王洪亮 仰鵬志 趙兵

【摘 要】 目的：探討脊髓室管膜瘤顯微手術(shù)治療和預(yù)后相關(guān)因素。方法：對(duì)2013年7月至2017年7月神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù)治療的23例脊髓室管膜瘤病例進(jìn)行回顧分析，對(duì)常見預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)利用McCormick分級(jí)評(píng)估手術(shù)前后脊髓功能。結(jié)果：23例中，腫瘤全切除19例，次全切除4例。20例出院后平均隨訪（36.7±17.0）月，腫瘤復(fù)發(fā)3例，病理類型為Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例，其中Ⅱ級(jí)1例和Ⅲ級(jí)1例再次行手術(shù)治療；術(shù)后McCormick分級(jí)：I級(jí)15例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例。脊髓室管膜瘤預(yù)后與性別、病程、括約肌功能障礙及脊髓空洞相關(guān)，與年齡、腫瘤病理級(jí)別無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：在神經(jīng)電生理監(jiān)測下應(yīng)用顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除脊髓室管膜瘤并行椎板復(fù)位，同時(shí)早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療能夠顯著改善手術(shù)療效。

【關(guān)鍵詞】 脊髓室管膜瘤；神經(jīng)電生理；顯微手術(shù)；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】 R821.4+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-048-01

室管膜瘤占神經(jīng)膠質(zhì)瘤的6.8%[1]。室管膜瘤大多發(fā)生于幕下及脊髓，可發(fā)生于脊髓內(nèi)的任何部位，累及多個(gè)脊髓節(jié)段，可致患者肢體疼痛、肢體麻木感覺障礙、括約肌功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。顯微手術(shù)治療可有效治療脊髓室管膜瘤。利用2013年7月至2017年7月神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)下顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤23例，探討脊髓室管膜瘤顯微手術(shù)治療及預(yù)后相關(guān)因素。

1 資料與方法

①臨床資料 23例中，男14例，女9例，年齡24-67歲，平均41歲。病程2-39個(gè)月， 平均9個(gè)月。以頸胸腰背部疼痛20例，感覺障礙16例；肢體活動(dòng)障礙11例，括約肌功能障礙6例。術(shù)前McCormick分級(jí)：I級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例。23例患者術(shù)前均行MRI平掃+增強(qiáng)、CT三維重建，腫瘤T1像脊髓局部明顯增粗，相應(yīng)椎管可擴(kuò)大，并可累及多個(gè)平面，腫瘤呈等或稍低信號(hào)，病變上下脊髓可見低信號(hào)囊腔，T2像呈高信號(hào)，不均勻，注藥后可見腫瘤實(shí)質(zhì)明顯均勻強(qiáng)化。腫瘤主體位于頸椎1例，頸胸椎3例，胸椎6例，腰椎13例。合并脊髓空洞者9例。病灶大小為2.0cmx0.5cm至5.5cmx2.0cm。

②手術(shù)方法 23例均采用俯臥位后正中入路手術(shù)。術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測，利用銑刀和磨鉆將椎板整體切開，在顯微鏡下沿正中切開硬脊膜，沿后正中溝剪開軟脊膜后切開脊髓達(dá)腫瘤。顯微鏡下嚴(yán)格從腫瘤和脊髓的分界處分離，腫瘤與脊髓有界限，但無包膜，提起腫瘤一極分離腫瘤背側(cè)，將腫瘤整塊切除，避免細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移。術(shù)中操作應(yīng)輕柔并減少雙凝刺激。其中19例患者行椎板復(fù)位。

通過術(shù)后病理確定腫瘤級(jí)別，術(shù)后1周復(fù)查MRI及三維重建了解腫瘤切除程度及椎管復(fù)位情況。通過門診、微信、電話對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪評(píng)估。

③統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用配對(duì)t檢驗(yàn)和二分類Logistic回歸分析等方法分析預(yù)后相關(guān)因素（P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。

2 結(jié)果

①手術(shù)效果 腫瘤全切除19例，次全切4例。腫瘤長度為2-5.5cm，平均3.5cm。病理結(jié)果：室管膜瘤I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)2例。20例出院后平均隨訪（36.7±17.0）月，腫瘤復(fù)發(fā)3例，2例再次行手術(shù)治療（其中1例多發(fā)種植，未再行手術(shù)治療）；術(shù)后McCormick分級(jí)：I級(jí)15例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例?；颊咝g(shù)后癥狀改善情況，見表1。

②典型病例 患者汪某，男，38歲。系“間斷性腰痛2月余，雙下肢疼痛麻木伴逐漸加重1周”入院?；颊呷朐?月前，出現(xiàn)間斷性腰痛，無明顯感覺麻木。近1周前開始，腰部及雙下肢疼痛并逐漸加重，并且出現(xiàn)雙下肢麻木感，小便等待時(shí)間延長，大便正常，無明顯肢體無力。查體：神清，精神可，頸軟，雙上肢肌力正常，會(huì)陰部感覺稍減退，雙下肢麻木伴輕度感覺減退，右側(cè)下肢肌力Ⅳ-Ⅴ級(jí)，左側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)。術(shù)前McCormick分級(jí)為Ⅱ級(jí)，術(shù)前MRI平掃+增強(qiáng)及CT三維顯示腰椎脊髓占位 （圖1、圖2）。術(shù)中經(jīng)C臂X線透視定位后，給予患者行神經(jīng)電生理監(jiān)測下腰椎脊髓腫瘤全切+椎板復(fù)位術(shù)。術(shù)后雙下肢肌力Ⅳ-Ⅴ級(jí)。術(shù)后1周MRI平掃+增強(qiáng)（圖3A、3B、3C）顯示腫瘤全切，未見其他部位腫瘤種植轉(zhuǎn)移；CT三維（圖3D、圖4C、圖4D）顯示椎板對(duì)位良好；頸椎MRI平掃（圖4A、4B）顯示未見腫瘤播散種植。術(shù)后病理顯示間變性室管膜瘤（Ⅲ級(jí)）。術(shù)后給予常規(guī)規(guī)范劑量放療。隨訪12個(gè)月，復(fù)查MRI平掃+增強(qiáng)顯示腫瘤切除完全，未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖5A、5B、5C、5D、5E）。術(shù)后McCormick分級(jí)為I級(jí)，治療效果非常滿意。

3 討論

室管膜瘤是成人最常見的脊髓髓內(nèi)原發(fā)性腫瘤，約占全部脊髓內(nèi)腫瘤的60%[3]。多數(shù)腫瘤與正常脊髓組織之間有可分辨的界限，在腫瘤兩端多可見囊變，WHOⅡ級(jí)，多屬良性腫瘤。顯微手術(shù)切除腫瘤是首選治療，大多數(shù)的治療效果較好，但預(yù)后仍與許多因素密切相關(guān)[4]。

最新歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）發(fā)布了《室管膜腫瘤的診斷和治療指南》，脊髓室管膜瘤早發(fā)現(xiàn)、診斷及診治是良好預(yù)后的重要因素[5]。本組預(yù)后與年齡及病理級(jí)別無明顯相關(guān)，但男性患者預(yù)后與女性相比較差（P<0.05）。而早發(fā)現(xiàn)、診斷及診治的優(yōu)點(diǎn)，與能避免與脊髓可塑性失代償、手術(shù)對(duì)正常脊髓造成的損傷及術(shù)后放療損傷有關(guān)[6]。本組合并括約肌障礙患者預(yù)后明顯不良（P<0.05），而合并脊髓空洞是預(yù)后良好的標(biāo)志（P<0.01）。而王貴懷[7]等認(rèn)為功能損傷的程度取決于腫瘤直徑，因此腫瘤形態(tài)與預(yù)后相關(guān)性待進(jìn)一步研究。

研究顯示[8]，針對(duì)脊髓室管膜瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測脊髓功能，可以指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程、手術(shù)范圍，最大可能地減少脊髓損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，王貴懷[9]等研究表明，應(yīng)用椎板復(fù)位技術(shù)可以根據(jù)需要切開多節(jié)段椎板以充分顯露腫瘤，對(duì)于多節(jié)段脊髓室管膜瘤術(shù)后脊柱穩(wěn)定性問題得以很好解決。本文23例中，19例在腫瘤切除后應(yīng)用長型鈦連接片行椎板復(fù)位，術(shù)后復(fù)查三維CT在隨訪期內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)患者明顯脊柱后凸畸形。

放化療主要作為術(shù)后常規(guī)輔助治療，或不能手術(shù)患者的補(bǔ)救措施，可在一定程度上改善腫瘤控制，提高無進(jìn)展生存率。LEE[10]等研究表明，脊髓室管膜瘤病理Ⅲ級(jí)術(shù)后常規(guī)放療，患者療效優(yōu)于無放療組。但良好的預(yù)后需建立在腫瘤盡量全切的基礎(chǔ)之上[11]。本組病例相似，但本組病例數(shù)較少（2/23），仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在神經(jīng)電生理監(jiān)測下應(yīng)用顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除脊髓室管膜瘤并行椎板復(fù)位，同時(shí)早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療能夠顯著改善手術(shù)療效。

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