燕成英，王曉勇，溫元善，黃學蓮，王武，楊繼玉，常彩蓮，張璐

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?、CHD）患者常常伴有焦慮或抑郁，這不但影響CHD的病情進展，還嚴重影響患者治療的依從性、生活質(zhì)量及心血管事件的發(fā)生[1,2]。研究顯示CHD有11%～42%的患者存在焦慮[3]，有20%的患者存在抑郁癥狀[4,5]，及時發(fā)現(xiàn)并對以上心理障礙進行干預有助于改善患者預后。目前心內(nèi)科醫(yī)生將CHD患者的治療主要放在器質(zhì)性病變上，對心理障礙的識別率低，接受干預或治療的比例更低。為進一步改善心血管疾病患者的生活質(zhì)量、減少不良事件的發(fā)生，本研究以胸痛患者為研究對象，比較CHD患者與非CHD患者焦慮或抑郁障礙的特點及精神藥物干預在CHD患者中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組前瞻性入選2015年3月至2017年3月以胸痛主訴入住西寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的患者198例。入選標準：①年齡≥18歲，性別不限；②以胸痛為主要臨床表現(xiàn)；③能夠完成冠狀動脈造影檢查或冠狀動脈CT檢查。排除標準：①有其他明確器質(zhì)性軀體疾病所致胸悶、胸痛，如肥厚性梗阻性心肌病、主動脈瓣疾病、高血壓性心臟病和反流性食管炎等；②低血壓傾向（收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）；③心源性休克；④嚴重肝腎功能不全者；⑤懷孕或計劃懷孕，以及哺乳期婦女；⑥參與其他臨床試驗；⑦研究者認為不適合納人的人群，如有明顯精神疾病需?？浦委?、不能規(guī)律服藥等的患者。根據(jù)冠狀動脈（冠脈）造影（Judkins法）或冠脈CT估測右冠、左主干、前降支、回旋支及其大分支中任一支管腔狹窄≥50%可診斷為CHD，并根據(jù)這一結(jié)果將患者分為CHD組和非CHD組。

1.2 資料收集收集患者入院時基本臨床資料，包括主要癥狀、血壓、吸煙、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、伴隨疾病，并完善胸片、心臟彩超、實驗室檢測（N末端B型利鈉肽前體、心肌酶、肝、腎臟功能、血脂及電解質(zhì)等）。兩組患者分別于入院24 h內(nèi)由1名受訓心內(nèi)科醫(yī)師采用交談與觀察的方式，分別對患者行漢密爾頓焦慮量表（HAMA）與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價患者焦慮與抑郁情況[6]。

1.3 焦慮抑郁評定HAMA共計14項目，所有項目采用0-4分的5級評分法，各級的標準為：“0”為無癥狀，“1”為輕，“2”為中等，“3”為重，“4”為極重?？偡殖^29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，為明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如＜6分，患者無焦慮癥狀。HAMD共17項目，按照Davis JM額劃界分，總分＞35分為嚴重抑郁，＞20分為輕中度抑郁，8～20分為可能有抑郁，＜8分為無抑郁。

1.4 CHD焦慮抑郁障礙患者藥物治療及分組將確診為CHD且HAMA或HAMD＞7分的患者隨機分為藥物治療組及非藥物治療組，兩組均給予抗血小板、降脂、β受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯等常規(guī)藥物治療，若合并有高血壓、糖尿病等則給予相應藥物治療。兩組患者均進行心理疏導，藥物治療組給予氟哌噻噸美利曲辛片，早中各10.5 mg治療4周，觀察兩組患者治療前及治療4周后HAMA及 HAMD的變化。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x ±s）表示，雙變量相關采用Spearman相關分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點比較及相關性分析經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT診斷為CHD患者84例，非CHD患者114例，兩組患者在身高、體重、性別、吸煙、高血壓、糖尿病及高脂血癥方面均無顯著性差異（P＞0.05）。CHD組患者年齡及NYHA Ⅲ級患者比例高于非CHD患者（P＜0.01）（表1）。Spearman相關分析顯示年齡與HAMA評分（r=0.061，P=0.391）及HAMD評分（r=0.041，P=0.563）無明顯相關。

表1 CHD組患者與非CHD組患者臨床特點比較

2.2 兩組患者焦慮抑郁情況比較CHD組與非CHD組患者焦慮抑郁嚴重程度情況如表2所示，兩組患者焦慮嚴重程度構(gòu)成無明顯差異（P=0.026），而抑郁嚴重程度構(gòu)成存在不同（P=0.002），CHD組抑郁患者輕度以上程度比例偏高。CHD組焦慮患者比例為60.7%（51/84）明顯高于非CHD組焦慮患者比例41.2%（47/114）（P=0.011），CHD組抑郁患者比例為58.3%（49/84）與非CHD組抑郁患者比例相當55.3%（63/114），差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CHD組焦慮合并抑郁患者比例為47.6%（40/84）明顯高于非CHD組31.6%（36/114）（P=0.027）。CHD組HAMA評分及HAMD評分明顯高于非CHD組患者（P均＜0.01）。

表2 CHD組患者與非CHD組患者焦慮抑郁情況比較

2.3 CHD組患者藥物治療情況比較將CHD組HAMD及HAMA大于7分患者隨機分為藥物治療組（25例）及非藥物治療組（25例）后，兩組患者在年齡、身高、體重、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥及NYHA分級差異均無統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。觀察4周后藥物治療組患者HAMD及HAMA較前明顯下降（P＜0.05），未出現(xiàn)肝腎功能損傷，而非藥物治療組HAMD及HAMA較前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 CHD組患者藥物治療情況比較

3 討論

CHD是目前公認的心身疾病之一，隨著疾病的發(fā)展加之社會因素的影響導致患者焦慮、抑郁等情緒的產(chǎn)生，嚴重影響患者的預后。目前評估患者焦慮抑郁障礙的量表較多，自評量表由于受患者癥狀及患者認識等因素影響，不易直接得出診斷，目前常用的他評量表為HAMA及HAMD。本研究借助HAMA及HAMD發(fā)現(xiàn)以胸痛為主訴的CHD患者焦慮的發(fā)生率為60.0%，焦慮合并抑郁患者的發(fā)生率為47.1%，均明顯高于非CHD患者，雖然兩組患者年齡存在差異但相關性分析提示年齡與HAMA及HAMD無明顯相關。兩組患者發(fā)生抑郁的比例雖然無明顯差異，但CHD組的抑郁患者偏嚴重，多數(shù)在輕度抑郁以上。本研究所判斷焦慮或抑郁患者比例高于既往研究，薛軍等對急診胸痛就診的中老年患者采用自評表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CHD組患者焦慮和（或）抑郁的發(fā)生率為42.0%[7]，這可能與本研究采用他評量表、冠脈病變程度及樣本量有關，有研究提示不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死及等待冠狀動脈成形術的患者焦慮或抑郁發(fā)生率更高[3]。

既往研究顯示心理障礙發(fā)生時中樞兒茶酚胺和5-羥色胺類神經(jīng)傳導不足、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活以及出現(xiàn)免疫紊亂，三者互相影響和作用。焦慮或抑郁患者可能通過降低冠狀動脈順應性、激活血小板及增加交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)對心臟功能和血小板的效應等作用影響CHD的發(fā)生和發(fā)展[8]。臨床研究顯示焦慮和（或）抑郁是CHD發(fā)生的獨立危險因素[7]，所以及時針對CHD伴焦慮或抑郁患者進行干預，可能減少心血管事件的發(fā)生。心理干預已被認為可以改善CHD伴焦慮抑郁患者的心理情緒，提高臨床療效[9]。CHD伴抑郁患者及時接受藥物治療還可改善患者預后[10]。氟哌噻噸美利曲辛片做為一種新型抗焦慮與抑郁的藥物，可以有效的應用于CHD合并焦慮或抑郁患者[11]。本研究給予HAMA或HAMD評分＞7分的CHD患者藥物治療4周后發(fā)現(xiàn)患者焦慮或抑郁均較單獨給予心理疏導的患者改善更明顯，提示CHD合并焦慮或抑郁的患者可在心理干預的同時給予藥物治療，但應用氟哌噻噸美利曲辛片時需了解該藥的主要副作用為泌尿系損傷、停藥反應及肝功能損傷，多見老年患者[12]，本研究患者未出現(xiàn)上述副作用但臨床應用時仍需注意。

總之，本研究提示以胸痛為主訴的CHD患者較非CHD患者更容易出現(xiàn)焦慮或焦慮合并抑郁，且HAMA或HAMD評分明顯高于非CHD患者，在心理疏導基礎上給予藥物治療可以改善CHD患者的焦慮或抑郁，本研究入選樣本例數(shù)較少，且未隨訪患者長期心血管事件，有待前瞻性大樣本研究證實藥物治療CHD合并焦慮或抑郁患者的臨床效果。