侍作亮 邱正才 藍(lán)春雨

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是作為原發(fā)性肝癌疾病組織學(xué)類型之一，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌惡性程度較高，臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)中往往特異性較低，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的治療效果以及預(yù)后相對(duì)較差[1-4]。因此對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的早期準(zhǔn)確診斷于當(dāng)前臨床診治中具有非常重要的意義[5-8]。目前，影像學(xué)檢查以及對(duì)相關(guān)腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA19-9以及CA242等）檢測(cè)是該病臨床診斷當(dāng)中常用來(lái)確診的方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，針對(duì)膽管細(xì)胞癌的相關(guān)研究報(bào)道不斷更新，但當(dāng)前仍存在部分病例的診斷表現(xiàn)較復(fù)雜，在實(shí)際診治工作當(dāng)中，對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷仍存在個(gè)別誤診現(xiàn)象[9-11]。本研究通過(guò)選取本院收治的30例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病例作為研究對(duì)象，探究肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌應(yīng)用螺旋CT動(dòng)態(tài)掃描的結(jié)果以及相關(guān)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，提高對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的螺旋CT及臨床癥狀表現(xiàn)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2018年8月間本院收治的30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者作為本次研究對(duì)象，其中包括男16例，女14例；年齡33～69歲，平均（58.2±4.7）歲；病程27 d～9年，平均（11.5±4.2）個(gè)月。患者的臨床表現(xiàn)包括：右上腹部脹痛22例，右側(cè)腰痛3例，食欲不振、乏力9例，黃疸伴皮膚瘙癢6例，發(fā)熱畏寒5例，體型消瘦11例。納入患者進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)中切下樣本送實(shí)驗(yàn)室檢查，病例均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌[12-14]。本次納入對(duì)象均排除合并存在其他惡性腫瘤、危重期患者以及存在精神疾病患者，未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)比劑反應(yīng)或其他檢查禁忌證。納入對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，且研究經(jīng)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 影像學(xué)CT檢查 納入全部病例均予以CT平掃以及CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)行檢查。采用掃描儀選擇GE Optima 64排CT掃描儀，對(duì)病例上腹部予以連續(xù)性掃描，對(duì)平掃的層厚、層距均設(shè)置為10 mm，對(duì)增強(qiáng)掃描的層厚、層距均設(shè)置為7 mm，掃描的螺距設(shè)置為1.00。通過(guò)應(yīng)用高壓注射器，對(duì)病例進(jìn)行非離子型對(duì)比劑（取碘海醇，規(guī)格：300 mgI/mL）注射，其中單人注射總量不超過(guò)100 mL，設(shè)置注射的速率在（2.3±0.2）mL/s，對(duì)所有病例行三期掃描。延遲掃描時(shí)間設(shè)置：動(dòng)脈期取30 s，靜脈期取60 s，延時(shí)期取3～5 min。將所有掃描數(shù)據(jù)上傳至計(jì)算機(jī)，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理后由本院醫(yī)學(xué)影像科兩名高年資醫(yī)師分別進(jìn)行閱片觀察，對(duì)存在異議的案例進(jìn)行討論后確認(rèn)影像檢查結(jié)果。

1.3 其他檢查方法 20例予以甲胎蛋白（AFP）檢查、10例予以腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9以及CA242的表達(dá)水平檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷結(jié)果 30例病例中，合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石10例（33.33%）；存在膽囊切除術(shù)史、膽管探查手術(shù)史者8例（26.67%）；乙肝檢查結(jié)果陽(yáng)性患者5例（16.67%），陰性25例（83.33%）；20例予以甲胎蛋白（AFP）檢查結(jié)果均提示陰性（100%）；10例予以腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9以及CA242的檢查結(jié)果顯示3例腫瘤標(biāo)志物的水平均有顯著提高。其中，CA125檢測(cè)水平為（53.7±4.1）U/mL，正常值37 U/mL；CA19-9檢測(cè)水平為（68.3±4.5）U/mL，正常值35 U/mL；CA242檢測(cè)水平為（52.1±4.7）U/mL，正常值35 U/mL。

2.2 CT檢查表現(xiàn)結(jié)果 30例患者中，27例顯示存在腫塊，且病灶直徑3～12 cm，其中病灶的直徑超過(guò)8 cm共有12例，直徑低于8 cm病灶共有15例。腫瘤部位顯示，13例位于肝左葉（左內(nèi)葉5例、左外葉5例、跨內(nèi)外葉生長(zhǎng)3例），11例位于肝右葉（右后葉7例、右前葉4例），2例位于肝門區(qū)、1例為多發(fā)病灶，另3例患者均未見(jiàn)明顯腫塊，CT檢查主要表現(xiàn)肝內(nèi)膽管發(fā)生輕度擴(kuò)張。平掃腫塊顯示為稍低或低密度，且掃描邊界欠清晰。經(jīng)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描提示，8例不具有典型性表現(xiàn)，包括1例腫塊向肝外生長(zhǎng)并侵犯到左腎上腺區(qū)、2例多發(fā)病灶、3例掃描中出現(xiàn)輕度不均勻強(qiáng)化且膽管未見(jiàn)有擴(kuò)張的表現(xiàn)、2例掃描中未見(jiàn)明顯腫塊存在且伴有肝內(nèi)膽管出現(xiàn)輕度擴(kuò)張的表現(xiàn)。同時(shí)，經(jīng)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描還提示22例具有典型性表現(xiàn)，其中包括16例在動(dòng)脈期周邊表現(xiàn)出輕度的強(qiáng)化，靜脈期、延時(shí)期則均表現(xiàn)出向心性的強(qiáng)化或呈分隔樣、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，病灶內(nèi)以及病灶的周圍膽管均有擴(kuò)張的表現(xiàn)；6例動(dòng)脈期病灶周邊呈現(xiàn)出環(huán)狀、花邊樣的強(qiáng)化表現(xiàn)，靜脈期、延時(shí)期強(qiáng)化，并于病灶的中心有大片低密度的壞死出現(xiàn)，且未見(jiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。見(jiàn)圖1、2。

圖1 早期病灶有輕度強(qiáng)化

圖2 早期病灶周邊為環(huán)形強(qiáng)化

3 討論

3.1 病機(jī)病理分析 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)理在當(dāng)前尚未完全明確，但多數(shù)研究者經(jīng)臨床研究后均認(rèn)為，此類疾病的發(fā)病與患者存在肝內(nèi)膽管結(jié)石并長(zhǎng)期受感染、存在先天性膽管囊腫疾病與膽管相關(guān)炎癥癥狀等有關(guān)。病例因受到膽管結(jié)石、膽管相關(guān)炎癥的長(zhǎng)期刺激，導(dǎo)致其膽管上皮表現(xiàn)出各類不典型增生情況，該病變情況通常也被認(rèn)為是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的一個(gè)重要癌前病變形式[15]。本次納入30例患者中，合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，提示肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生與肝內(nèi)膽管結(jié)石具有一定關(guān)聯(lián)性。依據(jù)日本肝癌研究組織所提出的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分類方法，可將其分成管壁浸潤(rùn)型腫瘤、腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤、腫塊型腫瘤等類型。

3.2 影像學(xué)檢查表現(xiàn)分析 腫塊型表現(xiàn)是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常見(jiàn)的一種表現(xiàn)類型，CT檢查中該病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是肝內(nèi)存在不規(guī)則、類圓形的低密度腫塊表現(xiàn)，掃描邊界欠清晰，在腫塊的周圍存在有一定數(shù)量的子灶或者衛(wèi)星灶[16-18]。該病早期應(yīng)用螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)腫塊的周邊呈厚薄不均的輕、中度強(qiáng)化帶，且在病灶的中央多數(shù)未見(jiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)；或有個(gè)別掃描出現(xiàn)輕度的片狀以及索條狀強(qiáng)化表現(xiàn)，隨著掃描時(shí)間的不斷延遲，病灶中央的強(qiáng)化表現(xiàn)也逐漸變得明顯。該表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)是在肝內(nèi)膽管腫瘤的周邊部分，該部分結(jié)構(gòu)是由腫瘤細(xì)胞與個(gè)別的纖維組織所組成。在肝內(nèi)膽管腫瘤邊緣部，血管的數(shù)量相對(duì)較多；而病灶中心的延遲強(qiáng)化表現(xiàn)則主要受中心纖維組織所影響。在病灶內(nèi)以及病灶周圍的膽管發(fā)生擴(kuò)張是作為肝內(nèi)膽管腫瘤的典型征象。本研究的30例病例中，16例（53.33%）存在上述的典型表現(xiàn)。該研究結(jié)果與其他同類文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致。通常情況下，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的發(fā)生原因是因病灶壓迫或侵犯肝門膽管部位或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫導(dǎo)致。延遲強(qiáng)化的病灶中有擴(kuò)張膽管的現(xiàn)象發(fā)生，則可認(rèn)為存在膽管細(xì)胞癌[19]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)中，存在腫瘤的邊緣呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)化，且中心出現(xiàn)大片低密度的壞死區(qū)，無(wú)強(qiáng)化的另一種表現(xiàn)[20]。該表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)是因肝內(nèi)膽管腫瘤作為少血供腫瘤之一，在腫瘤中心往往會(huì)因缺血導(dǎo)致出現(xiàn)了大片的壞死現(xiàn)象，同時(shí)在腫瘤內(nèi)含有大量的纖維間質(zhì)結(jié)構(gòu)，該兩類物質(zhì)在腫瘤的邊緣處以結(jié)節(jié)狀、環(huán)形的形式分布。因此，在螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中可表現(xiàn)為腫瘤的周邊環(huán)形、結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)化表現(xiàn)。通常情況下，中心壞死見(jiàn)于直徑相對(duì)較大的病灶當(dāng)中，在本研究涉及的30例病例中，病灶直徑3～12 cm，其中病灶的直徑超過(guò)8 cm共有12例，且8例病灶的中心可見(jiàn)壞死征象。對(duì)于直徑低于8 cm病灶共有15例，CT掃描中均未見(jiàn)明顯的壞死征象，結(jié)合研究的結(jié)果提示，當(dāng)腫瘤直徑較大時(shí)，其中心病灶往往更容易發(fā)生壞死的征象。

膽管細(xì)胞癌螺旋CT增強(qiáng)掃描顯示的不典型表現(xiàn)主要為腔內(nèi)生長(zhǎng)型、管壁浸潤(rùn)型等少見(jiàn)類型：（1）腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤在病理表現(xiàn)上主要為乳頭狀的腺癌，經(jīng)CT掃描檢查后主要表現(xiàn)出肝內(nèi)膽管擴(kuò)張現(xiàn)象，對(duì)于此類型腫瘤的纖維成分相對(duì)較少，無(wú)延遲強(qiáng)化的征象表現(xiàn)。對(duì)于部分直徑＜1 cm的腔內(nèi)腫塊，通過(guò)CT掃描檢查難以進(jìn)行顯示，對(duì)于直徑＞1 cm的部分腫塊，多數(shù)可見(jiàn)到擴(kuò)張膽管內(nèi)的小結(jié)節(jié)樣高密度灶。且在個(gè)別病例的擴(kuò)張膽管內(nèi)充滿乳突狀小結(jié)節(jié)，也可導(dǎo)致擴(kuò)張的膽管經(jīng)CT掃描檢查后呈現(xiàn)出高密度的征象改變。此外，少數(shù)腫瘤也能導(dǎo)致大量的黏液分泌，從而阻塞膽管，經(jīng)CT掃描檢查后顯示，膽管內(nèi)表現(xiàn)出高度的擴(kuò)張。（2）管壁浸潤(rùn)型腫瘤在影像學(xué)掃描結(jié)果的表現(xiàn)以及病理學(xué)表現(xiàn)上，均與肝門膽管癌Klatskin瘤的表現(xiàn)相同，管壁浸潤(rùn)型腫瘤區(qū)別于Klatskin瘤僅在于發(fā)生的部位上。經(jīng)CT掃描檢查后顯示，因極小病灶所導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管表現(xiàn)出明顯的擴(kuò)張，且擴(kuò)張的膽管易表現(xiàn)低密度的征象，該征象表現(xiàn)與腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤所致的膽管擴(kuò)張現(xiàn)象存在有一定的差別，腔內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤所致膽管的擴(kuò)張主要是由于膽管內(nèi)含黏液成分影響，因此可表現(xiàn)為高密度的征象。本研究有3例患者未見(jiàn)有明顯的腫塊存在，主要表現(xiàn)肝內(nèi)膽管發(fā)生輕度擴(kuò)張，經(jīng)手術(shù)檢查示2例為管壁浸潤(rùn)型的膽管細(xì)胞癌，1例為腔內(nèi)生長(zhǎng)型的膽管細(xì)胞癌。

3.3 臨床診斷以及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)分析 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在臨床上起病較為隱匿，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)惡性程度高，該病且多發(fā)于高齡患者，中年群體的發(fā)病者相對(duì)較少見(jiàn)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在發(fā)病早期往往無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，多數(shù)出現(xiàn)疲勞、不適以及消化不良等不具備特異性的癥狀，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌晚期，患者往往可表現(xiàn)為體重下降、腹痛以及腹部腫塊等。本研究納入的30例患者平均年齡（58.2±4.7）歲，臨床表現(xiàn)包括：右上腹部脹痛22例，右側(cè)腰痛3例，食欲不振、乏力9例，黃疸伴皮膚瘙癢6例，發(fā)熱畏寒5例，體型消瘦11例。在臨床癥狀表現(xiàn)以及年齡結(jié)構(gòu)方面均符合該病的發(fā)病規(guī)律。對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病相關(guān)因素主要包括膽管疾病、炎癥性的腸病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、先天性膽道疾病或寄生蟲(chóng)感染等。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病與肝炎、肝硬化等疾病未存在明顯的相關(guān)性。此外，有研究者提出，對(duì)于存在反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象的肝內(nèi)膽管結(jié)石病例，通過(guò)應(yīng)用影像學(xué)檢查方法未能發(fā)現(xiàn)有明顯的占位病變時(shí)（病灶＜1 cm或無(wú)病灶存在），需進(jìn)一步行血清學(xué)或膽汁內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物測(cè)定（主要包括測(cè)定CA199以及CEA等），該檢測(cè)手段的應(yīng)用有助于對(duì)此類疾病進(jìn)行早期確診并可避免漏診[21]。黃元亮[22]研究提示，原發(fā)性肝癌發(fā)病與存在乙型肝炎病毒感染癥狀具一定的相關(guān)性，AFP是作為原發(fā)性肝癌早期診斷的一個(gè)較為有效的指標(biāo)，在對(duì)肝細(xì)胞癌的臨床診斷當(dāng)中，AFP陽(yáng)性檢出率超過(guò)70%。有研究提示，對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，檢測(cè)AFP陰性率超過(guò)90%[23]。本研究乙肝檢查結(jié)果陽(yáng)性患者5例，檢查陰性25例；20例予以甲胎蛋白（AFP）檢查結(jié)果均提示陰性，對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的檢測(cè)與肝細(xì)胞癌存在明顯的差別。臨床上對(duì)于膽管細(xì)胞癌早期的診斷相對(duì)困難，除了通過(guò)該病的臨床癥狀表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查，對(duì)相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)也能有效診斷。目前，在臨床上應(yīng)用對(duì)膽道系統(tǒng)腫瘤的檢查，主要的腫瘤標(biāo)志物包括CA19-9、CEA、CA125以及CA242等相關(guān)成分檢測(cè)。需注意的是，盡管對(duì)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)的檢測(cè)能較好診斷腫瘤疾病，但指標(biāo)相對(duì)缺乏特異性與敏感性。CA242是參與到唾液酸化的一種糖脂類抗原物質(zhì)，CA242對(duì)于梗阻性黃疸良、惡性的鑒別診斷以及其他腫瘤的鑒別診斷具有一定的價(jià)值。CA19-9是含黏液成分的一種大分子糖蛋白物質(zhì)，臨床研究提示在腫瘤細(xì)胞當(dāng)中均可存在CA19-9的抗原表達(dá)，當(dāng)前臨床上主要將其用于對(duì)胰腺以及膽道腫瘤等的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目當(dāng)中。對(duì)CA19-9的檢測(cè)往往敏感性較高但卻特異性相對(duì)不強(qiáng)，而CA242的檢測(cè)則敏感性較低但特異性高，腫瘤標(biāo)志物的單獨(dú)檢測(cè)往往難以取得較高的成效，而通過(guò)聯(lián)合多種腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，則可有效提高對(duì)膽管細(xì)胞癌診斷敏感性以及特異性。本研究中10例病例予以腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9以及CA242等的檢測(cè)，結(jié)果提示3例腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平均有顯著提高，該結(jié)果也提示對(duì)于腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)可協(xié)助診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。

綜上所述，對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷應(yīng)用多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)具有特征性，通過(guò)結(jié)合對(duì)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)以及臨床癥狀表現(xiàn)等，能對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。