張永紅

慢性心力衰竭是嚴(yán)重的臨床綜合征，為大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，其患病率、病死率均較高，尤其多見(jiàn)于老年患者，對(duì)其生理、心理影響較大，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)對(duì)慢性心力衰竭患者出院后的護(hù)理干預(yù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)其病情的有效控制[2]?；卺t(yī)院整體護(hù)理延伸服務(wù)是一種新型的護(hù)理模式，是整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，強(qiáng)調(diào)患者出院后的持續(xù)性護(hù)理，發(fā)揮患者和家屬的參與護(hù)理能力，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，從而提高護(hù)理質(zhì)量、降低患者疾病復(fù)發(fā)率、改善生存質(zhì)量[3]。本研究中將基于醫(yī)院整體護(hù)理延伸服務(wù)應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者的護(hù)理中，探討其對(duì)患者心理狀況、自我管理能力及生活質(zhì)量的影響，旨在為護(hù)理模式的臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2017年3月本院收治的老年慢性心力衰竭患者92例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；均意識(shí)清楚，可正常溝通；所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；腦、肝、腎嚴(yán)重功能障礙；精神病史、認(rèn)知障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各46例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、生命體征監(jiān)測(cè)，遵守醫(yī)囑給藥，出院指導(dǎo)等內(nèi)容。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于醫(yī)院整體護(hù)理延伸服務(wù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立護(hù)理延伸服務(wù)小組 由?？浦R(shí)強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員組成護(hù)理延伸服務(wù)小組，成員包括4名護(hù)士、1名醫(yī)生，統(tǒng)一進(jìn)行技能培訓(xùn)并通過(guò)考核。

1.2.2 建立健康檔案 患者出院之前為其建立健康檔案，完善檔案中個(gè)人基本信息及出院時(shí)情況。

1.2.3 延伸服務(wù)內(nèi)容 護(hù)理人員和醫(yī)生在患者出院后2次/周電話隨訪，2次/月入戶隨訪，1次/月開(kāi)展專題講座，并組建患者微信或者QQ群，在群內(nèi)分享疾病治療經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)回答患者疑問(wèn)，延續(xù)服務(wù)共持續(xù)1年。（1）個(gè)體健康教育：出院后從飲食、用藥、自救等方面入手，針對(duì)患者具體情況制定相應(yīng)的健康指導(dǎo)意見(jiàn)。護(hù)理人員耐心講解慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)，詳細(xì)說(shuō)明服藥方法、時(shí)間、劑量，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，監(jiān)測(cè)體重及出入量，告知患者生活應(yīng)保持規(guī)律、每天需保證充足的休息時(shí)間、可適當(dāng)進(jìn)行輕體力有氧活動(dòng)；當(dāng)心臟疾病發(fā)作時(shí)采用指導(dǎo)-操作-再指導(dǎo)-再操作的方式進(jìn)行自救，從而爭(zhēng)取時(shí)間控制病情。（2）心理指導(dǎo)：老年患者因疾病、家庭等因素，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，耐心詢問(wèn)患者的感受，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，通過(guò)觀看心理疏導(dǎo)短片、講座等形式指導(dǎo)患者穩(wěn)定情緒、減輕焦慮、抑郁情緒，保持樂(lè)觀心態(tài)。（3）家屬護(hù)理指導(dǎo)：根據(jù)患者家庭情況指導(dǎo)患者家屬基本護(hù)理措施，定時(shí)測(cè)量血壓、記錄每天出入量、督促患者按時(shí)用藥等，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和參與意識(shí)，同時(shí)重視與患者的交流，給予其心理支持，從而增加患者溫暖感、歸屬感，提升治療配合度，有助于治療過(guò)程順利進(jìn)行，提高療效。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組護(hù)理前及護(hù)理后6個(gè)月的心理狀況、自我管理能力及生活質(zhì)量評(píng)分。（1）心理狀況：分別采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）進(jìn)行判定，其中SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：其中50分是該量表的分界值，＜50分患者沒(méi)有焦慮情緒，50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；70～79分為重度焦慮。SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：該量表的分界點(diǎn)為53分，分值越高患者的抑郁程度更嚴(yán)重，53～62分輕度抑郁；63～72分中度抑郁；＞72分為重度抑郁[4-5]。（2）自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表（self-care agency scale，ESCA）進(jìn)行評(píng)定，該量表包括4個(gè)維度，包括自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念及健康知識(shí)水平，共43個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分與自我護(hù)理能力呈正比，即總分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)[6]。（3）生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查量表（36-item short form health survey，SF-36）進(jìn)行判定，共有8個(gè)維度，每個(gè)維度均為0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 研究組中男27例，女 19例；年齡 60～84歲，平均（71.3±4.5）歲；心功能分級(jí)（美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅳ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)18例。對(duì)照組中男26例，女 20例；年齡 60～84歲，平均（71.8±4.8）歲；心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)18例。兩組患者的性別、年齡、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組護(hù)理前后心理狀況比較 護(hù)理前兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分與護(hù)理前比較均明顯降低，且研究組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組護(hù)理前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較 護(hù)理前兩組自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念及健康知識(shí)水平評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組各項(xiàng)自我護(hù)理能力評(píng)分與護(hù)理前比較均明顯升高，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分與護(hù)理前比較均明顯升高，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組護(hù)理前后心理狀況比較[分，（±s）]

表1 兩組護(hù)理前后心理狀況比較[分，（±s）]

組別 SAS評(píng)分SDS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值研究組（n=46） 62.3±10.2 20.4±4.2 19.613 0.000 65.7±9.8 21.6±4.5 18.302 0.000對(duì)照組（n=46） 63.4±11.0 52.5±6.2 11.763 0.000 66.0±9.4 54.0±6.1 11.499 0.000 t值 0.497 11.053 0.149 10.305 P值 0.620 0.000 0.881 0.000

表2 兩組護(hù)理前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組護(hù)理前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 自我護(hù)理技能自我護(hù)理責(zé)任感護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值研究組（n=46） 17.13±3.82 32.47±6.29 14.138 0.000 19.37±4.53 34.56±7.52 11.735 0.000對(duì)照組（n=46） 17.21±3.44 23.16±5.87 5.931 0.000 19.45±5.27 25.34±6.34 4.846 0.000 t值 -0.106 7.339 -0.078 6.358 P值 0.916 0.000 0.938 0.000

表2 （續(xù)）

表3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 總體健康 生理功能 社會(huì)功能護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值研究組（n=46） 51.2±4.5 71.6±6.5 17.501 0.000 67.0±9.4 85.6±8.7 9.849 0.000 50.3±4.8 76.3±7.1 20.576 0.000對(duì)照組（n=46） 51.8±5.1 59.4±5.8 6.674 0.000 66.1±8.5 74.3±7.6 4.787 0.000 49.8±4.4 60.8±6.3 9.709 0.000 t值 -0.598 9.498 0.482 6.634 0.521 11.075 P值 0.551 0.000 0.631 0.000 0.604 0.000

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

3 討論

慢性心力衰竭是一種反復(fù)發(fā)作性疾病，患者出院后常因各種因素使病情再次加重入院，據(jù)統(tǒng)計(jì)該病再住院率高達(dá)47%[8]。因此，避免誘發(fā)因素和預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)患者極為重要。老年患者由于傳統(tǒng)文化等因素，已形成自己固有的思維方式，對(duì)慢性心力衰竭知識(shí)不了解、對(duì)治療方式也存在許多誤區(qū)，加之缺乏家庭成員的理解與支持、心理負(fù)擔(dān)較重等情況，導(dǎo)致其出院后自我管理能力、依從性比較差，進(jìn)而引發(fā)疾病的復(fù)發(fā)[9]。延伸護(hù)理服務(wù)是近年來(lái)提倡的一種人性化服務(wù)模式，主要針對(duì)再入院率較高或出院后對(duì)居家護(hù)理有較高需求者，是將醫(yī)院整體護(hù)理服務(wù)延伸到院外，通過(guò)院外多種形式的護(hù)理干預(yù)，使出院患者得到持續(xù)的衛(wèi)生保健[10]。研究表明，延伸護(hù)理服務(wù)能有效提高患者自我護(hù)理能力，減少其再次入院次數(shù)和病死率，提高生活質(zhì)量[11]。

本研究針對(duì)老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行基于醫(yī)院整體護(hù)理延伸服務(wù)，在患者出院后通過(guò)電話隨訪、家庭訪視等方式進(jìn)行進(jìn)一步的護(hù)理延伸服務(wù)，幫助患者找出心力衰竭發(fā)病規(guī)律和主要誘發(fā)因素，使其掌握心力衰竭癥狀與體征的管理，并指導(dǎo)其采取相應(yīng)的措施和有效的護(hù)理手段，以提高自我護(hù)理能力，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)和病情惡化的目的[12-14]；同時(shí)，通過(guò)對(duì)患者的心理狀態(tài)、家庭感受等進(jìn)行及時(shí)的護(hù)理指導(dǎo)，使其表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂等，有利于改善患者心理狀態(tài)，使患者在良好的心態(tài)下接受治療，從而提高患者護(hù)理依從性和臨床治療效果[15-17]；此外，加強(qiáng)和患者家屬的接觸和交流，使家屬能主動(dòng)參與到患者的護(hù)理中，幫助和督促患者保持良好的生活方式，當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)，能根據(jù)病情變化及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，為患者的救治贏得有利時(shí)機(jī)[18-20]。研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分與護(hù)理前比較均明顯降低，且研究組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于醫(yī)院整體護(hù)理延伸服務(wù)能明顯改善患者心理狀態(tài)，顯著提高患者治療配合度，促進(jìn)后期康復(fù)。護(hù)理后，兩組各項(xiàng)自我護(hù)理能力評(píng)分與護(hù)理前比較均明顯升高，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明該護(hù)理模式能改善患者的自我護(hù)理行為和提高自我護(hù)理能力，使其積極參與到自我護(hù)理活動(dòng)中，對(duì)患者病情的穩(wěn)定和預(yù)防具有重要作用。護(hù)理后，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分與護(hù)理前比較均明顯升高，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該模式能顯著改善患者的軀體功能、角色功能、精神健康和活動(dòng)狀態(tài)等，提高總體生活質(zhì)量。

綜上所述，老年慢性心力衰竭患者采用基于醫(yī)院整體護(hù)理延伸服務(wù)臨床效果顯著，能有效改善患者心理狀況、自我管理能力及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。