宗雪梅，孫鴻彬，李兵強(qiáng)

冠狀動(dòng)脈（冠脈）分叉病變由于較低的手術(shù)成功率和較高的再狹窄發(fā)生率，一直是介入治療中具有挑戰(zhàn)性的病變。由于分叉病變的解剖結(jié)構(gòu)（包括斑塊負(fù)荷、斑塊位置、血管角度、分叉位置）千變?nèi)f化及介入治療過(guò)程中斑塊移位（鏟雪現(xiàn)象）、界嵴移位、夾層撕裂等問(wèn)題，使得分叉病變技術(shù)難度高、不良事件發(fā)生率高（包括圍手術(shù)期心肌梗死、支架內(nèi)血栓及靶血管血運(yùn)重建），遠(yuǎn)期預(yù)后較差[1,2]。分叉病變的介入治療目前多采用簡(jiǎn)單策略，即球囊主動(dòng)保護(hù)邊支技術(shù)。然而普通球囊預(yù)擴(kuò)張帶來(lái)的內(nèi)膜撕裂、即刻擴(kuò)張不充分帶來(lái)的管腔殘余狹窄重及回撤時(shí)損傷主支血管支架涂層等問(wèn)題，使邊支血管及主支血管再狹窄及閉塞發(fā)生率較高。藥物涂層球囊（DCB）作為新的治療器械，其以球囊為抗細(xì)胞增殖藥物載體，通過(guò)球囊擴(kuò)張局部血管向冠脈血管壁釋放抗增殖藥物，以達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果[3]。切割球囊所帶刀片可以使血管壁被均衡地?cái)U(kuò)開(kāi)，在減少斑塊移位、避免內(nèi)膜不規(guī)則撕裂的同時(shí)，有效地增加了分支開(kāi)口面積、降低了血管的彈性回縮。本研究將藥物涂層球囊聯(lián)合切割球囊應(yīng)用于分叉病變邊支的治療，旨在驗(yàn)證其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015年5月～2017年5月于平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者42例為研究對(duì)象，其中男性24例，女性18例，平均年齡（56.3±7.3）歲。吸煙22例，高血壓19例，糖尿病17例，高脂血癥26例，既往心肌梗死7例，既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。≒CI）史12例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病的診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在心電圖出現(xiàn)典型的ST段改變、心肌核素或超聲檢查顯示明顯的灌注缺損和（或）室壁運(yùn)動(dòng)異常等客觀的心肌缺血證據(jù)；③冠脈造影提示冠脈分叉病變類(lèi)型符合Medina分型1，1，1；1，0，1；0，1，1型病變，分別為24例，7例及11例；④分支血管直徑＞2 mm；⑤同意接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③心源性休克患者；④碘過(guò)敏及PCI禁忌癥患者；⑤合并出血性疾病或不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療的患者；⑥合并惡性腫瘤或預(yù)期壽命≤1年的患者；⑦未治療的嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)患者；⑧靶病變血管病變部位病變屬于支架內(nèi)再狹窄的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①邊支血管經(jīng)球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層（NHLBI C型、D型、E型）等并發(fā)癥或其它情況需要置入支架的患者；②嚴(yán)重鈣化、扭曲病變，邊支無(wú)法保護(hù)的病例；③無(wú)法完成隨訪的患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。本實(shí)驗(yàn)獲得我院道德倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，同時(shí)也遵從赫爾辛基宣言。

1.2 研究方法所有入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，分為治療組（藥物球囊聯(lián)合切割球囊治療分叉開(kāi)口病變）21例和對(duì)照組（單純球囊擴(kuò)張技術(shù)治療分叉開(kāi)口病變）21例。兩組患者術(shù)前均常規(guī)服用拜阿司匹林腸溶片100 mg（1/d），氯吡格雷（波立維）75 mg（1/d），持續(xù)1周以上，未達(dá)標(biāo)患者術(shù)前24 h給于符合劑量拜阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷300 mg。手術(shù)開(kāi)始患者均給予肝素100 u/kg，術(shù)中每小時(shí)追加1000 u?；颊呔捎糜覀?cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑穿刺，均常規(guī)體位行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查，判斷管腔口徑以經(jīng)選擇性定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）判斷為準(zhǔn)。

1.3 PCI具體步驟①選擇2根治療導(dǎo)絲分別進(jìn)入主支血管及分支血管；②選擇半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張主支病變，治療組采用切割球囊擴(kuò)張分支開(kāi)口病變，對(duì)照組采用半順應(yīng)性球囊、非順應(yīng)性球囊或聯(lián)合切割球囊、棘突球囊等充分?jǐn)U張分支開(kāi)口病變，保證分支開(kāi)口殘余狹窄＜30%。切割球囊與分支血管直徑比1:1，切割球囊擴(kuò)張分支開(kāi)口病變時(shí)，采用緩慢加壓，每隔3～5 s加壓1 atm，最高壓力＜10 atm，達(dá)到最大壓力后保持5～10 s以保證球囊的充分?jǐn)U張；③治療組球囊預(yù)處理后邊支血管無(wú)夾層或NHLBI分類(lèi)A、B型夾層，TIMI 3級(jí)，則行藥物涂層球囊（DCB）（紫衫醇涂層球囊，德國(guó)貝朗醫(yī)療）治療。所選DCB直徑與血管直徑比0.8～1，DCB兩端盡量超出病變約2～3 mm，持續(xù)時(shí)間＞30 s，患者耐受時(shí)可達(dá)60 s，DCB在進(jìn)入人體后在2 min內(nèi)釋放完畢，擴(kuò)張后藥物球囊暫留于分支。對(duì)照組普通球囊充分?jǐn)U張后同樣暫留球囊保護(hù)分支開(kāi)口；④兩組患者在主支血管送入藥物洗脫支架，與擴(kuò)張后暫留于分支的藥物球囊或普通球囊對(duì)吻釋放；⑤撤出分支的藥物或普通球囊，主支支架球囊或非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：主、分支血管血流TIMI 3級(jí)，主支血管殘余狹窄＜20%，分支血管殘余狹窄＜30%；住院期間無(wú)死亡、急性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、急診冠脈旁路移植術(shù)等重要臨床并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)收集患者臨床基線資料包括年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、射血分?jǐn)?shù)及病史等。經(jīng)QCA判斷并記錄、分析主支病變長(zhǎng)度、狹窄程度及分支病變長(zhǎng)度、基準(zhǔn)血管直徑、術(shù)前及術(shù)后病變血管最小內(nèi)徑（MLD）等。術(shù)后6個(gè)月記錄主要心血管不良事件（MACE），包括心血管死亡、心肌梗死、靶病變血管血運(yùn)重建。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CAG，記錄分析主支及分支MLD、分支晚期管腔丟失（LLL）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較兩組患者年齡、性別、吸煙、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死病史、既往PCI病史等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者靶血管造影結(jié)果及相關(guān)情況比較兩組患者M(jìn)edina分型情況、主支基準(zhǔn)血管直徑、病變長(zhǎng)度、病變狹窄程度、術(shù)前MLD及分支基準(zhǔn)血管直徑、病變長(zhǎng)度、病變狹窄程度、術(shù)前MLD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

2.3 兩組患者手術(shù)及隨訪結(jié)果比較兩組患者術(shù)后即刻主支MLD、分支MLD、分支直徑狹窄率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；6個(gè)月后隨訪兩組患者分支MLD、分支LLL及MACE事件比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組1例分支血管再次血運(yùn)重建，對(duì)照組2例因分支閉塞發(fā)生心肌梗死，4例因狹窄嚴(yán)重再次血運(yùn)重建，表3。

3 討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療被認(rèn)為是冠脈介入治療中具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，約占所有介入手術(shù)的15%～20%[4]。由于分叉病變的復(fù)雜性和多樣性，及缺少大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究和預(yù)后分析，分叉病變依然沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的最佳治療策略[5,6]。當(dāng)前，對(duì)于冠脈分叉病變的治療，多傾向于主支行支架治療、分支必要時(shí)給予支架置入術(shù)的簡(jiǎn)單策略[7]。但簡(jiǎn)單策略過(guò)程中的斑塊、界嵴移位和夾層撕裂等問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致分支開(kāi)口夾角變化、狹窄加重、急性閉塞等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛甚至影響心功能等[8]。因此，分叉病變介入治療中最具挑戰(zhàn)和重要的就是如何保護(hù)分支，這也是降低手術(shù)并發(fā)癥和提高預(yù)后的關(guān)鍵。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組患者靶血管造影結(jié)果比較

表3 兩組患者術(shù)后即刻及6個(gè)月隨訪結(jié)果比較

臨床常用的分支球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于增加分支開(kāi)口面積、減輕主支支架置入后分支開(kāi)口受壓，同時(shí)減少了交換導(dǎo)絲的時(shí)間，從而提高了分支保護(hù)成功率[9]。但普通球囊預(yù)擴(kuò)張?jiān)黾恿碎_(kāi)口斑塊移位、夾層、分支血流受限及分支丟失的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究結(jié)果很不一致，即刻有嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致分支支架置入的可能[10]，遠(yuǎn)期臨床獲益有很大爭(zhēng)議，對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后多無(wú)明顯改善[11-13]。因此，本研究在預(yù)處理分支開(kāi)口病變時(shí)，采用切割球囊。切割球囊有3～4個(gè)銳利的微型金屬刀片縱向放射狀鑲嵌于球囊表面，隨著球囊的逐漸加壓，刀片均勻縱向切開(kāi)病變部位的內(nèi)、中膜，避免內(nèi)膜不規(guī)則撕裂，同時(shí)，解除了血管壁的環(huán)匝應(yīng)力，降低了血管的彈性回縮率，減少隨后分支球囊擴(kuò)張帶來(lái)的夾層風(fēng)險(xiǎn)，也可以較充分的優(yōu)化預(yù)處理分叉開(kāi)口病變。馬玉良等[14]在切割球囊聯(lián)合分支球囊保護(hù)技術(shù)在分叉病變中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，切割球囊可有效降低夾層等并發(fā)癥情況，并有效保護(hù)分支血管，在臨床實(shí)際應(yīng)用中安全、有效。近年來(lái)，藥物涂層球囊（DCB）作為新的治療技術(shù)在歐洲開(kāi)始廣泛應(yīng)用[15]，為我國(guó)冠脈疾病的治療提供了新的選擇。目前，藥物涂層球囊（DCB）主要推薦應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄、小血管病變及分叉病變的治療。DCB通過(guò)局部向冠脈血管壁釋放抗增殖藥物、抑制血管內(nèi)膜增生，同時(shí)與藥物洗脫支架相比，無(wú)聚合物基質(zhì)及金屬網(wǎng)格殘留，減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，大大降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。趙宇等[16]研究顯示，DCB在冠脈分叉病變治療中安全、有效。翟東東等[17]研究發(fā)現(xiàn)，DCB在冠脈分叉開(kāi)口病變中應(yīng)用近期療效觀察優(yōu)于單純球囊治療。

由于DCB不能克服血管壁彈性回縮問(wèn)題，而彈性回縮是血管再狹窄的重要因素。本研究先應(yīng)用切割球囊預(yù)處理分叉開(kāi)口病變，避免內(nèi)膜不規(guī)則撕裂同時(shí)降低了血管彈性回縮率問(wèn)題，然后給予藥物球囊治療。在本研究中，球囊預(yù)處理后即刻分支血管MLD與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。6個(gè)月后隨訪比較，治療組分支血管MLD、分支LLL均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組主要心血管不良事件（MACE）明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果提示，治療組在近期隨訪中分支血管LLL情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能原因包括：①切割球囊預(yù)處理降低了血管壁的環(huán)匝應(yīng)力，減小了血管壁的彈性回縮率；②藥物球囊在術(shù)后短期內(nèi)較有效降低血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)、抑制了血管內(nèi)膜的增生。在心血管不良事件隨訪中，治療組有更低的發(fā)生率，考慮其與切割球囊處理減少了內(nèi)膜不規(guī)則撕裂及斑塊移位、分支開(kāi)口較低的再狹窄進(jìn)展有關(guān)。

綜上所述，DCB代替普通球囊應(yīng)用于分叉開(kāi)口病變的治療可以獲得較好的臨床效果。應(yīng)用切割球囊預(yù)處理開(kāi)口病變?cè)诒苊庋懿灰?guī)則撕裂同時(shí)降低了血管彈性回縮，DCB聯(lián)合切割球囊應(yīng)用，可更大程度減少血管再狹窄問(wèn)題，從而改善患者長(zhǎng)期預(yù)后?？傊?，DCB聯(lián)合切割球囊可以較有效保護(hù)分支病變、降低分支開(kāi)口再狹窄情況，治療冠脈分叉病變安全、有效。但本研究入選患者較少，隨訪時(shí)間較短，其結(jié)果尚有待更大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)支持。