鄧 舟黃育華

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)研究生班 (湖北 武漢，430061) 2湖北省中醫(yī)院肝病科

《臨證指南醫(yī)案》是記錄葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)的一本醫(yī)案專著，全面地展現(xiàn)了葉氏在溫?zé)釙r(shí)證以及各科雜病方面的診療經(jīng)驗(yàn)，用藥精煉，切中病機(jī)，充分反應(yīng)了葉天士的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)。重溫《臨證指南醫(yī)案》，學(xué)習(xí)清代名醫(yī)葉天士論治黃疸之理論及其經(jīng)驗(yàn), 有助于后人對(duì)黃疸病因、病位、病機(jī)的再認(rèn)識(shí)，對(duì)我們臨床治療黃疸有較高的臨床意義與實(shí)用價(jià)值?，F(xiàn)對(duì)葉天士治療黃疸的治法特點(diǎn)淺析如下。

歷代醫(yī)家對(duì)黃疸病均有描述，古代醫(yī)籍多有記述。葉天士認(rèn)為，仲景主要論述外感病之《傷寒論》中的“發(fā)黃”[1]與內(nèi)傷雜病之《金匱要略》中的 “黃疸”[2]，實(shí)屬黃疸疾病, 不必用外感和內(nèi)傷將其分述。葉天士在仲景《傷寒論》“瘀熱在里, 身必黃”、《金匱要略》“脾色必黃, 瘀熱以行”以及酒疸、女勞疸的論述中認(rèn)識(shí)到濕、熱、痰、瘀、虛是黃疸的主要病理因素。隋唐以后對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)一度混亂，認(rèn)為“疸不用分其五，同為濕熱”，治法多以苦寒清熱、瀉下法為主等, 葉氏不予一概認(rèn)同，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持結(jié)合張仲景辨證論治的思想來(lái)辨治黃疸。在吸收韓袛和、羅天益的經(jīng)驗(yàn)中，葉氏又提出“病以濕得之，有陰有陽(yáng)，在臟在腑”“陽(yáng)黃治在胃, 陰黃治在脾”的從脾從胃論治學(xué)說(shuō)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治的特點(diǎn)[3]。

1 立脾胃分治理論

葉天士認(rèn)為“陽(yáng)黃治在胃, 陰黃治在脾”，創(chuàng)立脾胃分治理論。在《臨證指南醫(yī)案》指出“諸證莫離脾胃, 而疸更為脾胃之病, 不可輕息也”“凡濕傷必在太陰脾, 熱必在陽(yáng)明胃”、“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土, 得陰則安；以脾喜香燥, 胃喜柔潤(rùn)”, 故應(yīng)脾胃分治?？梢钥闯鋈~氏十分重視脾胃在人體中的作用及其在黃疸辨治中的地位。

在《臨證指南醫(yī)案》中指出“水谷留濕，濕甚生熱，精微不主四布，故作煩倦，久則痿黃谷疸” “因不慎食物，胃脘氣滯生熱，內(nèi)蒸變現(xiàn)黃疸” “飲酒發(fā)黃，自屬濕熱”“郁蒸發(fā)黃，中痞惡心” “內(nèi)傷” “失治誤治”等所致黃疸皆與脾胃相關(guān)，葉氏非常重視從脾胃來(lái)辨治黃疸，在治療上立脾胃分治理論。

脾胃為先天之本，主運(yùn)化水谷，若脾胃運(yùn)化失司，精微不能輸布而煩倦，水谷不化而濕濁內(nèi)生，隨脾胃陰陽(yáng)盛衰或從熱化或從寒化，濕熱或寒濕夾毒內(nèi)蘊(yùn)又可進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃氣虛甚至脾胃陽(yáng)虛;隨著黃疸日漸遷延, 陽(yáng)黃亦可轉(zhuǎn)變?yōu)殛廃S, 而脾胃虛弱可進(jìn)一步導(dǎo)致瘀熱痰濁的形成及脾腎兩虛或氣血衰敗。因此葉氏在治療上注重化濕健脾，提出“陽(yáng)黃治在胃, 陰黃治在脾”?！杜R證指南醫(yī)案》中葉氏常用戊己湯加減兩和脾胃，歸脾湯加減悅脾養(yǎng)心，保和丸加減健脾消食，在方藥組成中常運(yùn)用豬肚補(bǔ)虛損、健脾胃，白術(shù)益氣健脾、燥濕利水，茯苓皮、苡仁利水滲濕健脾，白蔻仁化濕行氣，枳實(shí)皮、厚樸行氣健脾，雞肫皮消食健脾等皆體現(xiàn)葉氏治療黃疸重視調(diào)理脾胃，脾胃分治理論。

黃疸的病位在脾胃肝膽。基本病機(jī)為濕邪困遏，脾胃運(yùn)化失健，肝膽疏泄失常，膽汁泛溢肌膚。而黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。在治療上注重調(diào)理脾胃，使脾胃漸運(yùn)，運(yùn)化水濕功能得以恢復(fù)，使水濕得化，水濕生化無(wú)源，且濕去則熱不獨(dú)存，則利于黃疸的消退。

2 創(chuàng)分消三焦?jié)駸岱?/h2>

葉天士認(rèn)為黃疸是三焦?jié)駸釣椴?，?chuàng)分消三焦?jié)駸岱āＨ~氏指出黃疸“濕熱氣蒸而成,治法必用氣分宣通自效”“開上郁,佐中運(yùn)，利腸間,亦是宣通三焦也”。實(shí)證濕熱黃疸,葉氏除了運(yùn)用前人的疏利肝膽、苦辛宣腑等治法外,他創(chuàng)立了分消三焦?jié)駸岱??！杜R證指南醫(yī)案》中的苦辛寒法杏仁石膏方、苦辛微寒法連翹赤豆飲方、豆卷防己方、茵陳苓皮方、金鈴子散合谷芽枳實(shí)小柴胡湯等皆體現(xiàn)葉天士的分消三焦?jié)駸嶂委燑S疸的治法特點(diǎn)。方中常用杏仁、香豉、豆卷、木防己、桔梗宣開上焦,肺主一身之氣化，開宣肺氣，肺氣開，使熱得外透，濕得氣化；以白蔻仁、薏仁、半夏、厚樸、茯苓、枳實(shí)健運(yùn)中焦,脾為濕土，胃為燥土，脾升胃降，剛?cè)岵?jì)，濕邪內(nèi)伏，脾氣不運(yùn)，所以濕滯中焦，必以溫燥來(lái)運(yùn)脾土，如半夏、厚樸等，或開溝渠以泄之，如薏苡仁、茯苓等；以滑石、赤小豆、大腹皮、豬苓、赤小豆、通草清利下焦,腎和膀胱主司氣化，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱則氣化不利，用清熱利濕之藥使?jié)駸釓男”愣ィ瑒t濕熱除、二便調(diào)。再選合連翹、山梔、銀花、石膏、黃柏等幾味清熱解毒藥物,從三焦分消濕熱,使?jié)駸岫案鞯贸雎?各從其所在部位而消散，則黃疸得治，并體現(xiàn)了“輕藥為穩(wěn)”的用藥特點(diǎn)。

如張某，脈沉，濕熱在里，郁蒸發(fā)黃，中痞惡心，便結(jié)溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。用杏仁、石膏、半夏、姜汁、山梔、黃柏、枳實(shí)汁治療。如黃某，一身面目發(fā)黃，不饑溺赤，積素勞倦，再感溫濕之氣，誤以風(fēng)寒發(fā)散消導(dǎo)，濕甚生熱，所以致黃。用連翹、山梔、通草、赤小豆、花粉、香豉煎送保和丸三錢治療?；颊叱醺型鈦?lái)濕熱之邪，邪侵肺衛(wèi)，病位在上焦；邪不外解，久郁體內(nèi)而傳變，向下傳于中焦脾胃，復(fù)傷誘因，失治誤治或飲食不調(diào)，至脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，氣機(jī)失調(diào)，氣郁化熱，水濕與熱互結(jié)，濕熱焦灼內(nèi)熏，使肝失疏泄，膽汁不尋常道外溢而生黃疸；病在中焦脾胃不解，向下傳至膀胱或大腸，入于下焦，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，則小便黃赤，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，濕熱化燥則出現(xiàn)便秘，皆體現(xiàn)葉氏辨證黃疸重視三焦辨證，在治療上采用分消三焦?jié)駸岱ā?/p>

葉天士在《溫?zé)嵴摗芬蔡岢觥霸僬摎獠∮胁粋餮郑傲羧?，亦如傷寒中少?yáng)病也。 彼則和解半表半里，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括” 。葉氏立足于三焦，提出“分消走泄”法。

若臨證濫用清熱化濕治法，過(guò)用苦寒攻下法，使脾胃運(yùn)化失調(diào)，內(nèi)生脹滿；或過(guò)用汗法，使陽(yáng)氣外泄，不能化濕，濕濁內(nèi)停愈甚；或過(guò)用下法，使臟氣空虛，而生內(nèi)風(fēng)。濕熱合邪，難分難解，熱從濕中起，濕不去則熱難除，濕去則熱不獨(dú)存，而葉氏分消三焦?jié)駸岱ㄒ庠趩⑸祥l、開中焦、導(dǎo)水濕下行，是對(duì)仲景治疸諸法的重要補(bǔ)充，對(duì)后世醫(yī)家治療黃疸提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，其后世醫(yī)家據(jù)此組成的三仁湯 、 黃芩滑石湯、 甘露消毒飲等疸證良方, 皆是運(yùn)用了葉氏分消三焦?jié)駸崂碚?，已為臨床所常用，并取得很好的治療效果。

3 慎用下法

攻下法是通過(guò)通便、下積、瀉實(shí)、逐水以攻逐邪實(shí)，蕩滌腸胃，排除積滯的治法，又稱下法。而葉天士認(rèn)為“濁氣彌漫 , 又非有形質(zhì)滯,此辛香逐穢 , 宣通是一定法” “夫濕邪無(wú)形質(zhì) , 攻滯乃有形治法, 其不效宜也”，故葉氏慎用下法。

如張某，32歲，溺黃便秘 , 當(dāng)宣腑濕熱 , 但不宜下, 恐犯太陰變脹。蔣某，由黃疸變?yōu)槟[脹，濕熱何疑，法亦不為謬，據(jù)述些少小丸，諒非河間子和方法，溫下僅攻冷積，不能驅(qū)除濕熱，仍議苦辛滲利。劉某，39歲，心下痛年余屢發(fā)，痛緩能食，漸漸目黃溺赤，此絡(luò)脈中凝瘀蘊(yùn)熱，與水谷之氣交蒸所致，若攻之過(guò)急，必變脹滿。張某，黃乃脾胃之色 , 失治，則為腫脹。從以上所舉醫(yī)案可以看出，葉氏治療黃疸慎用下法，用攻下法治療黃疸易至脹滿，嚴(yán)重可導(dǎo)致變證，而且葉氏所遇疸證病人大多久病未愈或失治誤治,脾胃既虛 ,日久濕熱不去也會(huì)進(jìn)而影響脾胃的運(yùn)化及肝膽的疏泄調(diào)暢， 若用苦寒攻下之法, 則容易復(fù)傷脾胃陽(yáng)氣,使?jié)駶嵝皻飧? 脾升胃降及肝主疏泄功能失常而致氣機(jī)失調(diào)，故“必生脹滿”。葉放[4]認(rèn)為葉天士對(duì)病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，濕熱瘀血互結(jié), 諸藥不得治者每用少許大黃，但根據(jù)葉氏對(duì)大黃的用量及配伍認(rèn)為此用大黃并非取其攻下之效，而是取其化瘀通絡(luò)之功。

但是葉氏對(duì)黃疸慎用下法并非禁用下法。黃疸病程日久出現(xiàn)熱毒瘀結(jié)、濕熱痰濁上擾神明, 也可出現(xiàn)膽道砂石里結(jié)、 腑氣不通等有形實(shí)邪積聚的變證, 此時(shí)非下法而邪不去，則在方藥中配伍少許大黃等瀉下藥，切中病機(jī)，可以起到事半功倍的效果，但下后宜顧護(hù)脾胃。

4 少用茵陳

茵陳苦寒，善清濕熱，退黃疸，具有很好的退黃效果，臨床常用來(lái)治療黃疸，多數(shù)病人用后能取得一定效果，但部分病人服用茵陳劑多個(gè)療程，黃疸并未消退反見加重，并出現(xiàn)乏力、納差、胸脅脹滿等癥。在《臨證指南醫(yī)案》中也可以看到，使用茵陳病案很少，在疸癥病篇中僅見1例。葉氏更注重采用脾胃分治理論、分消三焦?jié)駸岱▉?lái)治療黃疸，在治療中取得了很好的治療效果。臨床上運(yùn)用葉氏治療黃疸的診治方法，即使不用茵陳，往往病人的黃疸也會(huì)逐漸消退，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，不能見黃退黃而一味使用以茵陳為主的退黃藥。因此葉氏少用茵陳而多用分消三焦?jié)駸岱ㄒ彩怯衅渑R床意義的。

通過(guò)研讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》治療黃疸的醫(yī)案，葉氏立脾胃分治理論，治療黃疸注重調(diào)理脾胃，強(qiáng)調(diào)疸證本屬太陰，而黃疸病位在肝膽脾胃，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，脾胃為先天之本，氣血生化之源，無(wú)論在治療當(dāng)中注重健運(yùn)脾胃，或在治療后期顧護(hù)脾胃陽(yáng)氣，都尤為重要，脾胃之氣健運(yùn)，水濕得以運(yùn)化，濕氣得化，則熱亦消，治療運(yùn)用化濕、行氣、消食健脾之品等皆有利于黃疸的消除。獨(dú)創(chuàng)分消三焦?jié)駸岱?，“輕藥為穩(wěn)”，從三焦分消濕熱，使?jié)駸岫案鞯贸雎?，濕熱得以很快消除。葉氏慎用下法治療黃疸，攻下法亦針對(duì)有形實(shí)邪，而黃疸病機(jī)核心在于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濫用苦寒攻下法治療黃疸，容易復(fù)傷脾胃陽(yáng)氣，使水濕內(nèi)停加重，濕熱蘊(yùn)結(jié)焦灼不化，黃疸不退。葉氏治療黃疸即使少用茵陳，運(yùn)用上述治療思想也起到了很好的退黃效果。葉天士治療黃疸的理論與用藥經(jīng)驗(yàn)給后人留下了很大的影響，將葉氏的治法經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中也取得很好的臨床療效，對(duì)我們?cè)谂R床上治療黃疸有很大的指導(dǎo)價(jià)值，給我們開辟了新的辨證治療的思路，也值得我們進(jìn)一步去探究和學(xué)習(xí)。