趙晶晶，黃鶴

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦窃谶z傳因素和環(huán)境因素的基礎上多個危險因素共同作用形成的，目前冠心病公認的危險因素有年齡、性別、家族史、吸煙、高血壓、高血脂、糖耐量異常及糖尿病等[1]。CHA2DS2-VASc評分是在CHA2DS2評分的基礎上衍生的針對非瓣膜性心房顫動患者卒中風險預測的評分，與CHADS2評分相比，它更加全面精細，更有助于識別出真正低危無需抗凝的房顫患者[2]。CHA2DS2-VASc評分所評估的危險因素與冠心病的危險因素十分類似，Cetin等[3]將CHA2DS2-VASc評分應用于冠狀動脈（冠脈）造影的患者，將評分中的女性記1分改為男性記1分，并在此基礎上引入血脂（H）和吸煙（S）兩項危險因素，形成了CHA2DS2-VASc-HS評分體系，該研究通過對407例行冠脈造影的冠心病患者的分析，表明CHA2DS2-VASc及CHA2DS2-VASc-HS評分均可預測冠脈病變的嚴重程度。本研究在此基礎上引入家族史（F）這一危險因素，探討CHA2DS2-VASc-HSF評分與中國人群冠心病及其嚴重程度的相關性。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2016年1月～2017年12月于武漢大學人民醫(yī)院行冠脈造影的患者202例，其中冠心病組166例，對照組36例，冠心病定義為：冠脈造影示左主干、前降支、回旋支、右冠中至少有一處狹窄≥50%。排除標準：嚴重肝腎功能不全者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；免疫性疾病患者；合并感染者；合并外傷者。

1.2 數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計患者的基本臨床資料：性別、年齡、吸煙史、家族史、既往是否有高血壓、糖尿病、心力衰竭、TIA或腦卒中、外周血管疾病等。實驗室檢查結果：尿素氮（Ur）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（Glu）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）。

1.3 CHA2DS2-VASc-HSF評分計算患者的CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF評分。評分中高血壓、糖尿病、心力衰竭、血管疾病、年齡65～74歲、男性、吸煙、高脂血癥、家族史各占1分，年齡≥75歲、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史各占2分。因為既往研究表明男性是冠脈顯著狹窄的危險因素[4]，將上述評分中的女性占1分改為男性占1分。吸煙定義為每天吸煙＞10支，至少1年沒有戒煙嘗試；家族史定義為年齡＜55歲的男性一級親屬或年齡＜65歲的女性一級親屬中存在心臟病或心源性猝死；慢性心力衰竭定義為左心室射血分數(shù)降低（＜40%）；血管疾病包括心肌梗死、外周動脈疾病和主動脈斑塊等。

1.4 Gensini積分所有患者住院期間行選擇性冠脈造影，根據(jù)病變累及范圍分為分為單支、雙支（不論左前降支或回旋支有無病變，累及左主干均納入雙支病變）及多支病變。采用Gensini積分[5]對冠脈狹窄程度進行定量評定：冠脈管腔狹窄＜25%記1分，25%～50%記2分，50%～75%記4分，75%～90%記8分，90%～99%記16分，完全閉塞記32分。不同狹窄節(jié)段乘以相應系數(shù)：左主干（LM）×5.0，前降支（LAD）近段×2.5 、中段×1.5 、遠段×1.0，第一對角支（D1）×1.0，第二對角支（D2）×0.5，回旋支（LCX）近段×2.5、遠段和后降支均×1.0、后側支×0.5，右冠脈（RCA）近段、中段、遠段均×1.0。各病變支得分總和即為患者冠脈狹窄程度的總分。Gensini積分越高患者冠脈病變程度越重。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行分析。正態(tài)性檢驗使用Kolmogorov-Smirnov檢驗方法。計量資料采用平均數(shù)±標準差（x±s），組間比較采用Student-t檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson或Spearmen檢驗。檢測均為雙側，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及實驗室結果的比較將入選的202例病例根據(jù)造影結果分為對照組（n=36）、冠心病組（n=166）。冠心病組的CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF評分、NTProBNP、hs-CRP、Cr、HbA1C、Glu、TG、LDL均明顯高于對照組（P＜0.05），HDL-C明顯低于對照組（P＜0.05）。冠心病組年齡明顯高于對照組，冠心病組男性、高血壓、糖尿病、心力衰竭、TIA/腦卒中、家族史、高脂血癥、吸煙的患者比例明顯高于對照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩種評分與Gensini積分及病變支數(shù)之間的相關性分析統(tǒng)計結果示：CHA2DS2-VASc評分與病變支數(shù)呈正相關（r=0.606，P＜0.001），與Gensini積分呈正相關（r=0.723，P＜0.001）；CHA2DS2-VASc-HSF評分與病變支數(shù)呈正相關（r=0.612，P＜0.001），與Gensini積分呈正相關（r=0.801，P＜0.001）。

2.3 不同病變支數(shù)組CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF評分的比較根據(jù)造影結果將冠心病組分為單支病變組（n=47）、雙支病變組（n=63）及多支病變組（n=56）。統(tǒng)計結果示：隨著病變支數(shù)的增加，CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF評分也隨之增加，差異具有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.4 截斷點分析CHA2DS2評分≥2分預測冠心病的靈敏度為0.752、 特異度為0.833、 曲線下面積為0.905、95%CI：0.861～0.950。CHA2DS2-VASc-HSF評分≥3分預測冠心病的靈敏度為0.792、 特異度為0.903、 曲線下面積為0.931、95%置信區(qū)間 0.896～0.966。結果示CHA2DS2-VASc-HSF評分≥3分對冠心病的預測價值更好（表3、圖1）。

3 討論

研究結果表明，CHA2DS2-VASc及CHA2DS2-VASc-HSF評分與冠脈病變程度之間有較好的相關性，隨著CHA2DS2-VASc及CHA2DS2-VASc-HSF評分的增高，冠脈病變支數(shù)隨之增加，Gensini積分也逐漸增高，可用來預測冠心病患者冠脈病變的嚴重程度，其中CHA2DS2-VASc-HSF≥3分對冠脈病變的預測價值最高。

目前冠心病仍然是全球死亡的主要原因，冠心病的發(fā)生發(fā)展常常較為隱匿，因此早期對它的預防及發(fā)現(xiàn)就顯得尤為重要。年齡（男＞45歲，女＞55歲）、性別、家族史、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等是冠心病發(fā)生發(fā)展的主要危險因素[1]，并且這些危險因素的疊加大大增加了冠心病的風險[6]。年齡、性別、家族史是冠心病不可改變的危險因素。高血壓是冠心病的重要危險因素，長期血壓過高會加快血流對血管內(nèi)膜的損害，有利于脂質在血管壁的沉積，促進冠心病的發(fā)生發(fā)展[7]。冠心病是2型糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)血糖水平低于糖尿病的診斷標準時就可促使動脈粥樣硬化的發(fā)生，隨著血糖的增高，動脈粥樣硬化的進展加速[8]。脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素，在臨床實踐中，以總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL-C）增高最受關注。易感基因的繼承及共同的生活方式是家族史誘發(fā)冠心病的主要原因。Nasir等[9]通過對8549例患者的研究發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化與冠心病家族史顯著相關。研究表明長期吸煙者冠心病的發(fā)病率較不吸煙者增加1.6倍，心肌梗死風險增加2.3倍，戒煙成功后發(fā)病率及死亡率顯著下降[10]。本研究通過對冠心病組和對照組一般資料的比較，結果表明兩組性別、年齡、血壓、血糖、血脂、吸煙、家族史等患者所占比例差異有顯著的統(tǒng)計學意義。對冠心病來說及早發(fā)現(xiàn)風險人群并開始預防是治療的一個重要方面。臨床醫(yī)生需要一個可靠、簡單、客觀和定量的工具來確定危險分層，目前最常用的是Framingham評分系統(tǒng)和歐洲SCORE評分系統(tǒng)。Framingham風險評分用于評估個體未來10年發(fā)生冠心病的風險，年

齡、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇、吸煙、血壓等作為風險預測因素，并且基于性別的差異。但Framingham風險評分存在一些限制，它不包括年齡＞74歲的受試者的風險評估，但該人群冠心病風險很高。此外，據(jù)報道，F(xiàn)ramingham風險評分高估了低風險人群心血管病的發(fā)病率和死亡率，低估了高風險人群的風險[11,12]。SCORE風險評估包括基于以下風險因素的更高和更低的心血管風險圖表：性別、年齡、吸煙、收縮壓和總膽固醇。它的主要局限性在于沒有評估65歲以上的患者而且評估較為復雜。CHA2DS2-VASc-HSF評分與以上2種評分相比沒有了年齡上的限制，而且計算簡單可靠。Tasolar等[13]通過對252例非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者臨床和造影數(shù)據(jù)的分析，得出CHA2DS2-VASc-HS評分與冠心病的嚴重程度及復雜程度正相關。Uysal等[14]對454例ST段抬高型心肌梗死患者SYNTAX評分與CHA2DS2-VASc-HSF評分之間相關性的分析得出CHA2DS2-VASc-HSF評分可以很好的預測STEMI患者動脈粥樣硬化的程度。Modir等[15]研究納入了2172例對象，分為對照組、輕度冠心病組、重度冠心病組，通過對3組CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HS、CHA2DS2-VASc-HSF評分與Gensini積分相關性的研究，得出CHA2DS2-VASc-HSF評分是預測冠心病嚴重性的最佳評分方案。本研究亦表明在中國人群中CHA2DS2-VASc-HSF評分可作為預測模型發(fā)揮重要作用，它計算簡單，在日常工作易被臨床醫(yī)生使用而無需任何費用。

表1 兩組患者一般資料及實驗室結果的比較

表2 不同病變支數(shù)組CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF評分的比較

表3 不同評分方法預測冠心病曲線下面積比較

圖1 不同評分方法預測冠心病的ROC曲線

由于時間及能力有限，本研究為單中心、小樣本研究，研究結論尚需中國人群中多中心大樣本的前瞻性研究的進一步驗證支持。