喬宇斐 綜述 商瑩瑩 審校

單側耳聾是指一側耳為重度及以上的感音神經性聽力下降，而對側耳聽力完全正常。其總發(fā)病率約為3%～9.3%[1～3]，在新生兒中的發(fā)病率約為0.4‰～34‰[4]。單側耳聾表現為單側耳聽力喪失而對側耳聽力正常。其主要病因包括病毒感染、微循環(huán)障礙、自身免疫異常、聽神經瘤、先天發(fā)育異常、外傷等，但很多時候病因難以明確，有研究報道約60%的單側耳聾患者找不到明確的致病原因[5]。由于單側耳聾患者一側耳聽力完全正常，日常言語交流功能尚可，主要表現為噪聲下言語識別能力及聲源定位能力下降。目前，臨床上對于單側耳聾患者的干預率很低。

目前已有很多對于雙側耳聾的研究證實，聽力損失能夠引起大腦結構和功能廣泛的重塑，這種改變不僅僅發(fā)生在聽覺區(qū)也涉及到非聽覺區(qū)，使得聽力損失患者除聽覺功能以外的其他感官功能（如視覺、觸覺）也發(fā)生了改變，甚至可以影響患者的高級認知功能[6～9]。近些年越來越多的研究表明，單側耳聾患者的大腦也會發(fā)生廣泛的重塑。不同于雙耳聾患者，單側耳聾患者聽覺功能僅部分被剝奪且沒有言語功能的缺失，因此單側耳聾患者的結構以及功能上的中樞重塑可能更加復雜[10，11]。本文就目前已有的單側耳聾中樞重塑相關研究報道進行綜述，總結單側耳聾患者所發(fā)生的從結構到功能的中樞重塑以及行為表現能力上的變化。

1 聽皮層及聽覺傳導通路的重塑

1.1 聽皮層及聽覺傳導通路的結構改變

已有研究通過核磁影像數據中基于體素的形態(tài)學分析方法，對比單側耳聾患者和聽力正常人的大腦灰質體積，發(fā)現單側耳聾患者大腦聽覺區(qū)的灰質體積小于聽力正常人，涉及的區(qū)域包括初級聽覺皮層（Heschl's區(qū)、部分顳上回）及聽覺相關區(qū)域（顳中回、顳下回）等[11]。而進一步的研究則更明確地指出左、右側耳聾的中樞重塑具有偏側性，即與聽力正常人相比，左耳聾患者的右側顳上回及顳中回的灰質體積明顯減小，而右耳聾患者則表現為左側大腦顳上回及顳中回的灰質體積明顯減小[10，12]。同時研究還發(fā)現聽覺相關區(qū)域的灰質體積與單側耳聾患者的耳聾時間及耳聾程度呈負相關，即患者耳聾時間越長、聽力損失越嚴重，聽覺區(qū)灰質體積越小[11，12]。

單側耳聾患者大腦聽覺區(qū)的改變不僅發(fā)生在灰質，其聽覺傳導通路中的白質纖維束也發(fā)生了改變[13～15]。研究使用功能核磁彌散張量擴散技術（diffusion tensor imaging，DTI），測量患者大腦白質微觀結構參數，包括各向異性分數（fractional anisotropy，FA）、軸向彌散系數（axial diffusivity，AD）、徑向彌散系數（radial diffasivity，RD）等，反映神經纖維束的密度和取向分散度等特性。研究以聽覺傳導通路中的外側丘系和下丘作為感興趣區(qū)域，發(fā)現單側耳聾患者雙側腦外側丘系以及下丘的RD明顯大于正常聽力者，且FA小于正常聽力者[13～15]。這些結果提示SSD患者聽覺傳導通路中的神經纖維軸突固有形態(tài)發(fā)生變化，可能存在脫髓鞘的現象[13]。對比左、右側耳聾患者左右半腦的白質纖維束發(fā)現，耳聾對側腦外側丘系和下丘的FA明顯小于同側；相反，耳聾對側腦外側丘系和下丘的RD大于同側；但雙側的AD未見明顯差異[14]。AD不變提示單側耳聾患者聽覺傳導通路中神經纖維的方向沒有發(fā)生變化，但是RD的增大提示了軸突可能存在脫髓鞘的現象，因此導致FA的減小。對于單側耳聾患者的雙側白質均發(fā)生改變的現象，Wu等[13]認為可能是由于在聽覺傳導通路中20%～30%患側未交叉上行的神經纖維束受損，但是70%～80%從對側交叉而來的神經纖維束維持了該側耳的正常聽力，因此患者雖表現為一側耳聾，但大腦白質表現為雙側改變。

1.2 聽皮層的功能改變

正常聽力人群雙側大腦半球對單側聲刺激的反映產生的激活是非對稱及非同步的（對側半腦的反應大于且快于同側）[16]，然而研究發(fā)現在單側耳聾患者中，這種雙側大腦半球對單側聲刺激的非對稱性發(fā)生了改變。當給予單側耳聾患者健側耳聲刺激時，雙側大腦半球神經激活程度變得更加對稱且同步性更高[16～19]。這種雙側皮層激活對稱性增加是由于同側神經活性增加，而不是對側神經活性降低[16]。并且有研究發(fā)現左側耳聾患者雙側大腦半球聽覺區(qū)的對稱性比右側耳聾患者明顯[17，20]。在Bilecen等[21]對1例單側聽神經瘤患者行聽神經切除術前及術后功能核磁跟蹤研究中發(fā)現，該患者術后55周接受單側聲刺激時開始出現同側聽皮層活性增加，從而使兩側聽皮層對稱性增加，提示單側耳聾患者的雙側大腦聽覺區(qū)皮層對側性重塑約發(fā)生在單側聽力損失后1年。

2 跨感官模式重塑

單側耳聾患者除聽覺區(qū)結構發(fā)生改變以外，一些與聽覺非相關區(qū)的結構也發(fā)生了改變。有研究指出單側耳聾患者距狀裂的灰質體積及該部位靜息狀態(tài)下的局部一致性均小于正常聽力者[11，22]。距狀裂作為初級視覺皮層，其體積的減小和局部一致性的降低可能提示單側耳聾患者的中樞重塑不僅局限于聽皮層，也影響到了其他感官功能相關腦區(qū)。以往在全聾患者的研究中證實了聽覺完全剝奪能夠使患者中樞發(fā)生代償性的改變，即視覺處理征用更多的腦資源，提高視覺能力以代償聽力感官的缺失[23]?？紤]到單側耳聾是一種特殊的部分聽力損失，該類患者中樞所發(fā)生的各種感官資源的代償可能比全聾患者更加復雜。

目前對于雙側耳聾患者跨感官功能改變已經有研究，靜息態(tài)功能核磁研究發(fā)現單側耳聾患者的初級聽覺皮層與視覺區(qū)、觸覺區(qū)之間的功能連接較正常聽力者發(fā)生了改變，提示了單側耳聾患者發(fā)生了跨感官的視覺和觸覺區(qū)的重塑[23，24]。而任務態(tài)功能核磁的研究證實了耳聾患者大腦聽覺區(qū)資源被征用到視覺及觸覺任務中，且聽覺區(qū)資源被征用的越多，患者執(zhí)行其他感官處理任務的表現越好[9，24]。近期一項在單側耳聾的兒童中進行的聽-視任務功能核磁研究發(fā)現，單側耳聾患者次級視覺皮層（枕中回）激活程度要小于正常聽力對照組[25]。這種改變提示大腦為了代償單側聽力損失，很可能由聽覺區(qū)皮層征用了視覺皮層的資源，從而造成視覺皮層激活較正常人減弱。Sharma等[26]對1例行人工耳蝸植入術的單側耳聾兒童進行術前及術后任務態(tài)腦電圖追蹤觀察，更直觀地闡明了單側耳聾導致的跨感官重塑，以及聽力改善后的中樞變化。該患者術前接受視覺運動刺激時，與聽覺相關的顳下回以及顳中回出現了顯著的激活；給予觸覺震動刺激時，聽覺皮層（包括顳中回）也出現了激活，這說明單側耳聾患者發(fā)生了視覺以及觸覺的跨感官重塑。1例對于人工耳蝸植入術后33個月的患者再次接受視覺運動刺激時，激活主要發(fā)生在與視覺相關的梭狀回，在左側顳上回和顳中回也出現了少量激活；而再給予同樣的觸覺刺激時僅出現觸覺皮層的明顯激活，而沒有發(fā)現聽覺皮層的激活[26]。這一結果說明在單側耳聾患者恢復聽力后，之前發(fā)生跨感官的重塑是可逆的。其中觸覺的跨感官重塑得到完全逆轉，而視覺區(qū)的重塑僅部分逆轉。這種現象可能是由于視覺感官在日常生活中一直發(fā)揮著重要作用可以對聽力損失產生代償作用，因此其重塑一直被不斷強化；相對而言觸覺在日常生活中并沒有發(fā)揮如此大的功能，所以當聽力改善后觸覺的跨感官重塑很快發(fā)生了逆轉[26]。

3 高級認知功能的改變

3.1 大腦認知相關區(qū)域的結構與功能改變

單側耳聾由于缺少了一側外周聲信號的傳入，因此對復雜聲信號識別能力顯著降低，如樂感、言語交流、空間定位及瞬時聲源信息的加工[27，28]。這些高級聽覺處理過程涉及了很多認知相關腦區(qū)，包括前額葉、頂葉、腦島等腦區(qū)在這一過程中都發(fā)揮了重要作用[29，30]。已有研究證實，在聽力正常人中當聲音環(huán)境變得更加復雜或者聲信號識別難度增加時，聽覺努力（listen effort）會增加，大腦會調用更多以上這些高級認知腦區(qū)的資源，用以完成聲信號的處理和識別[29]。而在同樣的聲信號識別難度條件下，單側耳聾患者外周聲信號傳入較正常人是減少的，因此推測患者中樞資源的調動會發(fā)生相應改變。研究還發(fā)現單側耳聾患者腦島區(qū)皮層局部一致性增高，并且負責目標導向行為靈活控制的前島葉皮質與默認模式網絡中的前扣帶回膝部、內側前額葉的功能連接增強[22]。同時，單側耳聾患者大腦默認模式網絡內部表現出較正常聽力者增強的功能連接，區(qū)域涉及到與情緒處理相關的前扣帶回，管理自我參照心理活動的中上額葉和內側前額葉，與認知功能相關的后扣帶回/楔前葉以及與記憶檢索相關的顳下葉[22]。這種功能連接的改變可能是由于單側耳聾患者聽覺能力下降從而削弱了聽皮層對聲刺激的反應能力，影響了大腦功能網絡的認知過程。

3.2 行為學證據

早在80年代就已經有研究發(fā)現，單側耳聾的兒童不僅存在說話、言語障礙，還具有學習、行為和社會心理等相關問題[31，32]。先天性單側耳聾的幼兒首次發(fā)出兩字詞組的時間要比正常幼兒晚約5個月[33]，并且4～6歲的單側耳聾兒童言語能力明顯低于健聽兒童[34]。多項研究報道了單側耳聾患兒在校學習能力及行為方面存在問題，約22%～35%患兒在一年級即出現了問題，12%～41%患兒需要接受額外的教育幫助才能進行學習[34～36]。而對成年單側耳聾患者的研究中也發(fā)現單側耳聾造成的交流障礙比以往預期的更加嚴重，甚至會影響患者的社會交際與情感[37]。

4 問題與展望

單側耳聾患者由于一側聽力損失的特殊性，使其相較于健聽者在同樣的聲音條件下獲取的外周聲信號減少，但整體保留了大部分聽覺能力。傳統(tǒng)觀點認為單側耳聾患者日常言語交流基本不受影響，僅表現為聲源定位能力和噪聲下言語識別能力下降[38～40]。在單側耳聾患者日常交流尚可的情況下，考慮到助聽設備的高昂費用以及一些有創(chuàng)助聽方法所帶來的痛苦及風險，目前臨床上對單側耳聾的干預率極低。近些年越來越多的研究表明，聽力損失給患者帶來的影響遠不止單純的聽覺能力減退，其可以導致中樞的重塑，并產生對其他感官功能以及高級認知功能上的廣泛影響[27～30]。認識單側耳聾的中樞重塑情況有助于更深入地了解單側耳聾對患者所產生的影響，從而可以指導臨床對于單側耳聾患者的干預。但是目前針對單側耳聾患者中樞重塑的研究較少且研究的樣本量小，因此未來還需要較大樣本和更全面的研究針對這一科學問題進行更深入的探索。