馬草原,劉希光

(徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222000)

鞍區(qū)即蝶鞍區(qū)，位于顱中窩中央部的蝶鞍及其周圍區(qū)域。鞍區(qū)病變與視神經(jīng)(交叉)、動眼神經(jīng)、頸內動脈、前交通動脈復合體、下丘腦、腺垂體和漏斗等結構關系密切，手術難度高，常發(fā)生該部位的病變包括垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤及前循環(huán)動脈瘤等。經(jīng)鼻內鏡前方入路的臨床應用較為統(tǒng)一，但國內外學者對鞍區(qū)病變側方入路的研究結果不盡相同，同一種病變的處理也可運用不同的入路，概念容易混淆。

隨著神經(jīng)外科的普及和開展，傳統(tǒng)入路逐漸向微創(chuàng)鎖孔入路轉型，是由于其符合神經(jīng)外科微侵襲理念的發(fā)展趨勢。本文依據(jù)骨窗大小及位置的不同對鞍區(qū)病變側方經(jīng)顱手術入路的研究現(xiàn)狀和最新進展進行綜述。

1 翼點入路(PT)

PT由Yasargril等[1]提出和推廣，又稱筋膜間翼點入路(圖1)。PT首先被用來處理前循環(huán)動脈瘤和海綿竇及其周圍的病變，后來成為處理顱底病變的經(jīng)典手術入路之一。該入路通過打開翼點周圍區(qū)域到達眶上裂，咬除蝶骨嵴，解剖外側裂并向額下和顳極部位擴展，顯露顱中窩及其周圍的相關幕上結構包括鞍旁區(qū)和海綿竇區(qū)[2]，打開鞍區(qū)腦池形成一個錐形操作空間后到達顱底深面。PT可以處理鞍區(qū)及鞍旁區(qū)相關病變包括鞍內、鞍上、鞍旁、鞍后、前中顱窩底、上斜坡及第三腦室前部腫瘤切除及Willis環(huán)上常見部位動脈瘤的夾閉。PT的優(yōu)點在于：利用外側裂作為手術通道時可對兩側前顱底、海綿竇、腳間窩、上斜坡等區(qū)域進行探查，減輕顱底深處腦組織牽拉；打開終板后可以切除第三腦室前部、鞍旁和鞍后區(qū)相關病變；打開鞍區(qū)基底池后顯露常用的手術操作間隙，對重要的神經(jīng)和血管直視下進行保護；直達鞍區(qū)路徑短，不用損傷嗅神經(jīng)；正確的體位擺放使額頂葉自然下垂，加之磨除蝶骨嵴，可最大程度的擴大鞍區(qū)手術操作視角。

目前經(jīng)PT處理鞍區(qū)病變也愈加廣泛，Wang等[3]采用PT夾閉23例大腦前A1段近前端動脈瘤，經(jīng)PT充分打開外側裂和暴露載瘤動脈，配合術前影像學分析可確保動脈瘤夾閉。Sinha和Goyal[4]經(jīng)PT結合內鏡成功修補額竇后壁外傷性腦脊液鼻35例，配合內鏡的優(yōu)點，可充分發(fā)揮PT對于鞍區(qū)結構的顯露。Lynch等[5]經(jīng)PT切除29例顱咽管瘤，大部分病例經(jīng)該入路可完全切除腫瘤，降低死亡率，但對于顱咽管瘤的最佳手術入路選擇，該作者認為存在爭議。

經(jīng)PT處理鞍區(qū)深部病變時，動眼神經(jīng)和頸內動脈發(fā)出的穿支血管阻礙了鞍區(qū)后方病變的顯露，操作鞍區(qū)后方時應注意保護該處結構。術后并發(fā)癥主要包括：與開顱相關的大切口和顯露大骨窗導致的下頜咀嚼功能的減退，慢性疼痛的發(fā)生及面部的感覺變化[6]；短暫性視覺改變、動眼神經(jīng)麻痹、腦脊液漏、腦積水、運動功能障礙及神經(jīng)垂體軸損傷后產生的代謝紊亂等[7-8]。PT對于向鞍后生長的腫瘤存在局限，對于同側視神經(jīng)、漏斗部位的病變處理起來相對困難[9]。

2 眶上外側入路

Hernesniemi等[10]在PT的基礎上予以改良，設計了開顱過程更加簡單快速且創(chuàng)傷小的眶上外側入路(Lateral Supraorbital approach，LSO)。該入路可替代PT對于前循環(huán)動脈瘤、前顱窩底、鞍上及鞍旁區(qū)腫瘤等病變的處理[11-12]。Salma等[13]定量分析認為，LSO對于鞍區(qū)前部如視神經(jīng)、視交叉、willis環(huán)的顯露與PT類似，但對腳間池的顯露存在局限。Lehecka等[14]報道了經(jīng)LSO夾閉前循環(huán)動脈瘤，特別指出了該入路可以更簡單快速處理與前循環(huán)相關的復雜性動脈瘤。Lim和Cho[15]利用LSO很好地處理巖斜區(qū)和橋小腦腳前區(qū)腫瘤，闡明了除經(jīng)巖入路外，LSO也是一種處理該處病變的選擇。

與PT相比，LSO的優(yōu)點在于：LSO的手術切口位于發(fā)跡后，美觀效果佳[16]；切無需到達耳屏前顴弓水平，較PT能更大程度的減少顳肌剝離及損傷，術中不會損傷顳淺動脈主干，減少面神經(jīng)額支的損害，避免術后出現(xiàn)咀嚼功能障礙和顳肌萎縮;手術切口和骨窗面積相對縮小，開顱簡單、快速、出血量少、恢復快；減少額顳葉暴露，并且無需徹底分開外側裂，避免腦組織過度牽拉；小骨窗降低開顱相關并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是腦脊液漏、硬膜外血腫及感染；LSO骨窗雖小，但顯露前循環(huán)動脈、前顱窩底、鞍上及鞍旁區(qū)與PT類似[10]。LSO因顳部骨窗的限制無法提供更加偏向外側的視角，對于指向后方的后循環(huán)動脈瘤，大型和巨大型大腦中動脈瘤，特別是指向蝶骨翼外側和低位基底動脈頂端動脈瘤等的處理相對困難。

3 微創(chuàng)鎖孔入路

1971年,神經(jīng)外科醫(yī)生Wilson首次提出“鎖孔外科”這一名詞[17],其核心思想在于腦手術的限制性暴露。1999年Perneczky繼續(xù)發(fā)展鎖孔技術(Keyhole Techinique)[18]，并采用內鏡輔助顯微神經(jīng)外科開展臨床工作，在多年的手術經(jīng)驗中將微侵襲的知識和理念向全世界神經(jīng)外科醫(yī)生傳播。鎖孔手術在神經(jīng)外科的含義包括：①鎖(key)：不同的鑰匙開不同的鎖即不同的病變應采用不同的設計，術前的影像學分析，術者對病變所在部位的三維顱腦解剖的熟練程度，體位的擺放和路徑的選擇等，精確化的個體設計貫穿于整個手術過程，強調患者的個體性。②關鍵孔(keyhole)：開顱孔具有唯一性。從鉆孔、開顱、病變顯露到手術完成，采用最直接的路徑到達顱內病灶，不需過多的暴露和干擾靶區(qū)正常的腦和血管結構，此孔能夠保障術者集中精力處理病變，是手術成功的關鍵。③鎖孔效應(keyhole effect)：經(jīng)鎖孔探及病變，距顱口越遠視野越寬闊，也就是說雖然骨窗縮小，但利用顱腦存在的天然解剖間隙再加上現(xiàn)代手術設備和技巧，達到一個較常規(guī)入路擴大的操作視角，因此，鎖孔外科又叫做“門鏡”顯微外科。然而，采用小骨窗入路也會導致一些不足，術前需個體化設計手術路徑以降低手術偏差，手術視角小及操作空間有限，難以靈活處理手術中的突發(fā)狀況等。目前常用的鞍區(qū)側方經(jīng)顱鎖孔入路主要包括眶上外側鎖孔入路、眉弓鎖孔入路、翼點鎖孔入路以及眶外側鎖孔入路(圖1，2)。

3.1眶上外側鎖孔入路Mori等[19]在LSO的基礎上進一步鎖孔化，設計了眶上外側鎖孔入路(Lateral Supraorbital Keyhole approach，LSOK),國人也叫做額外側鎖孔入路。采用LSOK的切口起自眉毛外側部，以眶周皮膚安全區(qū)做一弧形切口。具體的安全區(qū)定義為離眶上外側16 mm，額顴突18 mm和前顴弓起始部15 mm范圍內，目的在于較少或避免開顱相關的面神經(jīng)損傷、額竇開放、顳肌萎縮等并發(fā)癥。手術切口比眶上外側入路短的同時骨窗也更加的精準縮小，其骨窗位置介于眉弓鎖孔與眶外側鎖孔之間且有部分相互重疊。LSOK和SOK對于對側大腦前A1段的顯露優(yōu)于PT，對于顯露同側大腦前A2段和Heubner回返動脈時，PTK與LSOK類似，LSOK對于鞍區(qū)同側結構的顯露較好且結合內鏡觀察時可以更好的觀察對側的盲區(qū)[20]。LSOK能較好的處理顱內蝶骨平臺區(qū)腦膜瘤和夾閉顱內前循環(huán)動脈瘤，利用LSOK處理復雜的前交通動脈瘤和鞍旁區(qū)病變與PT類似，但較難進入鞍后區(qū)，且顱前、中窩的嗅溝區(qū)易被該手術入路限制暴露[21]。經(jīng)LSOK切除顱咽管瘤時，因骨窗的限制能最大程度減少對額顳葉的牽拉[22]。因操作視角位于前外側且保留較多的顳骨鱗部，對于嗅溝前部、眼動脈、后交通動脈起始部、外側裂遠端、脈絡膜前動脈的顯露存在死角，可通過適當擴大骨窗并配合神經(jīng)內鏡獲得更好的顯露。

3.2眉弓鎖孔入路眉弓鎖孔也叫眶上鎖孔(Supraorbital Keyhole approach，SOK)，國內也有叫眶上眉弓鎖孔。該入路手術切口取自眉內，內起自眶上孔的外側，外至眉毛末端，可稍微延長幾毫米，這種皮膚切口的中點通常對應著顳線。骨窗底部平行眶緣且位于LSOK的上內側方，為擴大操作視角需咬除眶上壁內側緣以及眶頂部小的骨性突起[23]。相比PT，SOK不用過多暴露顳葉和解剖外側裂，可沿前顱底抬起額葉到達鞍區(qū)。SOK較PTK能有效地規(guī)避動眼神經(jīng)對于小腦上動脈和基底動脈的阻隔，其操作角度較LSOK略微朝前但到達鞍區(qū)的距離類似。SOK適用于鞍區(qū)附近、前顱窩底中小型腫瘤切除，以及適合夾閉的前交通動脈瘤為主。SOK的優(yōu)點包括術前不需剃發(fā)、剃眉，對患者心理影響小且不增加顱腦手術的感染[24]；通過SOK觀察頭側病變會被眶緣阻隔，去除眶緣增加操作視角的同時更便于鞍區(qū)前顱窩底常見病變的處理。上抬額葉范圍小且能對垂體、視神經(jīng)等起到較好的保護作用[25]。該入路除了小骨窗固有的不足外，還包括手術操作時會損傷眶上血管、眶上神經(jīng)及額竇的可能[24]；眶頂會相對阻礙前顱窩底前中部病變，例如篩硬腦膜動靜脈瘺起源于篩板附近；切口位于眉弓上，對于向外側延長的手術切口仍會留有手術疤痕，影響美容；根據(jù)“鎖孔效應”，其適用于深部病變的處理，而對于表淺的巨大腫瘤(>3.5 cm)，如巨大的鞍結節(jié)腦膜瘤和鞍后區(qū)的病變則處理起來相對困難[26]。

3.3翼點鎖孔入路翼點鎖孔入路(Pterional Keyhole approach，PTK)是在PT的基礎上予以改良，相當于PT的額部下外側。通過牽開部分額葉打開側裂和暴露顳上回可以達到PT對顱內部分結構顯示的要求[27]，翼點成為此開顱手術遠端外側界限的標志。該入路通過磨除蝶骨嵴到達眶上裂深部，進入鞍區(qū)的視角較SOK稍偏外側，且SOK限制病變位于外側方的操作角度，例如大腦中動脈分叉處動脈瘤、指向頸內動脈外側部動脈瘤等，PTK很好的彌補這一缺點且從側方充分顯露前顱窩底病變，但對于向鞍上、鞍旁、鞍后擴展的病變則顯露稍差[28]。與PT相比，鎖孔化的骨窗減少了蝶骨嵴外側部和外側裂后部的顯露，但對于鞍區(qū)常見病灶的顯露處理無太大差異。缺點在于對額葉、顳葉顯露范圍較PT小；PT可根據(jù)病變的具體位置向額、顳、頂方向操作擴展，而翼點鎖孔入路靈活性差[29]；應付術中大出血和巨大腫瘤相對困難；對術者的顯微手術操作技術和顯微操作設備要求較高。

3.4眶外側鎖孔入路眶外側鎖孔入路(Lateral Orbital Keyhole approach，LOK)是額外側鎖孔入路的側方改良術，骨窗介于LSOK與PTK之間。LOK的手術通道從前顱底外側方進入，解剖相關神經(jīng)血管的同時視具體病變分離手術間隙、腦池并暴露操作靶點。此入路目前主要進行一些鞍區(qū)前循環(huán)單一型和復合型動脈瘤的夾閉處理[30-31]。LOK的特點在于：LOK的切口沿著眶部外側緣皮紋，對面神經(jīng)和顳肌的侵擾小且皮紋中藏匿手術瘢痕，術后美容效果佳；暴露骨窗時無需咬除顳骨鱗部和蝶骨嵴，避免損傷腦膜中動脈，手術步驟簡化；手術通道較眶上外側鎖孔入路偏外側，更有利于對靠近中線部位病變的顯露效果；骨窗可依據(jù)病變位置及術者經(jīng)驗向蝶骨嵴或眶上偏移，可依據(jù)術前影像學分析精確定位；因骨窗的限制，可減少因牽拉額葉造成的嗅神經(jīng)、正常腦組織損傷[32]；手術通道從前顱窩底外側方進入，按需決定是否打開外側裂，常規(guī)打開視交叉池和頸內動脈池，從而更好地顯露前循環(huán)動脈瘤所在位置，對鞍區(qū)重要結構可直視下進行保護。

4 聯(lián)合手術入路

任何單一的手術入路都有其局限性，對于處理某些鞍區(qū)復雜病變，有必要采用聯(lián)合手術入路。經(jīng)眶額顴顳下聯(lián)合入路向上需要斷開眶頂板和眉弓，經(jīng)眶下裂斷開顴骨、眶部外側壁，向下靠近顴弓根處斷開顴弓。磨除蝶鞍周圍骨質進入蝶竇，上述入路因手術骨瓣大，常發(fā)生術后腦脊液漏，與微創(chuàng)理念不符，因此應用并不廣泛。Masuda等[33]經(jīng)頸和眶顴聯(lián)合入路切除鼻咽腺癌，采用經(jīng)頸入路到達腫瘤的后外側，然后聯(lián)合眶顴入路，達到鼻咽部腫瘤的完全切除，對于鼻咽癌手術，聯(lián)合經(jīng)頸和眶顴入路的手術效果令人滿意。Youssef等[34]在眶額顳聯(lián)合入路的基礎上注重顱外結構的重建，達到術后更好的美觀效果。

5 展望

近幾年來，鞍區(qū)病變側方經(jīng)顱入路處理鞍區(qū)病變之所以由傳統(tǒng)入路向鎖孔轉型，是由于其符合神經(jīng)外科微創(chuàng)發(fā)展的趨勢。鎖孔化手術入路的優(yōu)勢在于因骨窗的限制減少對正常神經(jīng)血管的侵擾；利用顱腦天然潛在的溝、裂、池作為手術通道配合術前精確的個體化設計，以最小的骨切除達到最大的術野顯露，使病變既能達到最理想的處理又能使手術并發(fā)癥降到最低。但我們需要時刻提醒自己的是，鎖孔化手術只是微侵襲理念的一種成果而非萬能的手術方式，絕不能為了鎖孔而鎖孔從而忽略病變的最佳顯露效果，需要結合我們自身的操作技術及現(xiàn)有的設備支持。但同樣值得我們思考的是：如何在以最小的手術創(chuàng)傷和最大的病變顯露中尋求平衡仍然是我們神經(jīng)外科醫(yī)生主要攻關的地方。未來，計算機、材料學等基礎學科的進步，應用3D打印技術構建三維模型用于指導鞍區(qū)病變的處理可使手術更加精準可靠。有理由相信，隨著鞍區(qū)顯微解剖學研究的深入，高精尖技術的運用，神經(jīng)外科理念的轉變及協(xié)同科室的輔助配合，神經(jīng)外科的發(fā)展一定會有一個質的飛越。

(本文圖1,2見插圖12-1)