胡振偉

(遼寧省朝陽市第二醫(yī)院 ， 遼寧 朝陽 122000 )

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折在全身骨折中屬于較為常見，同時其病癥機(jī)理較為復(fù)雜，多由骨質(zhì)疏松所致，因此集中發(fā)病于老年患者。隨著社會老齡化趨勢的不斷加劇，近年來脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率逐漸升高，且呈現(xiàn)出持續(xù)升高的趨勢[1]。目前臨床上主要采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療方式，同時其具有一定的副作用，如引發(fā)骨折延遲愈合、骨外露等并發(fā)癥，為進(jìn)一步探討其病癥類型，提升綜合治療水平，優(yōu)化治療方案，本次研究在鎖定加壓鋼板內(nèi)固定的基礎(chǔ)上選擇不同的手術(shù)入路方式進(jìn)行對比分析，并探討其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2017年1月-2018年1月收治的50例老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組25例和觀察組25例，對照組接受鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，其中男性13例，女性12例，年齡60-80歲，平均年齡(70.5±5.0)歲；觀察組接受脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，其中男性12例，女性13例，年齡61-81歲，平均年齡(71.5±5.5)歲；2組患者均經(jīng)已通過相關(guān)檢測，符合老年脛腓骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中高空墜落傷20例，撞擊傷15例，直接暴力所致15例；排除糖尿病、心臟病、高血壓或其他傳染性疾病，家屬簽署知情同意書；其性別、年齡、病癥類型等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均無顯著性差異，P>0.05，有可比性。

2 治療方法：2組患者均接受常規(guī)檢測，如X線片，確保其身體情況符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，具體方法如下。(1)對照組：取患者仰臥位，切開患者皮膚后進(jìn)行復(fù)位固定，于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)打開切口，沿縱軸進(jìn)行逐層剝離，取鎖定鋼板插入脛骨表面，確保其吻合后用克式針固定鎖定鋼板于脛骨上，露出切口處螺孔，逐層縫合傷口，放置引流條，并執(zhí)行常規(guī)抗感染治療。根據(jù)患者骨骼恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。(2)觀察組：取患者仰臥位，執(zhí)行全麻，以弧形方式向外側(cè)延伸4cm切開皮膚，分離深筋膜層間隙內(nèi)皮瓣，露出脛前肌腱鞘內(nèi)側(cè)，游離皮瓣，露出脛骨骨折部位；采用內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定，閉合切口，逐層縫合傷口，放置引流條，執(zhí)行相關(guān)抗感染操作。

3 觀察指標(biāo)：對比2組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量等指標(biāo)，以AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能改善情況觀察，其中滿分100分，90-100分為顯效；60-89分為有效；0-59分為無效。不良反應(yīng)分為切口感染、延遲愈合、畸形愈合等指標(biāo)。

5 結(jié)果

5.1 2組患者臨床指標(biāo)對比:觀察組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為(75.3±6.25)分鐘、(108.57±10.29)ml、(78.36±13.68)ml；對照組為(76.63±6.54)分鐘、(112.36±9.68)ml、(81.45±13.69)ml；其中2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量對比無明顯差異，組間計算t值為2.046，P值為0.318，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

5.2 2組患者住院時間對比：觀察組患者平均住院時間為(13.25±2.54)天、對照組為(5.95±0.67)天、觀察組顯著低于對照組，組間計算t值為12.254，P值為0.001，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5.3 2組患者臨床改善情況：觀察組中顯效14例，有效10例，無效1例，綜合有效率為96.0%；對照組中顯效10例，有效10例，無效5例，綜合有效率為80.0%，組間計算x2值為8.083，P值為0.004，觀察組顯著高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5.4 2組患者不良反應(yīng)對比：觀察組中切口感染1例，延遲愈合0例，急性愈合0例，不良反應(yīng)率為4.0%；對照組中切口感染3例，延遲愈合1例，不良反應(yīng)1例，不良反應(yīng)率為20.0%，組間計算x2值為7.256，P值為0.007，觀察組顯著低于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折類型疾病，臨床研究表明，脛腓遠(yuǎn)端骨折多由骨質(zhì)疏松所致，因此在老年患者中的發(fā)病率較高，同時伴隨有骨缺損及腫脹嚴(yán)重等問題，因此，選擇一種有效的手術(shù)入路方式在改善臨床療效，提升手術(shù)質(zhì)量等方面具有十分重要的意義[2]。

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多見于老年患者，脛骨淺居皮下，缺乏肌肉覆蓋，骨折后極易被骨折端穿破皮膚，老年患者由于骨質(zhì)疏松所致。脛腓骨骨折在長管狀骨折中較為常見，多為直接暴力所致，治療不當(dāng)有產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。脛骨是連接股骨頭下方的支承體質(zhì)量的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，承受體重，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴(yán)重缺血壞疽。脛骨中接近一半的骨折淤血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力，造成缺血性痙攣等。其病理原因多由直接暴力所致，骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力接觸的部位時，屬于遠(yuǎn)端骨折現(xiàn)象，暴力通過傳導(dǎo)，扭轉(zhuǎn)力量在著力點(diǎn)的遠(yuǎn)方折斷。多為壓砸、沖撞、打擊等，軟組織損傷嚴(yán)重，容易導(dǎo)致開放性骨折，骨折線為橫斷或粉碎型，兩小腿往往存在同一平面折斷的情況，嚴(yán)重影響患者行動能力[3]。其挫傷嚴(yán)重，在皮膚組織未破之前，造成嚴(yán)重挫傷，血循環(huán)不良發(fā)生繼發(fā)性壞死，導(dǎo)致骨外露，加重感染的風(fēng)險，進(jìn)一步惡化，形成骨髓炎。直接骨折或遠(yuǎn)端骨折，均會造成兩骨折斷端重迭，旋轉(zhuǎn)畸形等，直接暴力所致的骨折多為脛腓雙骨折，間接暴力所致的骨折多為單一脛骨或腓骨骨折，其更加容易造成螺旋形、斜型或粉碎型骨折，骨折緣常不在同一水平緣上，多為閉合性。臨床表現(xiàn)以劇烈疼痛為主，單純脛腓骨骨折其局部壓痛程度不深，臨床診斷中容易將其診斷為軟組織損傷，脛骨骨折疼痛的局部壓痛有顯著特點(diǎn)，壓痛明顯，不易誤診，因此通過壓痛部位可進(jìn)一步確定骨折部位[4]。遠(yuǎn)端脛骨骨折的骨折程度較為嚴(yán)重，即使無移位的穩(wěn)定性骨折，其持重功能同樣已經(jīng)喪失，以畸形為主。因骨折端發(fā)生出血或組織反應(yīng)，局部腫脹感明顯，因直接暴力致傷的開放骨折，皮膚軟組織損傷明顯，常常伴隨有組織挫滅或皮膚缺損。同時其傷口較小，污染性不強(qiáng)，因此其預(yù)后性良好，因此，選擇一種有效的治療方式，可顯著提升其臨床治療效果與預(yù)后效果。同時腓骨完整本身說明致傷的暴力較小。因此，軟組織損傷也較輕；由于腓骨的支撐，脛骨就較穩(wěn)定，移位相對較輕；但是，腓骨的支撐也使脛骨不易完全復(fù)位，特別易造成向外成角。脛腓骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前常見的手術(shù)方式，內(nèi)固定術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以較好地保持骨折的解剖復(fù)位，比單純外固定直接而有效，特別在防止骨折端的剪式或旋轉(zhuǎn)性活動方面更為有效。另外，有些內(nèi)固定物有堅強(qiáng)的支撐作用，術(shù)后可以少用或不用外固定，可以減少外固定的范圍和時間。手術(shù)入路選擇取決于內(nèi)固定的方式及小腿軟組織損傷的情況，內(nèi)固定應(yīng)置于脛骨內(nèi)側(cè)面，同時前內(nèi)側(cè)面正在皮下及皮膚組織的質(zhì)量較差，如為開放性骨折，前內(nèi)側(cè)面軟組織質(zhì)量更差，繼而發(fā)生感染，增大皮膚張力，造成縫合困難，愈合性差[5]。手術(shù)過程中存在切口張力過大的情況，如切除皮膚較多的手術(shù)，針對張力較大的切口，需對切口進(jìn)行加減張縫合。防止切口兩側(cè)的拉伸力度過大，造成拆線后切口裂開?；蛞驈埩^大，未拆線時間斷縫合，縫線切割組織引起劇烈疼痛。減張縫合方式在一般骨折情況中表現(xiàn)效果并不顯著，針對于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折一類較為嚴(yán)重的骨折類型，在皮外縫合的基礎(chǔ)上，在皮內(nèi)進(jìn)行多一層的縫合操作，其手術(shù)過程中可有效改善張力情況，降低患者術(shù)后腹脹情況，縫合處距離傷口一定距離，避免撕裂，減輕切口向兩側(cè)回縮的力氣，使其切口牢固后拆線，通常需要2周時間。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過改進(jìn)手術(shù)入路方式，脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛骨遠(yuǎn)端骨折在降低住院時間，可進(jìn)一步降低治療成本。同時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等無明顯差別，證明其脛前減張技術(shù)具有較強(qiáng)的臨床推薦價值，其穩(wěn)定性強(qiáng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時其不良反應(yīng)較低，安全性高，具有十分積極的臨床研究價值。

綜上所述，脛前減張切口結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療在老年脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療過程中療效顯著，能夠有效改善臨床治療效果，降低不良反應(yīng)，縮短治療時間，值得進(jìn)一步臨床推廣。