畢光宇 陳蕊 楊揚(yáng)

【摘 要】 目的：探討以正念為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為療法慢性腎衰竭患者抑郁癥狀的影響。方法：將40例符合輕中度抑郁癥診斷的慢性腎衰竭患者隨機(jī)分為兩組，一組接受常規(guī)的心理健康宣傳教育（對(duì)照組）；一組在此基礎(chǔ)上接受8周的正念治療（正念治療組），用Zung氏抑郁量表（SDS）在干預(yù)前和干預(yù)后以及干預(yù)結(jié)束分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定，并記錄患者的血清白蛋白、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、內(nèi)生肌酐清除率。正念治療組在干預(yù)治療前后分別用五因素正念度量表（FFMQ）測(cè)評(píng)一次。結(jié)果：兩組的抑郁程度都有減輕，正念治療組的變化更顯著。結(jié)論：心理干預(yù)尤其正念療法可以有效減輕慢性腎衰竭患者的抑郁癥狀。

【關(guān)鍵詞】 心理干預(yù)； 正念治療； 抑郁癥； 慢性腎衰竭

【中圖分類號(hào)】 R365 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-027-01

慢性腎衰竭病程遷延，臨床多系統(tǒng)受累，又缺乏有效的保守治療措施?；颊咴诼L(zhǎng)的治療過(guò)程中，因承受著來(lái)自疾病本身的進(jìn)展和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多重壓力，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，會(huì)直接影響患者的治療態(tài)度，使并發(fā)癥增多，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量的下降，抑郁加重，依從性更差，從而陷入惡性循環(huán)中。

抑郁是慢性腎衰竭患者中常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題，發(fā)病率約60%[1]。抑郁和患者的生活質(zhì)量下降密切相關(guān)[2-3]，并導(dǎo)致患者住院率和死亡率增加[4-6]。雖然抑郁發(fā)病率高及危害大，但臨床醫(yī)師的識(shí)別率卻較低，加上患者大多比較排斥和回避心理問(wèn)題，臨床診療過(guò)程中我們常常會(huì)把抑郁并發(fā)的一些軀體癥狀歸因于腎臟疾病本身或藥物等影響而疏于診斷及治療，因此患者得到有效的心理干預(yù)的機(jī)會(huì)較少。

隨著社會(huì)對(duì)心理學(xué)日益接受，慢性疾病患者對(duì)于心理治療的需求也日益增加。近30年來(lái)，源于東方古老禪修的正念技術(shù)在國(guó)外發(fā)展壯大，廣泛應(yīng)用于臨床領(lǐng)域。十余年前John Teasdale等三位認(rèn)知心理學(xué)家在正念減壓的基礎(chǔ)上，整合了認(rèn)知行為療法，針對(duì)抑郁癥的心理機(jī)制設(shè)計(jì)出了正念認(rèn)知療法課程（Mindful-Based Cognitive Therapy， MBCT），并通過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科學(xué)方法來(lái)驗(yàn)證其干預(yù)效果[7]，國(guó)內(nèi)外的諸多實(shí)證結(jié)果顯示：8周的MBCT治療對(duì)抑郁的改善和防止復(fù)發(fā)有理想的效果[8]。目前，正念認(rèn)知行為療法已成為抑郁癥治療指南中的一線治療推薦。由于抗抑郁藥物治療會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)并帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，因此一般不作為這類抑郁患者的首選治療，安全有效、操作方便的心理治療才是理想的干預(yù)方法。故本研究選取輕中度抑郁慢性腎衰竭患者進(jìn)行8周的正念認(rèn)知療法干預(yù)，探討其對(duì)于患者的抑郁癥狀影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月-2018年1月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院腹透中心隨訪的慢性腎衰竭成年患者100例，經(jīng)過(guò)Zung氏抑郁量表篩查，并由精神科主治醫(yī)師按照精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版DSM-5診斷確定輕中度抑郁障礙患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性腎衰竭，未行腎替代治療；②抑郁首發(fā)于慢性腎衰竭后，符合DSM-5抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到重度抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18周歲以上；④自愿配合心理測(cè)試及干預(yù)治療。所有患者簽署知情同意書，本研究得到臨床倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的40人，記錄患者一般資料包括：姓名、性別、婚姻狀況、文化程度、原發(fā)病。將40例患者隨機(jī)均分成兩組，一組為對(duì)照組，每周給予一次心理健康宣傳講座；另一組為正念治療組，在心理健康宣教的基礎(chǔ)上，給予MBCT課程，方法參照《抑郁癥的內(nèi)觀認(rèn)知療法》，包括軀體掃描、正念呼吸、正念觀察想法等。強(qiáng)調(diào)患者在練習(xí)中要一刻接一刻客觀觀察體會(huì)自己的思維、情緒等內(nèi)心活動(dòng)過(guò)程[9]。

1.2.2 Zung氏抑郁量表（SDS）由美國(guó)的Zung編制于1965年，是目前精神醫(yī)學(xué)最常用的抑郁自測(cè)量表之一。主要用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。評(píng)定采用1-4制計(jì)分。共20個(gè)條目，包括情感障礙、軀體障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙和心理障礙等4組特異性特征。得分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。在中國(guó)常模中，標(biāo)準(zhǔn)分大于50分就可以判定為抑郁癥狀。[10]

1.2.3 五因素正念度量表（Five Facet Mindfulness Questionnaire， FFMQ）該量表共39個(gè)條目，分為5個(gè)分量表：觀察、描述、正念行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)。每個(gè)條目采用1-5點(diǎn)計(jì)分（一點(diǎn)也不符合-總是很符合）。[11]

1.2.4 治療頻率為每周一次，約60分鐘的MBCT團(tuán)體治療，共八周，在治療前、治療后分別測(cè)評(píng)SDS、FFMQ

1.2.5 生化指標(biāo)測(cè)定 治療前后測(cè)定血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。

1.2.6 治療分3個(gè)階段，第一階段（第1次）MBCT的簡(jiǎn)介，第二階段（第2-5次）正念練習(xí)階段，第三階段（6-8次）將正念帶入日常生活的練習(xí)。治療的最終目標(biāo)是讓患者體驗(yàn)到，負(fù)性的想法、情緒都存在著發(fā)生、發(fā)展和消亡的過(guò)程，無(wú)需花費(fèi)大量的時(shí)間和精力來(lái)對(duì)抗和阻止它們。

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理，采用獨(dú)立樣本 T檢驗(yàn)比較兩組計(jì)量資料間的差異和用x2檢驗(yàn)比較兩組計(jì)數(shù)資料間的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 正念治療組20人，男12例，女8例，患者平均年齡（50.5±5.6）歲，其中慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病4例。對(duì)照組20人，男11例，女9例，患者平均年齡（49.9±8.8）歲，其中慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病2例，多囊腎1例。2組患者在性別、年齡、婚姻、文化程度、原發(fā)病方面，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 干預(yù)前后兩組比較

在治療前，兩組的抑郁程度無(wú)顯著差異；經(jīng)過(guò)8周的干預(yù)，兩組抑郁評(píng)分均有下降，正念治療組減分明顯，和對(duì)照組有顯著差異。臨床生化指標(biāo)無(wú)明顯變化。

為期8周的正念認(rèn)知療法能減輕慢性腎衰竭合并抑郁患者的抑郁癥狀。

3 總結(jié)

正念認(rèn)知治療以作為一級(jí)推薦的心理治療方法，在西方國(guó)家已廣泛應(yīng)用于抑郁的干預(yù)和預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)等臨床領(lǐng)域。而在國(guó)內(nèi)，心理治療技術(shù)主要是用于心理疾病的患者，治療對(duì)象比較單一，慢性軀體疾病合并心理障礙的這一類人群為數(shù)眾多卻長(zhǎng)期受到忽視，心理和軀體因素的交互作用導(dǎo)致了癥狀的復(fù)雜化，增加了醫(yī)療資源的消耗。另一方面心理治療因?yàn)楹团R床各科患者結(jié)合較少，治療技術(shù)未被充分認(rèn)識(shí)。本研究嘗試使用心理干預(yù)給慢性腎衰竭患者有效治療。對(duì)于這部分已接受正念認(rèn)知治療的患者，將繼續(xù)給予長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步了解患者生活質(zhì)量的變化。

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