葉韶勤

危重癥患兒在兒科病房中較多，而在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）更尤為常見[1]。危急重癥（Critical emergency）是指患者的臟器功能衰竭，是多種緊急、瀕危的病癥總稱，包括腦功能衰竭、呼吸衰竭、休克、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭等方面[2]。針對此類患者應(yīng)盡快采取科學(xué)有效的醫(yī)療救助和合理護(hù)理措施，否則可能會導(dǎo)致患者的身體遭受嚴(yán)重的損害甚至可能導(dǎo)致患者快速死亡。小兒危重癥可能隨著患兒的原發(fā)病不斷惡化而惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性的多器官功能喪失，如呼吸和循環(huán)功能惡化，最終導(dǎo)致多器官衰竭、呼吸心跳停止而死亡[3]。有研究表明，因?yàn)閮和纳眢w發(fā)育尚未完成，機(jī)體防御能力尚不完備，且危重癥發(fā)病急驟，兒童不能有效地配合醫(yī)師進(jìn)行治療，使得危重癥患兒的死亡率一直保持在較高的水平[4]。在發(fā)病的早期，由于患兒的臨床癥狀、生命體征缺乏典型特征，臨床醫(yī)師往往不能第一時(shí)間準(zhǔn)確的做好診斷，耽誤了患兒寶貴的搶救時(shí)間，導(dǎo)致病情惡化[5]。因此，只有針對危重癥患兒進(jìn)行準(zhǔn)確地早期診斷和科學(xué)及時(shí)的治療干預(yù)，才能保證患兒的生命健康安全，才能提高危重癥患兒的存活率[6]。故選取一種或多種迅速、科學(xué)以及穩(wěn)定的指標(biāo)，針對危重癥患兒采取行之有效、全面客觀的診斷和預(yù)后評價(jià)，是兒科危重癥監(jiān)護(hù)病房在對患兒治療監(jiān)護(hù)期間應(yīng)該著重解決的問題[7]。本文通過對危重癥患兒在24 h內(nèi)的小兒危重病例評分（Pediatric critical illness score，PICS），聯(lián)合血清D-D二聚體（Serum D-D dimer，D-D）水平作為參考指標(biāo)，針對患兒的預(yù)后效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月在本院PICU進(jìn)行治療監(jiān)護(hù)的99例患兒作為本次的研究對象，根據(jù)小兒危重病例評分對上述患兒進(jìn)行分組，分別為普通組（PICS＞90分），危重組（70分＜PICS＜90分）以及極其危重組（PICS＜70分），評分內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[8]。其中普通組32例，男22例（68.75%），女10例（31.25%）；年齡為1～14個(gè)月，平均（10.50±3.86）個(gè)月。危重組46例，男29例（63.04%），女17例（36.96%）；患者年齡為1～15個(gè)月，平均（9.26±4.56）個(gè)月。極其危重組21例，男14例（66.67%），女7例（33.33%）；年齡為2～16月，平均（11.81±3.44）個(gè)月。全部患兒中，Ⅱ度喉梗阻3例，Ⅲ度喉梗阻2例，病毒性腦炎6例，喘息性支氣管肺炎6例，低鉀血癥1例，癲癇1例，癲癇持續(xù)狀態(tài)7例，肺挫傷2例，化膿性腦膜炎1例，吉蘭-巴雷綜合征1例，急性溶血性貧血1例，急性胃腸炎1例，急性支氣管炎1例，驚厥持續(xù)狀態(tài)10例，顱底骨折1例，顱內(nèi)出血（非創(chuàng)傷性）1例，溺水2例，膿毒性休克2例，膿毒血癥5例，社區(qū)獲得性肺炎23例，糖尿病酮癥酸中毒1例，哮喘持續(xù)狀態(tài)2例，嚴(yán)重膿毒血癥2例，溴敵隆中毒1例，糖尿病酮癥酸中毒1例，捂熱綜合征1例，下肢二度燒傷并感染1例，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥1例，頭部外傷1例，支氣管肺炎10例，重度貧血1例，陣發(fā)性室上性心動過速1例。三組患兒年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到了倫理委員會的批準(zhǔn)，并且患兒或者患兒家屬知曉本次研究并簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡大于28 d；患兒臨床資料完整[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性疾病的危重狀態(tài)；存在精神障礙的患兒；合并其他惡性腫瘤的患兒；存在其他有礙觀察預(yù)后效果的疾??；未獲得監(jiān)護(hù)人批準(zhǔn)的患兒。

1.2 方法 收集患兒臨床資料，（1）針對上述標(biāo)準(zhǔn)入選的研究對象，按相應(yīng)的要求記錄他們的各項(xiàng)基本資料，包括姓名、性別、年齡、家屬聯(lián)系方式、住院時(shí)間、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的居住天數(shù)、主要診斷結(jié)果、住院號以及轉(zhuǎn)歸情況；（2）所有的研究對象在入院一天之內(nèi)完成采集血樣的操作并將樣品送至本院化驗(yàn)中心及時(shí)檢驗(yàn)，項(xiàng)目包括血常規(guī)檢查，血清D-D二聚體水平檢查等。采用武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn)的QMT8000免疫定量分析儀及其配套的D-二聚體（D-Dimer）檢測試劑盒進(jìn)行血清D-二聚體水平檢驗(yàn)，檢測原理是免疫層析法[10]。（3）記錄患兒24 h之內(nèi)的各項(xiàng)評分指標(biāo)[11]，包括心率（次/分）、血壓：收縮壓[kPa（mm Hg）]、呼吸（次/分）、動脈血氧分壓[kPa（mm Hg）]、血pH、血鈉濃度（mmol/L）、血鉀濃度（mmol/L）、血肌酐（pmol/L）、血尿素氮（mmol/L）、血紅蛋白（g/L）以及胃腸系統(tǒng)出血和麻痹狀態(tài)等。進(jìn)而根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會急診學(xué)組的小兒危重評分標(biāo)準(zhǔn)評分，判斷患兒病情的危重程度。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)算三組患兒的轉(zhuǎn)歸情況即臨床治療的好轉(zhuǎn)率，并比較分析三組得到的結(jié)果?；純旱霓D(zhuǎn)歸情況分為好轉(zhuǎn)（轉(zhuǎn)普通病房或上級醫(yī)院）、未愈（轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或自動出院）以及死亡出院三種。采用Pearson系數(shù)法判斷血清D-D二聚體與PICS之間的相關(guān)性并分析結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究得到的數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)資料采用四分位間距表示，即M（P25，P75），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況比較 普通組、危重組與極其危重組的好轉(zhuǎn)率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.93、4.48，P＜0.05），而危重組與普通組之間的好轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.16，P＞0.05），見表 1。

表1 三組患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

2.2 三組患兒的PICS和D-二聚體水平比較 普通組、危重組與極其危重組的PICS平均值相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.32、4.07，P＜0.05），危重組與普通組之間的PICS平均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.44，P＜0.05）。普通組、危重組與極其危重組的D-D二聚體水平相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.35、-7.39，P＜0.05），見表 2。

表2 三組患兒的PICS和D-二聚體水平比較

2.3 PICS與血清D-D二聚體水平相關(guān)性分析 使用SPSS 23.0軟件中Pearson系數(shù)法對PICS與血清D-D二聚體水平的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，D-D二聚體與危重評分之間具有極強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)（r=-0.546，P＜0.05）。

3 討論

小兒各種危重癥，如病毒性腦炎、顱底創(chuàng)傷及癲癇持續(xù)狀態(tài)都可能引起患兒的全身性炎癥反應(yīng)，如果不能正確地采取醫(yī)療處理，則可能發(fā)展成患兒的多器官衰竭，從而導(dǎo)致死亡，加重醫(yī)患矛盾[13-15]。PCIS是我國兒科使用最廣泛的一種評分方法，分值越低則衰竭的器官越多[16-17]。D-D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的降解作用下產(chǎn)生的特異性纖維蛋白，反映了凝血酶的數(shù)量和活性，對醫(yī)師的治療方法具有指導(dǎo)意義[18]，有研究表明高濃度的D-D可能提示治療效果會較不理想[19-20]。本文從PICS聯(lián)合D-二聚體的角度預(yù)測危重癥患兒的預(yù)后效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)極其危重組的好轉(zhuǎn)率與普通組、危重組存在明顯差異，提示PICS與預(yù)后效果存在顯著的相關(guān)性，PICS越低患兒病情越危重，而預(yù)后效果越差。而PICS與D-D有著明顯的負(fù)相關(guān)性，這也意味著D-D水平越高，患兒的預(yù)后效果會越差。綜上所述，采用PICS聯(lián)合D-D評價(jià)患兒病情并預(yù)測其預(yù)后效果，可以指導(dǎo)醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，改善患兒的病情，提高患兒的好轉(zhuǎn)率，有效地改善了患兒預(yù)后。