丁品 程曉麗 劉永芳

在健康中國的大環(huán)境下，健康體檢業(yè)已迅猛發(fā)展。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平以及人民健康意識的不斷提高，健康體檢也從單純的查體向以健康管理為中心的模式轉(zhuǎn)變。健康管理通過對健康危險因素進(jìn)行全面檢測、分析、評估、預(yù)測和預(yù)防，從而提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩病程、降低醫(yī)藥費用的目的[1]。健康管理的重點是慢病管理和腫瘤篩查與預(yù)防。目前國內(nèi)多數(shù)體檢中心只是截取了健康管理服務(wù)體系的某個或者幾個環(huán)節(jié)，且以慢病管理為主，腫瘤篩查不夠全面，特別是消化道腫瘤的早期篩查，開展的很少。本文就結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的發(fā)病情況、在體檢人群開展篩查的必要性、篩查現(xiàn)狀及篩查方法等作一綜述。

1 CRC的發(fā)病情況

CRC是威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一。目前，全球CRC發(fā)病率居第三位，死亡率居第二位[2]。據(jù)2015年中國癌癥統(tǒng)計顯示，我國CRC的發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中均位于第5位，新發(fā)病例37.6萬，死亡病例約19.1萬[3]。我國CRC被認(rèn)為是發(fā)病率上升最快的消化道惡性腫瘤之一[4]，發(fā)病率正以4%的速度每年遞增，超出全球年平均增長速度約2%。

2 在健康體檢人群中開展CRC篩查的必要性

CRC的發(fā)生多數(shù)是從正常腸黏膜到不典型增生，再到腺癌的癌變過程[5]，約93%的CRC來源于腺瘤性息肉的惡變[6]，約有15～20年的篩查窗口期。因此，CRC是目前世界公認(rèn)的可以通過現(xiàn)有的有效手段干預(yù)達(dá)到降低病死率的惡性腫瘤，其預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，多數(shù)早期CRC可以治愈，5年生存率可達(dá)90%。但是，CRC的早期臨床癥狀不典型，早期確診率僅5.0%[7]。而且，常規(guī)腫瘤標(biāo)志物，如CEA、CA199、CA242等，也無法有效的早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉和CRC，更無法達(dá)到CRC篩查的目的[8]。在門診開展CRC篩查，多數(shù)就診者已經(jīng)有臨床癥狀，所以，發(fā)現(xiàn)CRC往往已是進(jìn)展期。而在體檢人群中開展CRC篩查可以對癌前病變和早癌做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，從而降低CRC的發(fā)病率和死亡率[9]。

3 CRC篩查的現(xiàn)狀

美國最早提出CRC篩查方案并大力推廣。2017年美國癌癥報告顯示，近20年美國CRC發(fā)病率下降約40%，近40年死亡率下降50%以上，主要得益于美國對50歲以上人群進(jìn)行CRC篩查并經(jīng)結(jié)腸鏡下切除腺瘤。而同期未普及CRC篩查的年輕人群，CRC發(fā)病率則以2%的比例逐年增加[10]?？梢婇_展CRC篩查是CRC防治的重要策略之一。英國等歐洲國家也有相應(yīng)的篩查方案，2008年亞太地區(qū)也曾發(fā)起過CRC篩查方案共識[11]，但是因為在國外腸鏡檢查費用高，CRC篩查多以問卷調(diào)查、隱血試驗等為基礎(chǔ)，少部分人進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。

在我國，從20世紀(jì)60年代就開始開展CRC篩查研究，然而報道的并不多。曾有一項連續(xù)22年對5 104例受試者進(jìn)行的研究表明，從篩查的第8年起，篩查組的CRC累積發(fā)病率和累積死亡率均低于未篩查組，且其差異隨篩查的進(jìn)行逐漸增加[12]。

至今，由于人們對CRC防治效果認(rèn)識欠缺，醫(yī)生和相應(yīng)機構(gòu)的重視程度以及經(jīng)費等問題，CRC篩查的現(xiàn)狀仍不容樂觀[13]，美國有27.7%的人從未接受過篩查[14]。因此，美國最新CRC篩查指南首次提出將“提高人群篩查率”作為主要目標(biāo)[15]。在我國，人群篩查的依從性也普遍偏低[16]。香港沈祖堯教授提出針對無癥狀人群的高危人群評分系統(tǒng)結(jié)合結(jié)腸鏡檢查的篩查方案[17]，可以提高患者依從性。

4 CRC篩查的方法、工具

4.1 篩查的方法 進(jìn)行CRC篩查可以選擇人群篩查的方法，多由國家相關(guān)部門或組織出面，以各種手段促使符合篩查條件的全部人群(社區(qū)、單位)，在一個規(guī)定的、較短時間內(nèi)參與篩查。這種篩查目的不單純是檢出早期癌，提高治療效果，更主要的是通過篩查，發(fā)現(xiàn)癌前疾病，經(jīng)過適當(dāng)?shù)母深A(yù)，降低人群的發(fā)病率，起到預(yù)防大腸癌發(fā)生的作用。然而，這種篩查方法人群的依從性差、篩查成本很高，由于我國人口基數(shù)大、醫(yī)療保險覆蓋不完善，人群篩查實施存在諸多障礙。另一種方法是伺機性篩查(opportunistic screening，OS)，該方法作為一種基于臨床的篩查模式，相比較于人群篩查，無需特定團(tuán)隊，病人依從性好，可節(jié)省費用，提高受檢者早期檢出率，行之有效，又不需要額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)實現(xiàn)CRC早期診斷的一種可行途徑[18]。在CRC的篩查和處理中具有更高的成本效果[19]，可以在門診、社區(qū)居民及體檢中心等開展，簡便、實用，有可能從整體上提高CRC篩查依從性，從而達(dá)到CRC早診斷、早治療的目的。

既往曾有研究報道[20-21]在門診就診者和社區(qū)居民中進(jìn)行CRC伺機性篩查。一項對24 276例消化科門診就診患者進(jìn)行的CRC伺機性篩查，結(jié)果最終1 942例行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)CRC 173例，癌檢出率8.91%(早期癌和較早期癌占全部大腸癌的48.55%)；35歲以下CRC患者占5.78%(10/173)，癌前病變檢出率高達(dá)20.47%(共計95例)；在無癥狀就診者中，接受腸鏡檢查者檢出癌前病變(腺瘤)的比例高達(dá)44.55%(45/101)[20]。另一項是在新加坡對41 978例≥50歲居民進(jìn)行的研究，進(jìn)行2次FIT，任一次陽性者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，F(xiàn)IT 依從性38.9%，F(xiàn)IT陽性率8.1%(75%進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果22例大腸癌，115例腺瘤)，F(xiàn)IT陽性預(yù)測值(PPV)34%[21]。而在體檢人群中進(jìn)行CRC伺機性篩查的研究尚未見報道。

4.2 篩查的工具

4.2.1 CRC問卷調(diào)查 進(jìn)行CRC伺機性篩查，一般先采用問卷調(diào)查，篩選高危人群。高危人群包括：①大便隱血陽性。②一級親屬有大腸癌病史。③本人有腸道腺瘤史。④本人有癌癥史。⑤符合下列6項之任意2項者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑。目前常用的問卷有兩個。一個是采用基于年齡、性別、家族史、吸煙史等提出的“亞太大腸癌風(fēng)險評分系統(tǒng)(APCS)”[22]，該問卷操作簡便易行，體檢客戶可以在體檢待查過程中自行完成，了解自己是否屬于高危人群。另一個問卷是“大腸癌篩查高危因素調(diào)查問卷”[23]，該問卷的特點是項目比較多，詳細(xì)，充分評價CRC的預(yù)警癥狀及危險因素，對健康管理可以提供更多的信息。在體檢中心開展CRC篩查時，兩者可以結(jié)合使用。

4.2.2 糞便隱血試驗 糞便隱血檢測是目前應(yīng)用最為廣泛的篩查方法之一，其敏感性在47%～87%[24]，檢測方法包括化學(xué)法和免疫法，后者不必限制膳食，可量化檢測糞便中的血紅蛋白，明顯提高早期CRC的檢查率，因此，推薦采用免疫法糞便隱血試驗篩查早期CRC及癌前病變?？梢宰鳛轶w檢的基礎(chǔ)檢查項目使用，對于隱血反應(yīng)陽性者，推薦連續(xù)檢測三次。

4.2.3 結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查是CRC篩查的最有效手段和早期確診的唯一依據(jù)，推薦對有便血、體質(zhì)量減輕等報警癥狀的體檢者及50歲以上的無癥狀人群均采用規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行早期CRC篩查。當(dāng)然，結(jié)腸鏡檢查對病變的檢出受多方面因素的影響，如腸道準(zhǔn)備情況、內(nèi)鏡操作技術(shù)、檢查者個人對病變的識別能力、檢查時間等[25]。

5 健康管理應(yīng)用于CRC篩查的展望

在健康體檢中心開展全面的CRC篩查較少，健康管理參與CRC篩查的研究尚未見報道。健康管理通過對健康危險因素進(jìn)行全面檢測、分析、評估、預(yù)測和預(yù)防，從而提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩病程、降低醫(yī)藥費用的目的[26]。健康管理可以通過飲食、運動、心理等全方位的干預(yù)控制危險因素，提高體檢者參與篩查的依從性并正確選擇篩查項目，并可以提高結(jié)腸鏡檢查者的腸道準(zhǔn)備合格率，對于發(fā)現(xiàn)早期CRC治療者，還可以提高隨訪的依從性。在健康體檢中心開展健康管理與CRC伺機性篩查結(jié)合可能對CRC早診早治發(fā)揮作用。