孟樹萍，程兆云，胡延磊，丁付燕，李曉慧，劉超，王曉航，劉富榮

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)植入球囊與心動(dòng)周期同步性充氣（舒張期）、排氣（收縮前期），增加冠狀動(dòng)脈（冠脈）和外周器官血流灌注，同時(shí)降低左心室后負(fù)荷、減少心肌氧耗、改善心功能，是冠脈旁路移植術(shù)（CABG）圍術(shù)期應(yīng)用最為廣泛的左心室功能輔助裝置。研究表明，IABP可提高高危冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咄饪剖中g(shù)的安全性，降低術(shù)后病發(fā)癥的發(fā)生率[1,2]，然而，目前對(duì)于IABP在高危冠心病患者擬行CABG圍術(shù)期的置入時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議。為此，本研究回顧性分析近年來(lái)河南省人民醫(yī)院心血管外科成人監(jiān)護(hù)室高危冠心病行CABG圍術(shù)期輔助應(yīng)用IABP患者的臨床資料，以探討CABG患者圍術(shù)期IABP置入的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)提高IABP的成功率和降低患者術(shù)后的死亡率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析河南省人民醫(yī)院心血管外科成人監(jiān)護(hù)室于2015年1月～2017年3月收治的136例高危冠心病行CABG且圍術(shù)期應(yīng)用IABP輔助患者的臨床資料。其中，男性106例，女性30例，平均年齡（64.9±12.1）歲，術(shù)前冠脈造影提示左主干112例（82.4%），三支病變131例（96.3%），術(shù)前難治性心絞痛63例（46.3%），陳舊性心肌梗死病史68例（50.0%），急性心肌梗病史11例（8.1%），術(shù)前NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)119例（87.5%），術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40% 患者82例（60.3%）。

高危冠心病患者定義為：①LVEF≤40%，或紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；②冠脈病變嚴(yán)重，左主干狹窄≥70%；③藥物難以控制的不穩(wěn)定型心絞痛；④合并急性心肌梗死；⑤需急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用胸部正中切口，選取左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈作為橋血管，其中行脫泵不停跳搭橋（OPCAB）23例（16.9%），術(shù)中被迫OPCAB改體外循環(huán)62例（45.6%），剩余51例（37.5%）均直接在體外循環(huán)下行CABG，平均搭橋（3.1±0.7）支，其中3支搭橋及以上132例（97.1%）。手術(shù)完成后所有患者均送往監(jiān)護(hù)室。

1.3 IABP的植入和分組根據(jù)患者身高選擇34 cc或40 cc（Datascope Corp., Mahwah，NJ）球囊導(dǎo)管，所有患者均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管于主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端2～3 cm處，根據(jù)胸片marker調(diào)整導(dǎo)管位置。IABP期間抗凝要求維持激活全血凝固時(shí)間（ACT）140～160 s。撤除IABP前逐漸減少輔助比例，減至1:3或1:4輔助1 h后，生命體征穩(wěn)定，可拔除IABP。根據(jù)IABP置入時(shí)間將其分為兩組：術(shù)前置入組（n=48）和術(shù)中、術(shù)后置入組（n=88）。術(shù)前組均為高危CABG患者術(shù)前預(yù)防應(yīng)用IABP；術(shù)中、術(shù)后組為術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)或惡性心律失常，其中11例患者為無(wú)法脫離體外循環(huán)機(jī)。術(shù)后患者均為重癥監(jiān)護(hù)室行IABP，其中7例因發(fā)生低心排血量，3例因發(fā)生圍手術(shù)期急性心肌梗死。分別對(duì)比兩組患者的年齡、男性性別比例、吸煙患者比例、IABP應(yīng)用時(shí)間、ICU停留時(shí)間及植入后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中連續(xù)變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用K-S檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量的分布進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本的

t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前IABP置入組與術(shù)中、術(shù)后IABP置入組患者一般臨床資料對(duì)比兩組患者的年齡、男性患者比例、是否吸煙患者比例、高血壓和糖尿病患者比例均未見明顯差異（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前NYHA心功能≥Ⅲ級(jí)患者比例未見明顯差異（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前LVEF未見明顯差異（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前左主干病變患者比例均未見明顯差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比

2.2 術(shù)前IABP置入組與術(shù)中、術(shù)后IABP置入組患者術(shù)中和術(shù)后臨床資料對(duì)比兩組患者術(shù)中搭橋的橋血管數(shù)目及是否行CPB患者比例均未見明顯差異（P＞0.05）。但術(shù)前IABP置入組患者IABP應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間均明顯短于術(shù)中、術(shù)后IABP置入組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前IABP置入組患者平均住院花費(fèi)明顯低于術(shù)中、術(shù)后IABP置入組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者IABP置入后并發(fā)癥如穿刺部位滲血及下肢缺血發(fā)生率也未見明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究過(guò)程中未出現(xiàn)IABP安置導(dǎo)致的夾層、感染等并發(fā)癥，但術(shù)前置入IABP組患者圍術(shù)期住院死亡率明顯低于術(shù)中、術(shù)后置入IABP組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后臨床資料對(duì)比

3 討論

近年來(lái)，IABP作為CABG圍術(shù)期應(yīng)用最為廣泛的左心室功能輔助裝置，被廣泛應(yīng)用于臨床。有研究發(fā)現(xiàn)，高危冠心病患者在圍術(shù)期更容易出現(xiàn)心輸出量的下降，導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)和惡性心律失常的發(fā)生，及時(shí)應(yīng)用IABP可以增加冠脈和外周器官血流灌注，降低左心室后負(fù)荷、減少心肌氧耗、改善心功能，從而降低術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[3]。但由于IABP的植入為有創(chuàng)操作，存在動(dòng)脈夾層、下肢缺血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，且花費(fèi)較高，目前在我國(guó)往往作為挽救措施，在心功能不全發(fā)生后緊急置入。有研究發(fā)現(xiàn)，這一模式存在置入后患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高的問(wèn)題[4]。

IABP作為一種挽救措施，在CABG中主要應(yīng)用于體外循環(huán)不能停機(jī)、術(shù)后低心排、難治性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速等患者，而對(duì)于合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈夾層及凝血功能障礙等患者為其應(yīng)用禁忌癥。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)防性置入IABP可使冠脈血流重新分布，增加缺血部位的心肌灌注，從而減輕患者CABG時(shí)心肌缺血的程度，有利于高危冠心病患者術(shù)后的康復(fù)，而且預(yù)防性應(yīng)用 IABP 減少圍術(shù)期低心排血量的發(fā)生，減少了因?yàn)樾脑葱栽驅(qū)е缕渌K器功能不全[5]。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高危冠心病患者擬行CABG，術(shù)中和術(shù)后緊急置入IABP后患者住院死亡率明顯高于術(shù)前置入IABP患者，且術(shù)前置入IABP患者的 ICU 停留時(shí)間、IABP 應(yīng)用時(shí)間及住院總花費(fèi)相對(duì)較少。王躍堂等[3]回顧性分析阜外醫(yī)院197例應(yīng)用IABP輔助治療的CABG患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)中、術(shù)后置入IABP組圍術(shù)期的死亡率高達(dá)36.1%，而術(shù)前置入組僅為4.5%，指出術(shù)前置入IABP輔助治療有助于降低術(shù)后心肌酶峰值，縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間和總住院時(shí)間，降低短期病死率，且再次置入IABP是短期死亡的獨(dú)立影響危險(xiǎn)因素, 這與我們的研究結(jié)果相一致。Lavana等[6]分析443例CABG輔助IABP患者的短期預(yù)后指出，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可以減少高危冠心病患者的圍術(shù)期死亡率。軒繼中等[4]指出術(shù)前預(yù)防性置入和術(shù)中、術(shù)后被動(dòng)性置入患者在術(shù)前心功能與術(shù)中搭橋數(shù)目無(wú)明顯差異的情況下，采用預(yù)防性植入IABP的高危冠心病患者圍術(shù)期的指標(biāo)改善要明顯優(yōu)于被動(dòng)性置入患者。但目前研究并沒(méi)有明確指出對(duì)哪些冠心病患者需要術(shù)前預(yù)防性植入IABP。Healy等[7]應(yīng)用歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）對(duì)患者術(shù)前情況進(jìn)行評(píng)估，指出EuroSCORE＜5的為低?；颊撸珽uroSCORE≥5的為高?；颊?，后者術(shù)前安置IABP圍術(shù)期患者的死亡率僅為6.25%，但是此研究為回顧性且樣本量?jī)H有60余例。Antonio等[8]報(bào)告了一種適用于篩選需要術(shù)前使用IABP的臨床風(fēng)險(xiǎn)模型，但是還需要更多的研究驗(yàn)證。目前，大多數(shù)研究中對(duì)術(shù)前IABP置入指征的把握主要還是根據(jù)外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)[9,10]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：如果患者術(shù)前合并2條以上術(shù)后發(fā)生低心排的危險(xiǎn)因素，例如：LVEF≤40%，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、左主干狹窄≥70%，藥物難以控制的不穩(wěn)定型心絞痛或合并急性心肌梗死，需急診手術(shù)等，就需要考慮術(shù)前預(yù)防性安置IABP。

總之，本研究的結(jié)果表明，對(duì)于高危冠心病患者擬行CABG，術(shù)前預(yù)防性置入IABP是安全和有效的。與術(shù)中和術(shù)后緊急置入相比，其能夠降低圍術(shù)期住院死亡率、縮短ICU住院總時(shí)間、具有相對(duì)較少的住院花費(fèi)，但由于我們的研究為單中心回顧性研究，因此需要更多的大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。