文 峰,陳 蘭

胃間質(zhì)瘤（GST）是具有潛在惡性的胃黏膜下腫瘤，普通胃鏡僅能觀察GST表面情況、部位及大小，但無法判斷腫瘤的起源部位、生長方式及黏膜下浸潤程度。超聲內(nèi)鏡（EUS）可以判斷GST的來源、生長方式、組織結(jié)構(gòu)及浸潤深度等，因此，對(duì)于GST具有較好的診斷價(jià)值[1]。但不易與其他胃黏膜下病變?nèi)缥府愇灰认伲℅HP）相鑒別，尤其是普通胃鏡下表現(xiàn)不典型的GHP容易誤診為GST[2]。本研究回顧性對(duì)比分析了經(jīng)病理檢查明確診斷的GST與GHP的普通胃鏡及EUS表現(xiàn)，為二者的內(nèi)鏡下鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 從醫(yī)院2012年6月～2017年5月診治的GST或GHP患者中選擇觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）GST或GHP均經(jīng)內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除后病理檢查確診；（2）術(shù)前均進(jìn)行EUS檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，對(duì)病灶部位、大小、形態(tài)、來源層次、超聲特征、邊界情況等描述完整；（3）病歷資料完整，內(nèi)鏡圖像完整清晰。共納入符合條件的GST患者182例為GST組，其中男性108例，女性 74 例，年齡 32～83（58.3±18.6）歲；納入 GHP 患者68例作為GHP組，其中男性42例，女性26例，年齡 28～72（52.8±18.2）歲。

1.2 檢查方法 胃鏡檢查采用Olympus GF-2000電子胃鏡，EUS采用電子超聲胃鏡（日本Olympus公司，GF-UM2000），由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行檢查。首先進(jìn)行普通胃鏡檢查，觀察病灶部位、表面黏膜情況（光滑、糜爛、凹陷）、大小、活動(dòng)度等。然后采用水囊法進(jìn)行EUS檢查，超聲下測(cè)量病灶的最長徑和最短徑；腫瘤形態(tài)是否規(guī)則；判斷腫瘤的來源層次，分為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層；觀察腫瘤的生長方式，包括肌壁內(nèi)生長、腔內(nèi)生長、腔外生長；觀察腫瘤內(nèi)部回聲特征，分為低回聲、中等回聲和混合回聲；觀察腫瘤邊界是否清晰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組普通胃鏡下特征比較 GST與GHP在胃鏡下均表現(xiàn)為隆起性病變，并且可發(fā)生于胃的各個(gè)部位，GST的發(fā)生部位以胃體、胃底為主，而GHP以胃竇為主；GST表面多為光滑或伴有糜爛，而GHP表面多數(shù)為中央有臍樣凹陷，并且30.9%出現(xiàn)凹陷內(nèi)有胰液溢出。見表1。

表1 兩組普通胃鏡下特征比較［n(%)］

2.2 兩組EUS特征比較 EUS下，GST主要來源于固有肌層，其次為黏膜下層；GHP主要來源于黏膜下層，其次為黏膜層及固有肌層。GST的生長方式以肌壁內(nèi)為主，其次為腔內(nèi)、腔外生長；GHP生長方式也以肌壁內(nèi)為主。另外，GST形態(tài)多呈規(guī)則的圓形、半圓形或橢圓形，但也有形態(tài)不規(guī)則，主要表現(xiàn)為馬蹄形、腎形、啞鈴形等；GHP形態(tài)也以規(guī)則的圓形或橢圓形為主。GST多表現(xiàn)為低均勻回聲，邊界清楚；GHP可表現(xiàn)為低均勻回聲為主、中等回聲及混合回聲，邊界均較清楚；GST低等回聲所占比例顯著高于GHP（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組EUS特征比較［n(%)］

3 討論

GST是常見的胃間葉源性腫瘤，臨床上可分為良性、惡性潛能和惡性3類，早期發(fā)現(xiàn)并治療，有助于阻止其向惡性進(jìn)展，改善預(yù)后[3]。GHP是位于胃內(nèi)的孤立的胰腺組織，在臨床上比較常見。由于GST與GHP均缺乏特異性臨床表現(xiàn)，并且影像學(xué)表現(xiàn)相似[4]，內(nèi)鏡檢查是兩者診斷和鑒別的主要手段。然而，兩者在內(nèi)鏡下具有相似的形態(tài)和特征，容易誤診。劉憶等[2]報(bào)道了6例GHP術(shù)前誤診為GST；屠霖等[5]報(bào)道了11例GHP誤診為GST。誤診原因是由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，并且胃鏡下表現(xiàn)相似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論GST或GHP均可表現(xiàn)為胃內(nèi)隆起性病變，可位于胃的各個(gè)部位。GST與GHP相比，GST的發(fā)生部位以胃體、胃底為主，GHP以胃竇為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3-6]。從病變表面來看，中央有臍樣凹陷并溢液是GHP的典型表現(xiàn)[6]，而GST表面多光滑或伴有糜爛。但本組資料顯示，有典型表現(xiàn)的GHP僅占30.9%，這表明普通內(nèi)鏡檢查對(duì)GST與GHP鑒別診斷的價(jià)值有限。

EUS能夠觀察胃黏膜分層以及黏膜下病灶的形態(tài)、大小、起源等情況，對(duì)GST與GHP的鑒別診斷具有重要意義。宋璇等[7]對(duì)比分析了40例GHP與141例GST患者EUS特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GST多起源于固有肌層和黏膜肌層，分別占54.6%和34.0%，GHP多起源于黏膜下層，占75%；GST生長方式以肌壁內(nèi)、腔內(nèi)生長為主，GHP以肌壁內(nèi)為主。本組資料顯示，二者來源層次和生長方式與上述報(bào)道相似，但所占比例有所不同，這可能與病案的選擇及EUS的主觀判斷不同有關(guān)。但總體來講，GST主要起源于固有肌層，GHP主要起源于黏膜下層，并且以肌壁內(nèi)生長為主，這有助于兩者之間的鑒別。另外，文獻(xiàn)報(bào)道，EUS下GST的回聲以均勻低等回聲為主，GHP以低回聲、中等回聲和混合回聲為主[7]，與本研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，在EUS下，形態(tài)不規(guī)則的GST較GHP增多，也與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。

綜上所述，普通胃鏡下觀察，GST好發(fā)于胃體和胃底并且表面光滑或伴有糜爛，GHP好發(fā)于胃竇并且表面有臍樣凹陷；EUS下觀察，GST多為起源于固有肌層和黏膜肌層，向肌壁內(nèi)或腔內(nèi)生長的低回聲病灶，而GHP多起源于黏膜下層，向肌壁內(nèi)生長的低回聲或中等回聲、混合回聲的結(jié)構(gòu)。