徐敏銘

脊柱創(chuàng)傷是一種比較常見的創(chuàng)傷性疾病，通常指的是脊柱部位受到強(qiáng)烈外力直接或間接撞擊而導(dǎo)致相關(guān)韌帶、脊柱以及關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，并且患者往往合并脊髓和脊神經(jīng)損傷，如果處理不及時(shí)，容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重的情況下，甚至導(dǎo)致高位截癱，影響患者的正常生活和工作[1-3]。當(dāng)前在治療脊柱創(chuàng)傷時(shí)，手術(shù)是常用的一種方法，但是傳統(tǒng)開放手術(shù)具有并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。因此，本文對(duì)微創(chuàng)手術(shù)運(yùn)用在脊柱創(chuàng)傷治療中的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年12月-2017年12月收治的脊柱創(chuàng)傷患者92例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊柱創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查確診；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；③患者自愿參與，且簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者；②嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神異常者；③不愿意參與研究者；④合并嚴(yán)重心肝腎功能病變者。按照數(shù)字隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和觀察組，各46例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)。取俯臥位，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌方巾，在C臂X線機(jī)下明確創(chuàng)傷部位，選擇創(chuàng)傷脊柱正中作為手術(shù)入路，做一個(gè)縱向切口，逐層切開皮下組織后，順著骨膜對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離，直到小關(guān)節(jié)外側(cè)緣，再運(yùn)用拉鉤撐開患者肌肉，使受損部位充分暴露，并且在垂直的視野下，植入釘棒，對(duì)骨折部位進(jìn)行撐開復(fù)位。需要注意的是，對(duì)于病情比較嚴(yán)重的患者，應(yīng)該行全椎板開窗術(shù)，準(zhǔn)確復(fù)位骨折，并且結(jié)束手術(shù)后，運(yùn)用抗生素對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 觀察組 采用微創(chuàng)手術(shù)。協(xié)助患者保持俯臥位，行全身麻醉后，運(yùn)用C臂X線機(jī)對(duì)患者進(jìn)行檢查，明確創(chuàng)傷脊椎位置，選擇椎弓根外側(cè)作為手術(shù)入路，做一個(gè)小切口，長(zhǎng)度約為3 cm，對(duì)多裂肌和最長(zhǎng)肌進(jìn)行分離，對(duì)肌肉軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，完成操作后，安放操作通道，使脊柱頭部乳突狀、尾部以及峽部充分暴露，將手術(shù)操作視野擴(kuò)大，并且運(yùn)用椎弓根探子進(jìn)行開道。同時(shí)，在需要固定的部位擰入椎弓根螺釘，植入塑形棒，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合，并且給予患者抗感染、鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后24 h疼痛情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，手術(shù)前和手術(shù)后3 d的Cobb’s角和椎體壓縮百分比，并發(fā)癥發(fā)生情況。其中運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分10分，其中無痛為0分，劇痛為10分，得分與疼痛程度呈正比關(guān)系[5]；并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、運(yùn)動(dòng)功能障礙以及切口腫脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組女18例，男28例；年齡24～67歲，平均（45.8±12.3）歲；受傷原因：車禍傷36例、高處墜落傷6例、打擊傷4例；受傷部位：骶尾段3例、腰段20例、胸段9例、頸段14例。觀察組女17例，男29例；年齡26～69歲，平均（45.9±12.5）歲；受傷原因：車禍傷35例、高處墜落傷8例、打擊傷3例；受傷部位：骶尾段2例、腰段21例、胸段10例、頸段13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，低于對(duì)照組的21.74%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.389，P＜0.05）。見表 1。

2.3 兩組手術(shù)前后Cobb’s角和椎體壓縮百分比比較 術(shù)前，兩組Cobb’s角和椎體壓縮百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組Cobb’s角和椎體壓縮百分比均小于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)中出血量及住院、下床活動(dòng)、手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表2 兩組手術(shù)前后Cobb’s角和椎體壓縮百分比比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后Cobb’s角和椎體壓縮百分比比較（±s）

組別 Cobb’s角 ° 椎體壓縮百分比 %術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=46） 28.33±9.24 11.28±2.96 53.39±11.82 13.28±3.16觀察組（n=46） 27.98±10.02 7.55±1.21 52.98±11.84 7.51±1.32 t值 0.264 8.112 1.108 10.634 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表3 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 術(shù)后VAS評(píng)分（分） 住院時(shí)間（d） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=46） 4.55±0.67 16.11±2.18 59.45±9.33 285.39±28.45 168.45±11.54觀察組（n=46） 1.92±0.18 7.92±1.05 36.23±8.11 120.34±25.46 115.24±9.81 t值 9.823 10.773 8.712 12.863 13.645 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

人體脊柱損傷最好發(fā)的部位是頸椎，其次是腰椎、胸椎，多是因?yàn)榻煌ㄊ鹿识鸬膿p傷。脊柱損傷對(duì)患者的危害很大，甚至?xí)斐砂c瘓，給患者及家屬帶來非常大的壓力。人為暴力、高處墜落、交通車禍等是其最主要原因。

通常情況下，脊柱創(chuàng)傷可以分為三種類型，分別是軟組織損傷、骨創(chuàng)傷以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷，因?yàn)榧怪鳛槿梭w比較重要的一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，不僅可以維持人體多重形態(tài)，還含有重要的神經(jīng)中樞-脊髓，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，容易影響內(nèi)臟功能，阻礙神經(jīng)運(yùn)輸，使患者出現(xiàn)大小便失禁，甚至無法行走，具有較大的危害性，所以選擇一種合適的治療方法尤為重要[6-9]。雖然傳統(tǒng)開放手術(shù)具有操作直接、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)中需要大面積剝離，使患者的痛苦增加，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，使全身抵抗力降低，甚至容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性截癱，在一定程度上限制了臨床運(yùn)用[10-11]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因?yàn)榫哂谢謴?fù)快、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用在臨床上，尤其是脊柱創(chuàng)傷的治療中[12-16]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)切口小，不需要?jiǎng)冸x肌肉，能夠減輕肌肉損傷，使術(shù)中出血量減少，使患者痛苦減輕[17-20]；（2）不需要長(zhǎng)時(shí)間、大面積暴露內(nèi)臟組織，能夠使內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，避免破壞周圍組織，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[21-25]；（3）在C臂X線機(jī)的直視下，可以準(zhǔn)確定位創(chuàng)傷部位，使手術(shù)視野充分暴露，簡(jiǎn)化操作流程，縮短手術(shù)時(shí)間[26-27]；（4）符合生物力學(xué)和生物學(xué)要求，可以使傷椎Cobb’s角和原有高度恢復(fù)，有助于恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，低于對(duì)照組的21.74%（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組Cobb’s角和椎體壓縮百分比均小于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)中出血量及住院、下床活動(dòng)、手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果與文獻(xiàn)[18-20]報(bào)道一致，提示微創(chuàng)手術(shù)能夠減輕患者痛苦，有助于患者盡早恢復(fù)活動(dòng)。

綜上所述，在脊柱創(chuàng)傷的臨床治療中，運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)，不僅具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，還能減少術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)椎體功能，改善患者預(yù)后，值得推廣。