宮柏琪，張琳，王娜，李強

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）是危害中老年人身體健康的一種常見疾病。近年來，我國CHD的發(fā)病率逐年升高對患者的日常生活具有嚴重影響，而患者冠脈病變的程度又可影響生存預后[1]。有報道指出，CHD的發(fā)病基礎可能是由于細胞外基質的重構及冠狀動脈（冠脈）壁的血管重塑等因素，與機體內的動脈粥樣型硬化也有明顯聯(lián)系[2]。而血清胱抑素C（Cys C）能較好反映出機體內的炎癥反應及動脈粥樣型硬化的情況，可能通過炎癥、抑制酶原等機制參與動脈粥樣硬化的病理生理發(fā)展進程，促進CHD發(fā)生與進展[3]。反映血管內皮功能的反應性充血指數(shù)（RHI）則可對CHD患者的血管重塑情況進行科學反饋[4]；有研究表明RHI下降與CHD患者內皮功能障礙程度密切相關，且RHI與纖維斑塊面積及負荷明顯負相關[5]；Matsuzawa等[6]發(fā)現(xiàn)CHD患者的RHI值顯著低于非CHD患者，嚴重病變的患者RHI值顯著低于輕度病變者。為更好地評估CHD患者的病情，本文通過分析患者血清Cys C及血管內皮功能指數(shù)與冠脈病變程度的關系，旨在為CHD患者的臨床診治過程尋找更加完善的監(jiān)測指標，并提供相應的數(shù)據(jù)參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象選擇自2015年2月～2017年12月于武警北京總隊醫(yī)院接受治療的疑似為CHD并實施冠脈造影診斷的200例患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥40歲；②有冠脈造影指征；③患者對于本次研究已完全知情，并已簽署同意書。排除標準：①有嚴重的感染性疾病或免疫類疾病者；②有惡性腫瘤者；③有血液疾病者；④有肝腎功能的嚴重異常者；⑤有難治性的高血壓或其他種類的心血管疾病者；⑥2個月內口服過腎上腺皮質類激素或葉酸，亦或是維生素B6、B12等藥物者；⑦診斷資料缺失者。200例患者中男性109例，女性91例；年齡40～81歲，平均（53.94±2.52）歲。根據(jù)冠脈造影的結果顯示共152例CHD患者為觀察組。另48例非CHD患者為對照組，觀察組中男性82例，女性70例；年齡42～80歲，平均（53.58±3.84）歲。合并高血壓106例，合并糖尿病62例。根據(jù)Gensini積分將觀察組劃分亞組：Gensini積分≥82分（高分組）37例，32～81分（中分組）64例，≤31分（低分組）51例。冠脈病變情況：單支55例，雙支57例，多支40例。對照組有男性27例，女性21例；年齡40～81歲，平均（54.01±4.03）歲。合并高血壓者31例，合并糖尿病者20例。兩組的性別比和年齡，以及合并癥等資料數(shù)據(jù)進行對比后所得差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。醫(yī)院的倫理委員會已經對此次研究給予了審核并批準實施。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集為兩組受試者收集其臨床資料及診斷結果情況，具體包括：①年齡；②性別；③高血壓；④糖尿??；⑤總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平；⑥血肌酐（Scr）水平；⑦Cys C水平。針對⑤⑥⑦的檢測在受試者入組當日的晨間為其抽取空腹的靜脈血4 ml，予以10 min 3000 r/min離心提取出血清，通過購自西門子公司的ADVIA2400型全自動的生化分析儀測定TC、TG、LDL-C、Scr及Cys C水平，其中Cys C的檢測通過免疫增強比濁法進行操作，試劑盒均購自寧波市美康生物科技公司。

1.2.2 RHI檢測通過EndoPAT-2000型無創(chuàng)性血管內皮功能測定儀進行操作，檢測時需在晨間空腹及停用血管活性類藥物后的12 h以上才可實施，要求患者平臥休息≥0.5 h，將雙臂放松平放，并和心臟同齊，為受試者在左上臂佩戴好充氣袖帶，并在其雙手食指上佩戴生物傳感器。使檢測儀的探針指套經管道自動充氣，并均勻包裹在食指指端，待顯示的指端血流信號明顯穩(wěn)定之后，通過儀器自帶軟件算出RHI，以1.67作為臨界值，RHI越小代表血管內皮功能的障礙也越嚴重。

1.2.3 冠狀動脈造影所示血管病變的狹窄程度評價由醫(yī)院經驗豐富的診斷醫(yī)師進行常規(guī)冠脈造影，通過Judkins法實施左、右冠狀動脈的選擇性插管造影，確保每支血管得到≥3個的多體位投照，依據(jù)冠狀動脈狹窄位置直徑大小同正常冠狀動脈的直徑進行比較，將血管直徑減小計算的百分數(shù)≥50%記為冠脈病變陽性。應用Gensini評分法針對冠脈粥樣型硬化的病變情況實施評定[7]，其中狹窄≤25%記為1分，26%～50%記為2分，51%～75%記為4分，76%～90%記為8分，91%～99%記為16分，100%記為32分。而后評定不同節(jié)段的冠狀動脈評分系數(shù)，其中右冠的近中遠段和后降支及左室后支，以及1、2對角支均記1.0分，將前降支的近段記為2.5分，將其中段記為1.5分，將其遠段記為1.0分。為左主干記為5.0分。將冠脈評分系數(shù)與病變情況評分相乘，而后累加各狹窄段的總積分，所得結果即為冠脈狹窄程度。

1.3 觀察指標對比兩組臨床資料，觀察組不同支數(shù)的冠脈病變患者及不同Gensini積分患者的Cys C及RHI水平，分析患者冠脈病變程度與Cys C及RHI水平的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法選擇SPSS 21.0統(tǒng)計軟件實施統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，其比較采用χ2檢驗，對于計量資料用平均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。相關性的分析使用SPearman法進行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料對比觀察組的Cys C水平高于對照組，RHI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的其他各項臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 觀察組不同支數(shù)冠脈病變患者Cys C及RHI水平的對比觀察組不同支數(shù)的冠脈病變患者Cys C及RHI水平相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。雙支病變和多支病變患者的Cys C水平明顯高于單支病變者，而多支病變者又高于雙支病變者；雙支病變和多支病變患者的RHI水平明顯低于單支病變者，而多支病變者又低于雙支病變者，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表2）。

2.3 觀察組不同Gensini積分患者Cys C及RHI水平的對比觀察組不同Gensini積分患者Cys C及RHI水平相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中分組和高分組患者的Cys C水平明顯高于低分組，而高分組又高于中分組；中分組和高分組患者的RHI水平明顯低于低分組，而高分組又低于中分組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表3）。

表1 兩組臨床資料的對比

表2 觀察組不同支數(shù)的冠脈病變患者Cys C及RHI水平的對比（x±s）

2.4 患者冠脈病變程度與Cys C及RHI水平的相關性分析Spearman相關性分析結果發(fā)現(xiàn)患者的冠狀動脈病變支數(shù)及Gensini積分均與Cys C呈正相關（r=0.657、0.598，P=0.004、0.012），與RHI呈負相關（r=-0.542、-0.605，P=0.009、0.002）。

表3 觀察組不同Gensini積分患者Cys C及RHI水平的對比（x±s）

3 討論

CHD主要是因機體內的動脈粥樣型硬化引起的冠脈狹窄及阻塞，亦或是冠脈痙攣而導致冠脈循環(huán)發(fā)生障礙，致使心肌的氧供需失衡并使其發(fā)生缺血、血氧及壞死的心臟病。其屬于心血管系統(tǒng)類疾病中最為常見的一種類型，且可導致較高的死亡率[8]。因此，早期明確診斷對其后續(xù)的治療具有重要意義。當前臨床主要依靠CT及冠脈造影等手段評價CHD患者的冠脈病變情況，但此類診斷方式相對復雜，且花費較高。尋找新型客觀準確的監(jiān)測指標反映CHD患者的病情逐漸引起了臨床醫(yī)務工作者的重視。由于CHD的發(fā)生及疾病進展均與動脈粥樣型硬化有關，而Cys C及RHI均與血管內皮的病理生理變化聯(lián)系緊密，分析二者與CHD患者冠狀動脈病變程度之間的關系具有較高的臨床指示性價值[9,10]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的Cys C水平高于對照組，RHI水平明顯低于對照組（P＜0.05）；而兩組的其他各項臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這提示了CHD患者機體的Cys C水平明顯上升，且RHI水平明顯降低。分析原因，主要可能與Cys C參與了CHD的病理進展過程，而RHI有效反映了患者的實際病情有關[11]。Cys C屬于半胱氨酸蛋白酶的抑制，其可影響機體的動脈粥樣型硬化及心肌重塑過程，具體表現(xiàn)在其可抑制CHD患者機體中內源型半胱氨酸蛋白酶有關活性，同時參與到血管壁基質的重構進程，而此種重構是導致動脈粥樣型硬化的主要作用機制[12,14]。血管內皮功能的障礙屬于CHD發(fā)病的一種始動因素，也是CHD患者動脈硬化進展為嚴重心血管事件的一個重要誘因。當前臨床上檢測血管內皮功能的方法較多，但美國和歐洲國家傾向于推薦使用RHI診斷內皮功能的障礙，這主要是由于其可通過外周動脈張力檢測技術有效反映出血管內皮的功能情況，并可較好地預測出心血管事件[15,16]。本次研究中CHD患者RHI水平的下降充分說明了其血管內皮功能也受到了一定程度的損害。同時，本文發(fā)現(xiàn)，CHD患者Cys C水平隨著冠脈病變支數(shù)及Gensini積分增加而升高，而RHI水平隨之降低，進一步相關性可知，患者的冠脈病變支數(shù)及Gensini積分均與Cys C呈正相關（P＜0.05），與RHI呈負相關（P＜0.05），這也再次從側面證實了CHD患者的Cys C及RHI水平能夠較為準確地反映出冠脈病變的程度。有報道指出，Cys C與機體內大動脈的硬化具有較為明顯的聯(lián)系，且對CHD患者的死亡也具有較高的預測價值[17,18]。隨著CHD冠脈病變程度的加劇，其心血管重構過程也隨之增快，最終通過一系列生化反應機制促使Cys C水平逐漸升高。而RHI檢測時是根據(jù)指端血管床的終末血管舒張，以及血流變化情況加以計算，能夠敏感地發(fā)現(xiàn)血流變化，并以自身作為對照，摒棄了外界因素的干擾，因此對CHD患者血管內皮病變的診斷結果更加準確，應丹央等[19-21]的報道中也有類似的結論。本研究存在樣本量較少，結果可能出現(xiàn)偏倚的缺點，今后應納入更多病例，以獲得更為可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，CHD患者的血清Cys C和RHI均與其冠脈病變程度密切相關，主要表現(xiàn)在患者的冠脈病變支數(shù)及Gensini積分均與Cys C呈正相關，與RHI呈負相關。臨床上可通過對Cys C和RHI實施監(jiān)測，從而更好地服務于CHD患者的病情研判和臨床診治，值得加以關注。