宋吉智

(丹東市中心醫(yī)院骨二科 , 遼寧 丹東 118000 )

后踝骨折是骨科手術(shù)的難點和重點，后踝骨折的手術(shù)指征是后踝骨折范圍>關(guān)節(jié)面的25%[1]?？招尼攦?nèi)固定術(shù)是當前臨床治療后踝骨折的常用術(shù)式，該術(shù)式無法在直視下復位后踝骨折骨塊，因此很難達到滿意的內(nèi)固定和解剖復位，術(shù)后極易出現(xiàn)骨折塊移位、關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，不利于病人的預后。筆者旨在探討微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療后踝大塊骨折的臨床療效，以期為后踝大塊骨折的臨床治療提供實踐指導參考依據(jù)。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機將2015年1月-2017年12月本院收治的98例后踝大塊骨折病人分到觀察組(n=48例)和對照組(n=48例)，所有病人均予以X線片及CT檢查，檢查結(jié)果均符合后踝骨折的診斷標準。觀察組中男性患者27例，女性患者21例；年齡23～70歲，平均 (46.78±8.59)歲；踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型：旋后外型Ⅲ度10例，旋前外型Ⅳ度15例，旋后外型Ⅳ度23例；受傷原因：墜落傷13例，車禍傷10例，砸傷14例，牽拉傷11例。對照組中男性患者26例，女性患者22例；年齡23～70歲，平均 (46.63±8.62)歲；踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型：旋后外型Ⅲ度12例，旋前外型Ⅳ度14例，旋后外型Ⅳ度22例；受傷原因：墜落傷14例，車禍傷9例，砸傷13例，牽拉傷12例。觀察組及對照組病人的性別、年齡、Lauge-Hansen分型、受傷原因等一般資料通過統(tǒng)計學軟件分析，統(tǒng)計結(jié)果均顯示P>0.05，表示2組病人的基線資料具有可比性。

2 治療方法：術(shù)前準備：若病人為開放性骨折，首先行清創(chuàng)縫合處理，然后進行抗炎治療。2組病人在手術(shù)前均行石膏固定或者跟骨牽引術(shù)治療，待病人的水腫消退后方可進行手術(shù)。對照組病人施以空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，病人取仰臥位姿勢，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，以外踝處斷端作為中心行縱形切口，將嵌頓的組織徹底清除，然后沿著外踝-后踝-內(nèi)踝的順序依次進行固定。對外踝進行解剖復位時，首先糾正外翻的角度，待解剖復位后行解剖鋼板內(nèi)固定，然后在內(nèi)踝骨折處予以克氏針和(或) 空心釘進行內(nèi)固定。若復位仍不滿意，可使用克氏針進行撬撥復位，使用2-3枚導針進行固定，在C臂機輔助下觀察是否達到解剖復位，沿導針采用空心鉆進行擴孔，將空心釘2-3枚擰入后進行固定。觀察組病人施以微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，一般操作與空心釘內(nèi)固定術(shù)一致，但在后踝固定時，以微型鋼板作為固定材料，通過鋼板固定后進行擠壓對骨折部位進行復位并予以加壓固定，固定后使用1-2枚螺釘進行再次固定。2組病人的術(shù)后處理均一致，手術(shù)后均予以消腫、預防感染等治療，同時將患肢抬高。待麻醉效果消失后，可指導病人進行被動功能訓練，術(shù)后24小時指導病人進行主動功能鍛煉，同時予以常規(guī)X線片檢查以了解骨折愈合的時間。

3 觀察指標：對比2組病人的骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率，同時采用美國足踝協(xié)會(AOFAS)評分對2組病人踝關(guān)節(jié)功能進行評價，AOFAS分值越高，表示病人的踝關(guān)節(jié)功能越好。

4 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)統(tǒng)計均采用統(tǒng)計軟件SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

5 結(jié)果

5.1 2組病人的骨折愈合時間及AOFAS評分比較：觀察組及對照組的骨折愈合時間分別為(8.56±1.03)天、(9.57±1.46)天；AOFAS評分分別為(92.57±2.24)分、(84.45±1.18)分；2組比較，P<0.05。

5.2 2組病人的并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%(3/49)，其中感染2例，骨性愈合延遲1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.49%(12/49)，其中感染3例，骨性愈合延遲2例，關(guān)節(jié)面塌陷3例，螺釘松動4例；2組比較，P<0.05。

討 論

后踝對穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)具有十分重要的作用。后踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，臨床主要分為旋后外旋Ⅲ度損傷、旋后外旋Ⅳ度損傷、旋前外旋Ⅳ度損傷等幾種類型。關(guān)于后踝骨折的治療主要是恢復解剖結(jié)構(gòu)、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉為主。當前關(guān)于后踝骨折的術(shù)式選擇尚未形成統(tǒng)一的共識，因此尋找一種有效的手術(shù)方式對改善病人的預后尤為關(guān)鍵[2]。微型鋼板內(nèi)固定術(shù)所使用的微型鋼板薄，因此可大大減少手術(shù)操作對骨折周圍血液循環(huán)及周圍肌腱的影響，且更符合后踝骨折的解剖形態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的骨折愈合時間明顯短于對照組，AOFAS評分明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，結(jié)果表明，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果明顯優(yōu)于空心釘內(nèi)固定術(shù)。分析原因可能是由于微型鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效減少骨折的移位，并能有效減輕手術(shù)對踝管的刺激有關(guān)。

筆者體會，后踝大塊骨折的手術(shù)指征應包括以下幾點：(1)后踝骨折所累及的脛距關(guān)節(jié)面大小>25%；(2)后踝大塊骨折所累及脛骨關(guān)節(jié)面大小>10%，且骨折側(cè)方移位≥1mm；(3)后踝大塊骨折所累及的關(guān)節(jié)面<10%，且存在下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。需要注意的是，在使用微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后踝大塊骨折時應注意以下幾點：(1)要達到與后踝骨塊相似的形態(tài)，在進行內(nèi)固定時應使鋼板均勻的分布于后踝骨折塊，從而達到良好的復位效果；(2)由于微型鋼板內(nèi)固定術(shù)存在多個螺孔，因此在手術(shù)過程中可通過不同的方向進行內(nèi)固定，以獲得更穩(wěn)定的內(nèi)固定效果[4]；(3)由于后踝骨折部位位置較深，手術(shù)視野及手術(shù)操作空間均比較小，為確保復位的穩(wěn)定，可先使用克氏針進行臨時固定后再使用螺釘固定；(4)由于后踝大塊骨折的骨折塊較大，因此在固定時可通過鋼板螺孔以拉力方式進行固定，同時由鋼板近端通過骨皮質(zhì)進行加強固定，若病人合并有骨質(zhì)疏松，可對皮質(zhì)進行鋼板內(nèi)固定，從而達到內(nèi)固定的作用[5]。

綜上所述，在后踝大塊骨折中施以微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，療效確切，能有效促進踝關(guān)節(jié)功能的恢復。