準(zhǔn)備階段。建立護(hù)理小組，由胃癌專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師、高年資護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工以及專科護(hù)士等組成延續(xù)性護(hù)理小組，組織小組成員進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，包括4R模式內(nèi)容分析、護(hù)理流程以及隨訪管理等，采用微信群消息推送、情景模擬以及面對面教授等方式進(jìn)行授課，并且定期考核，成績合格才能上崗。（2）制定護(hù)理方案。由高年資護(hù)士、?？谱o(hù)士以及?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)門診隨訪和解答相關(guān)?？浦R，而患者的日常護(hù)理和飲食指導(dǎo)由營養(yǎng)師負(fù)責(zé)，患者化療藥物的使用由藥劑師負(fù)責(zé)，并且給予患者追蹤評價和自我教育管理，心理咨詢師從心理學(xué)角度給予患者心理診斷和咨詢，準(zhǔn)確評估患者的心理問題，并采取有效干預(yù)措施。同時，活動組織、項(xiàng)目規(guī)劃、提供服務(wù)等由醫(yī)務(wù)社工負(fù)責(zé)，并且在門診訪視和團(tuán)體隨訪中對患者進(jìn)行監(jiān)督、觀察以及結(jié)果反饋等。（3）評估階段。①構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員將患者的思維和觀念作為突破口，通過面對面交流的方式對患者的行為、感受以及想法進(jìn)行了解，并且準(zhǔn)確評估患者的生理、社會以及心理功能。同時，采用聽問循環(huán)的方法，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的問題，與患者進(jìn)行一對一地交流和溝通，對患者的自我潛能、社會關(guān)系、存在問題、個體壓力以及家庭情況等進(jìn)行了解；②充分考慮到不同患者的個體差異性，對其理解、接納能力進(jìn)行了解，給予患者關(guān)心、尊重和鼓勵，根據(jù)患者的負(fù)性情緒，及時采取有效疏導(dǎo)措施，從而改善患者的不良情緒[4]。（4）介入階段。①隨訪小組成員通過促進(jìn)、倡導(dǎo)、整合、聯(lián)系以及咨詢等方式提供解決問題的機(jī)會、資源以及經(jīng)驗(yàn)，并且采用團(tuán)體、家庭、電話以及門診隨訪等方式對患者的個體能力進(jìn)行培養(yǎng)，引導(dǎo)患者正確思考和觀察；②通過營造輕松的氛圍，引導(dǎo)患者進(jìn)入和想象角色，將自己的想法正確表達(dá)出來，并且通過網(wǎng)絡(luò)、電話、門診等方式獲得最直接的支持、治療和輔導(dǎo)資源[5]；③患者及家屬與?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師共同制定飲食方案，盡量選擇患者喜歡的食物，增進(jìn)食欲，尤其是魚類、乳制品、雞蛋等食物，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，并且治療期間，叮囑患者多飲水，對尿液進(jìn)行稀釋，避免出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征，預(yù)防并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）對兩組護(hù)理后的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）以及血清白蛋白（ALB）水平。（2）運(yùn)用自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPB）對兩組護(hù)理后的自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行評估，包括家庭、心理、社會、情感、照護(hù)體力以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，各條目評分范圍均為1～5分，得分越高表示負(fù)擔(dān)越重[6]。（3）運(yùn)用中國癌癥患者化學(xué)生物治療生活質(zhì)量量表（QLQCCC）對兩組護(hù)理后的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，主要涉及患者5個方面：軀體方面16個指標(biāo)，包括7個與疾病（癌癥）及其治療無關(guān)的指標(biāo)、9個與疾?。ò┌Y）及其治療有關(guān)的指標(biāo)；精神及心理方面5個指標(biāo)；社會方面5個指標(biāo)；其他方面（總體主觀感覺方面）9個指標(biāo)，他們共同構(gòu)成患者的生活質(zhì)量，每個方面總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.5軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 觀察組男18例，女14例；年齡35～70歲，平均（52.6±11.3）歲；病理分型：黏液腺癌10例，管狀腺癌8例，髓樣癌14例。對照組男19例，女13例；年齡37～71歲，平均（52.8±11.5）歲；病理分型：黏液腺癌9例，管狀腺癌7例，髓樣癌16例。兩組患者的性別、年齡及病理分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組自我感受負(fù)擔(dān)評分比較 護(hù)理后觀察組的心理、家庭、社會、情感、照護(hù)體力以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 護(hù)理后觀察組的PAB、ALB以及TRF水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較 護(hù)理后觀察組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表1 兩組自我感受負(fù)擔(dān)評分比較[分，（±s）]

表1 兩組自我感受負(fù)擔(dān)評分比較[分，（±s）]

組別 社會 情感 經(jīng)濟(jì) 心理 家庭 照護(hù)體力對照組（n=32） 2.36±0.45 2.08±0.32 2.99±0.22 3.08±0.67 2.69±0.45 2.45±0.37觀察組（n=32） 1.81±0.39 1.57±0.25 2.41±0.12 2.45±0.51 2.09±0.12 1.81±0.26 t值 6.309 8.112 10.963 5.382 9.253 12.864 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 TRF（mg/dL） PAB（mg/L） ALB（g/L）對照組（n=32） 222.12±18.67 150.24±15.34 29.34±4.88觀察組（n=32） 237.49±20.41 172.44±18.45 35.67±4.12 t值 6.409 8.126 10.973 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

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3 討論

近年來，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，胃癌在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，并且發(fā)病人群趨于年輕化，對患者的生命健康造成嚴(yán)重影響。當(dāng)前在治療胃癌時，化療是常用的一種方法，能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)癌細(xì)胞殺滅，使患者的生存時間延長，但是患者長時間接受化療，容易出現(xiàn)脫發(fā)、局部組織損傷以及胃腸道反應(yīng)等諸多毒副作用，增加患者及家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者不配合、不堅(jiān)持化療，從而影響治療效果[8-9]。延續(xù)性護(hù)理作為從醫(yī)院到家庭的一種連續(xù)性護(hù)理，通過有效監(jiān)督患者出院后的治療情況，制定針對性干預(yù)措施，給予患者定期的病情觀察和心理疏導(dǎo)，不僅可以使患者再住院率降低，還能使患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，改善患者不良情緒，對促進(jìn)患者康復(fù)有著極其重要的意義。在社會工作方法中，4R模式作為比較重要的一個技術(shù)模式，包括4個方面內(nèi)容，分別是資源、反應(yīng)、關(guān)系以及角色，在社區(qū)治療、家庭教育、個案工作以及個體化干預(yù)中得到廣泛運(yùn)用，并且在胃癌化療患者的延續(xù)性護(hù)理中運(yùn)用4R模式，通過提出、分析以及解決問題的整個過程，能夠充分運(yùn)用非專業(yè)和專業(yè)資源，使患者的行為和認(rèn)知得到改善，體現(xiàn)患者的真正自我，從而滿足其一般功能如認(rèn)知、社會、情緒、軀體以及角色等需求[10-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過對患者及家庭照顧者的需求進(jìn)行評估，及時采取有效護(hù)理措施，能夠幫助患者解決人際關(guān)系、環(huán)境、身體以及心理等問題[14-17]。同時，Lee-Jene等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良作為影響胃癌患者病情變化的一個重要因素，能夠降低患者對化療的耐受性，使病死率和感染率增加，通過改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，能夠使其機(jī)體免疫力和抵抗力增強(qiáng)，從而使患者的預(yù)后得到改善。在本次研究中，與對照組比較，觀察組的生活質(zhì)量評分高、營養(yǎng)狀態(tài)改善好且自我感受負(fù)擔(dān)評分低，這一結(jié)果與王萍等[18]、沈娟月等[19]、侯宗明等[20]研究報道一致，提示基于4R模式的延續(xù)性護(hù)理可以使患者的自我感受負(fù)擔(dān)減輕，使生活質(zhì)量得到改善，有助于恢復(fù)其生理功能。

綜上所述，臨床上給予胃癌患者化療治療時，再運(yùn)用基于4R模式延續(xù)性護(hù)理，可以改善患者營養(yǎng)狀況，提高預(yù)后生活質(zhì)量，值得推廣。