段 荔

（四川省內(nèi)江市資中縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000）

1 病例摘要

1.1 基本情況

患者，女性，29歲，因妊娠39+3周，出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，且持續(xù)4h左右，于2018年7月5日入院，1 d前，于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院待產(chǎn)，當(dāng)日上午10：54，靜脈滴注500 mL10%葡萄糖+2.5 U縮宮素，用藥1 h后，約12：00腹痛癥狀加劇，監(jiān)測(cè)胎心，未發(fā)生異常情況，陰道少量出血，混合有粘液，15：00時(shí)宮口全開(kāi)，使用胎頭吸引器，胎兒未下，由于產(chǎn)婦疼痛難忍，故而轉(zhuǎn)入至我院。該例患者，既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2017年10月19日，孕4個(gè)月感胎動(dòng)，至今為止，孕期順利，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.2 檢查

（1）入院查體顯示：T36.7℃，P85次/min，R20次/min，BP 109/62 mmHg，心肺功能正常，肝脾均未觸及腫大。（2）產(chǎn)科檢查：腹圍97 cm，宮高36 cm，腹部外形呈不規(guī)則形態(tài)，胎方位右枕前，胎心緩慢且弱，90次/min左右，不規(guī)則宮縮，下腹部伴有壓痛癥狀。B超顯示，宮內(nèi)呈單胎頭位，雙頂徑9.8 cm，胎心正常，胎盤(pán)附著在子宮下段偏右位置，成熟度達(dá)Ⅱ級(jí)。（3）血常規(guī)檢查：Hb 10.2×109/L，PC12×109/L，出凝血時(shí)間正常。

產(chǎn)科檢查，宮口全開(kāi)，胎膜已經(jīng)破裂，先露+1，估計(jì)胎兒體重為3500 g。

1.3 入院診斷

孕39周，孕次2次，產(chǎn)次1次，ROA頭盆不稱(chēng)以及先兆子宮破裂。

1.4 處理

患者入院后，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，由于病人腹痛難忍，采取硬膜外麻醉方式，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，將腹腔打開(kāi)，可見(jiàn)子宮右側(cè)下段已破裂，直至漿膜層，漿膜層僅部分破裂，局部伴有血腫，破裂口不規(guī)則，約為5 cm2 cm，胎盤(pán)附著在破裂口位置。胎盤(pán)組織與子宮已經(jīng)剝離，一嬰兒娩出，Apgar評(píng)分為0分，搶救處理后，因搶救無(wú)效死亡。子宮下段橫切口縫合處理，子宮下段撕裂處需要修補(bǔ)，子宮破裂口下端靠近宮頸內(nèi)口處，采用0號(hào)可吸收縫線(xiàn)，通過(guò)間斷縫合方式，縫合破裂口。剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于術(shù)野暴露欠佳，加上下段收縮不良，質(zhì)脆且容易出血，該例患者出血量約為1500 mL，術(shù)中，為了擴(kuò)充血容量，配合輸血治療，糾正酸中毒癥狀，實(shí)施綜合治療。術(shù)后，患者回到病房，通過(guò)常規(guī)抗感染治療，沒(méi)有出現(xiàn)其他的不良反應(yīng)。術(shù)后3 d，尿管拔出，病人自覺(jué)陰道內(nèi)有水流出，通過(guò)膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)，膀胱底部臨近宮頸前端處可見(jiàn)1 cm裂口，且與陰道相通，無(wú)其他異?，F(xiàn)象，尿常規(guī)顯示正常。3個(gè)月后，基于硬膜外麻醉下，經(jīng)由陰道，實(shí)行膀胱尿瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后，患者膀胱功能恢復(fù)至正常狀態(tài)，并痊愈出院。

2 討 論

子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是指宮體部或者子宮下段在分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床上發(fā)現(xiàn)，子宮破裂多見(jiàn)于難產(chǎn)、子宮曾經(jīng)手術(shù)或有損傷、高齡多產(chǎn)的產(chǎn)婦，若是根據(jù)破裂原因，可將其分成無(wú)瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。子宮破裂，危害性大，病因多，其中，梗阻性難產(chǎn)、濫用宮縮劑、陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷、子宮本身病變以及子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良等均可能導(dǎo)致子宮破裂[1]。本次研究的1例患者，由于喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致子宮破裂。該例病患破裂口位于胎盤(pán)附著部位，可能是由于附著子宮壁薄且質(zhì)脆，胎盤(pán)早期剝離之后，胎兒供血與供氧遭到中斷，時(shí)間一長(zhǎng)，致使胎兒因搶救無(wú)效死亡。同時(shí)，也有可能是因?yàn)樘ヮ^吸引器的使用，吸引胎頭時(shí)，促使宮腔壓力突然性下降，引起子宮收縮，引起胎盤(pán)先剝離。對(duì)此，臨床上，一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)附著在子宮下段，需留意產(chǎn)婦的產(chǎn)程變化，若是出現(xiàn)異常，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況，謹(jǐn)慎處理，尤其是應(yīng)用縮宮素的前提條件下，進(jìn)程加快，表現(xiàn)出強(qiáng)直性宮縮現(xiàn)象，增加了子宮破裂的發(fā)生機(jī)率。避免胎盤(pán)隨著宮口不斷開(kāi)大，胎頭持續(xù)降低，在擠壓的作用下，胎盤(pán)剝離，剝離的胎盤(pán)對(duì)胎頭下降產(chǎn)生阻擋，基于宮縮的作用下，引起子宮破裂，后果嚴(yán)重，喪失手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，延誤病情[2]。

對(duì)于子宮下段破裂，盡早處理是控制病情的有效措施，為母嬰生命安全提供保障。目前，關(guān)于子宮下段破裂，一般采取剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行處理。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，是解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥，挽救圍產(chǎn)兒生命安全的有效措施，1610年，當(dāng)時(shí)的外科醫(yī)生特勞特曼和顧斯（Trautmann和Gusth）第一次為產(chǎn)婦實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)[3]。為了更好地實(shí)施剖宮產(chǎn)，需掌握該術(shù)式的適應(yīng)癥：（1）難產(chǎn)：如頭盆不稱(chēng)、胎兒或胎位異常、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)史、臍帶脫垂等；（2）妊娠并發(fā)癥：如胎盤(pán)早剝、子癇、子癇前期重度和前置胎盤(pán)等；（3）妊娠合并癥：如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、腎病、糖尿病以及心臟病等；（4）珍貴兒：如多年不孕、產(chǎn)婦年齡大、胎兒寶貴及多次妊娠失敗等[4]。子宮下段破裂，行剖宮產(chǎn)術(shù)后，在多種因素的影響下，患者可能出現(xiàn)尿瘺，不利于術(shù)后康復(fù)。

尿瘺，是指女性生殖道與泌尿器官之間形成的異常通道，尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺等較為常見(jiàn)。一旦發(fā)生尿瘺，由于尿液無(wú)法經(jīng)由陰道排出，出現(xiàn)異常難聞的腥臊味，影響病患與周?chē)藛T的接觸，增加患者身心負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)負(fù)面情緒。臨床上，尿瘺患者容易出現(xiàn)漏尿等癥狀，部分患者伴有外陰與臀部皮炎、泌尿系感染、性交困難等，部分患者甚至出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀[5]。子宮下段破裂剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，直接影響患者術(shù)后康復(fù)，降低生活質(zhì)量，需引起重視。關(guān)于尿瘺，分析其成因是需注意以下幾點(diǎn)：（1）太相信病人尿的顏色，術(shù)中，尿液未見(jiàn)紅色血尿，誤以為膀胱并沒(méi)有遭到損傷或者裂傷。對(duì)于此種現(xiàn)象，沒(méi)有出現(xiàn)紅色血尿的原因較多，可能與未損傷血管或者血運(yùn)組織欠豐富有關(guān)，也可能是由于局部壓迫作用導(dǎo)致血尿不明顯，臨近組織經(jīng)縫合，受到擠壓，關(guān)閉血管，因而未見(jiàn)血。（2）縫合操作時(shí)，操作深度太大，縫合針將膀胱穿透，拉緊縫合線(xiàn)后，存在針孔，尿液注入至針孔中，對(duì)愈合造成不同程度上的影響，因而形成尿瘺。（3）子宮下段發(fā)生破裂，盆腔深處組織脆，且具有收縮性差的特點(diǎn)，加上滲血、出血多，術(shù)野暴露欠佳，破裂處修補(bǔ)操作時(shí)，難度較大，未能及時(shí)檢查到膀胱、陰道和輸尿管等情況。子宮下段破裂剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，應(yīng)該盡早治療，經(jīng)由陰道，行膀胱尿瘺修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)瘺孔，恢復(fù)膀胱功能?？p合下段裂傷時(shí)，由于子宮下段裂傷的部位相對(duì)特殊，其與輸尿管及膀胱緊密相連，加上局部出血，組織質(zhì)脆，術(shù)野不夠清晰，裂傷后的止血顯得尤為重要，例如，結(jié)扎子宮動(dòng)、靜脈局部壓迫處理，配合應(yīng)用止血藥物，手術(shù)術(shù)野充分暴露，準(zhǔn)確尋找輸尿管，采取逐層縫合方式進(jìn)行縫合，進(jìn)出針時(shí)，盡可能與膀胱、輸尿管避開(kāi)，要求動(dòng)作輕柔，以免縫合針將膀胱穿透。

子宮下段破裂剖宮產(chǎn)術(shù)后致尿瘺處理中，尤其注意預(yù)防損傷輸尿管和膀胱，術(shù)中，破裂處修補(bǔ)好后，必須檢查輸尿管和膀胱，具體操作方法如下：（1）測(cè)漏試驗(yàn)，經(jīng)由導(dǎo)尿管，注入至少200 mL滅菌生理鹽水，若是膀胱存在損傷，裂口側(cè)便可見(jiàn)液體滲出，漏到腹腔或者是陰道；（2）亞甲藍(lán)試驗(yàn)，添加無(wú)菌水進(jìn)行稀釋?zhuān)?jīng)由尿道，注入至膀胱，對(duì)陰道和腹腔的染色情況進(jìn)行觀察，如果陰道壁小孔可見(jiàn)藍(lán)色液體溢出，表示膀胱陰道瘺，如果經(jīng)由宮頸外口流出藍(lán)色液體，表示膀胱宮頸瘺。亞甲藍(lán)試驗(yàn)流出液呈清亮狀態(tài)，靜推5ml靛胭脂注射液，10min后，瘺孔若是流出藍(lán)色尿液，表示為輸尿管、陰道瘺，用于評(píng)估分析縫合的完整性，也可當(dāng)作陰道檢查，如果發(fā)現(xiàn)損傷，需及時(shí)處理，以免造成嚴(yán)重后果。

綜上，子宮下段破裂剖宮產(chǎn)術(shù)后容易引起尿瘺，臨床上需重視，一旦發(fā)現(xiàn)，根據(jù)實(shí)際情況，給予對(duì)癥處理，控制病情。