杜金輝 畢忠艷

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱膝退行性骨關(guān)節(jié)病，是指以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬變形、活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)的，由于關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為主要特征的慢性進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)疾病[1-2]。目前的研究認(rèn)為，造成膝骨關(guān)節(jié)炎的主要原因，一部分來(lái)源于滑膜炎癥、半月板破損、關(guān)節(jié)軟骨剝脫，是為內(nèi)源性；另一部分來(lái)源于膝關(guān)節(jié)受力不平衡、關(guān)節(jié)周圍主要肌肉和韌帶附著點(diǎn)的炎癥，是為外源性[3]。本病是中老年人群的臨床常見病、多發(fā)病，其高發(fā)病率和高致殘率不僅給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。既往本病多采用口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物及關(guān)節(jié)置換等外科手術(shù)治療，但長(zhǎng)期口服非甾體類藥物對(duì)胃腸道的副作用較大，外科手術(shù)亦不能降低膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛指數(shù)及增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[4]。近年來(lái)，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥療法在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，某院疼痛科門診選擇2015年9月至2018年10月診治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者41例，采用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)中藥療法治療，取得明顯療效，且操作風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2018年10月在某院疼痛科門診診治膝骨關(guān)節(jié)病患者為觀察對(duì)象，共41例，均經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR、CT或MRI檢查確診，排除膝關(guān)節(jié)惡性腫瘤病變、骨折病變，其中男16例，女25例，年齡35～65歲，左膝15例，右膝21例，雙膝5例，病程15 d～20年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的“骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)”[5]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)/mL。④中老年患者(≥40歲)。⑤晨僵≤30 min。⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷膝骨關(guān)節(jié)病。

1.3 治療方法 ①關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧：患者取仰臥位，患膝下墊入高度適宜的物體，使患膝屈曲10°～20°，取患膝外膝眼為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，戴無(wú)菌手套，用1%利多卡因注射液于穿刺點(diǎn)局部麻醉，用5 mL注射器穿刺入關(guān)節(jié)腔，如果有關(guān)節(jié)積液的患者先抽盡積液，注入濃度為40 μg/mL醫(yī)用臭氧40 mL，拔針，針眼處貼創(chuàng)可貼，避免針眼感染，治療期間患者自覺患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有脹感，治療結(jié)束后輔助患者被動(dòng)行患膝屈伸活動(dòng)，以利于臭氧均勻擴(kuò)散。隔日1次，5次為1個(gè)療程。②針刺治療：根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”指導(dǎo)原則，遵循“局部取穴”與“循經(jīng)取穴”選穴規(guī)律，選取陽(yáng)陵泉、犢鼻、足三里、內(nèi)膝眼、梁丘、阿是穴，患者取仰臥位或坐位，常規(guī)消毒，1.5寸毫針快速進(jìn)針，患者有酸脹感后，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣明顯后留針20 min，并輔以紅外線局部照射，避免灼傷，針畢用無(wú)菌棉簽按壓針眼片刻，防止出血，1次/d，10次為1個(gè)療程。③按摩治療：結(jié)合“骨、筋、肌肉”三位一體理論，患者取仰臥位，醫(yī)者用法、拿法、揉方法放松患肢股四頭肌及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、韌帶、髕下脂肪墊，用推法推髕骨至各方向極限，尋找髕骨下軟骨痛點(diǎn)進(jìn)行按摩，繼之患者取俯臥位，醫(yī)者用法、按法、揉法放松大腿后側(cè)及小腿后側(cè)軟組織，點(diǎn)按膝關(guān)節(jié)周圍腓腸肌及比目魚肌的肌肉附著點(diǎn)，最后患者取仰臥位，醫(yī)者協(xié)助患者行患膝屈伸、內(nèi)外旋等功能活動(dòng)，1次/d，20 min/次，10次為1個(gè)療程。④用自制中藥塌漬治療。方藥組成：當(dāng)歸、透骨草、細(xì)辛、香附、伸筋草、海藻、乳香、沒藥、紅花、桃仁、血竭、羌活、獨(dú)活、艾葉、杜仲、牛膝、防風(fēng)，上述中草藥等份粉碎后用80目篩過篩后去粗渣，再用凡士林和藥粉按4∶1的比例調(diào)成糊狀以便備用塌漬治療。囑患者暴露患處，取適量備用藥膏均勻敷于患膝，配以紅外線局部照射，TDP與皮膚距離10～15 cm，溫度以患者感覺舒適為宜，照射20 min后移除TDP，避免灼傷，繼續(xù)敷藥20 min左右，1次/d，10 d為1個(gè)療程。⑤口服仙靈骨葆膠囊藥物治療：主要成分為淫羊藿、續(xù)斷、丹參、知母、補(bǔ)骨脂、熟地黃。適用于骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等癥，3粒/次，2次/d，4周為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的骨痹療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定療效。痊愈：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常；顯效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯減輕，活動(dòng)功能基本正常；有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，活動(dòng)功能部分恢復(fù)；無(wú)效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)功能未改善。②疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)改善情況療效評(píng)價(jià) 采用疼痛視覺模擬量表，在一條有10 cm刻度的疼痛量尺上，兩端分別標(biāo)示“無(wú)疼痛”0級(jí)和“最劇烈疼痛”10級(jí)，患者根據(jù)自己疼痛情況把標(biāo)尺放到相應(yīng)的刻度，精確到1 mm，由醫(yī)生進(jìn)行記錄評(píng)分，評(píng)分越高表示患者的疼痛程度越重。VAS療效評(píng)價(jià)(%)＝(治療前VAS－治療后VAS)/治療前VAS×100%。療效評(píng)價(jià)＞75%表示治愈，75%＞療效評(píng)價(jià)≥50%表示顯效；50%＞療效評(píng)價(jià)≥25%表示有效；療效評(píng)價(jià)＜25%表示無(wú)效[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 41例患者經(jīng)治療后痊愈21例，占51.2%；顯效12例，占29.3%；有效6例，占15.0%；無(wú)效2例，占5.0%，總有效率達(dá)到95.1%?；颊咴谥委熯^程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，無(wú)暈針、藥物過敏等現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 VAS療效評(píng)價(jià) 本組41例患者經(jīng)治療后并行1個(gè)月以上隨訪，治愈22例，顯效14例，有效4例，無(wú)效1例，總有效率達(dá)到97.6%。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見病和多發(fā)病，以關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要特征，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹癥”“骨痹”“膝腫痛”的范疇，具有病程長(zhǎng)、病情重、遷延難愈的特點(diǎn)。《張氏醫(yī)通》中指出“膝為筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之”[9]，《雜病源流犀燭》中指出“痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)驅(qū)散，故久而為痹”[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、外傷遷延、勞損日久或腠理空虛感風(fēng)寒濕邪造成局部氣血瘀滯而引起膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利等癥狀，其病變實(shí)質(zhì)為“不榮則痛”“不通則痛”；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[10]，膝骨關(guān)節(jié)炎是在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的共同作用下引發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨退變磨損產(chǎn)生炎癥刺激，使得軟骨發(fā)生物理、化學(xué)性改變，從而引起局部腫脹、無(wú)菌性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣、活動(dòng)障礙等。故遵循“內(nèi)外兼治”“通則不痛”的原則，采用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合針灸、按摩、中藥塌漬、中藥口服方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，達(dá)到補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)散寒、祛瘀通絡(luò)、行氣止痛的治療效果，最終通過消除局部炎癥而止痛，解除筋脈肌肉痙攣而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，具有殺菌作用，通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，通過與滑膜及軟組織的接觸，減輕滑膜水腫和炎癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟組織的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度；配合針刺陽(yáng)陵泉舒筋活絡(luò)、足三里及梁丘濡養(yǎng)筋脈、犢鼻及內(nèi)膝、阿是穴疏通膝部經(jīng)絡(luò)氣血、止痛；配合按摩行氣活血、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)；配合自制外用中藥塌漬中當(dāng)歸、香附、乳香、沒藥活血行氣止痛，紅花、桃仁、血竭活血化瘀止痛，透骨草、伸筋草祛風(fēng)舒筋活絡(luò)，細(xì)辛、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、艾葉祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒，杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，海藻消腫止痛。諸藥共用，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、行氣止痛消腫、舒筋活絡(luò)、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效。配合口服仙靈骨葆膠囊滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨。囑患者注意患膝保暖及減少患肢負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度疲勞，并指導(dǎo)其進(jìn)行適度的功能鍛煉。

綜上所述，醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)中藥療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)外兼治，可迅速消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥，解除膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣，消除疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，延緩疾病進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量，且具有簡(jiǎn)、便、廉、效特點(diǎn)，患者易于接受，值得臨床推廣。