覃奇文

( 南寧市第一人民醫(yī)院 , 廣西 南寧 530021 )

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核最常發(fā)生部位，具有較高的致殘危害性，是臨床上非損傷性截癱最主要的原因。伴隨結(jié)核病在全球范圍內(nèi)發(fā)病率逐年升高的趨勢(shì)，臨床上耐藥結(jié)核菌株也日益常見(jiàn)，這導(dǎo)致了抗癆療效的下降，及脊柱結(jié)核外科治療難度的明顯增加[1-3]。隨著結(jié)核病分子生物學(xué)研究取得進(jìn)展，及脊柱外科技術(shù)、理念和器械的發(fā)展，當(dāng)前臨床對(duì)耐藥結(jié)核菌株化療的研究，及對(duì)脊柱結(jié)核的外科治療技術(shù)均有新的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 脊柱結(jié)核多耐藥菌株及圍手術(shù)抗癆的研究進(jìn)展

1.1 多耐藥脊柱結(jié)核的發(fā)生率:當(dāng)結(jié)核病人的嗜酸分支桿菌對(duì)一種以上抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥性，稱為多耐藥結(jié)核病(MDR-TB)[4-5]。我國(guó)是多耐藥結(jié)核的高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，據(jù)WTO的估計(jì)，在我國(guó)的結(jié)核病人中約有20%-25%屬多耐藥結(jié)核，在全球每年新發(fā)耐藥結(jié)核病患者中，我國(guó)占比達(dá)24%，位居世界第2。有關(guān)結(jié)核細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，脊柱結(jié)核病灶內(nèi)的菌株主要為嗜酸結(jié)核分枝桿菌，部分病例的病灶標(biāo)本尚培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性桿菌屬、革蘭陰性厭氧桿菌屬、以及真菌類(lèi)，提示這部分脊柱結(jié)核病灶處于混合感染狀態(tài)。這類(lèi)病人病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌常表現(xiàn)出對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平以及乙胺丁醇4種一線抗結(jié)核藥多耐藥的特性，多耐藥出現(xiàn)率可達(dá)到28.3%；而混合存在的革蘭陽(yáng)性桿菌主要對(duì)氨芐西林以及頭孢唑林耐藥，發(fā)生率達(dá)34.1%；革蘭陰性桿菌主要對(duì)青霉素、氨芐西林及慶大霉素耐藥，發(fā)生率達(dá)39.4%，真菌類(lèi)則對(duì)益康唑及氟康唑的耐藥率最高，達(dá)18.6-25.7%[6-7]。

1.2 多耐藥結(jié)核菌株形成的分子生物學(xué)及流行病學(xué)原因:對(duì)多耐藥結(jié)核病(MDR-TB)進(jìn)行分子生物學(xué)原因分析，發(fā)現(xiàn)其中耐異煙肼的分支桿菌主要與烯酰基還原酶編碼基因、β-銅?；；\(yùn)載蛋白合成酶編碼基因等基因中的1個(gè)或多個(gè)基因突變有關(guān)；而耐利福平的分支桿菌主要是因?yàn)槠渥饔冒袠?biāo)RNA聚合酶β亞單位的編碼基因突變所致；耐鏈霉素的分支桿菌主要是因其16SrRNA基因和核糖體蛋白S12編碼基因突變所導(dǎo)致。結(jié)核分枝桿菌多耐藥的成因除了基因突變的因素之外，一般認(rèn)為尚與抗癆方案不合理，或各種原因造成用藥不規(guī)律、或劑量不足、或療程不足；及患者營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫應(yīng)答差等因素相關(guān)。這也是脊柱結(jié)核經(jīng)外科治療后易于復(fù)發(fā)的重要原因之一。

1.3 多耐藥脊柱結(jié)核的化療方案及手術(shù)時(shí)機(jī)掌握:結(jié)核耐藥菌株的培養(yǎng)分離及藥敏試驗(yàn)過(guò)程耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)多耐藥脊柱結(jié)核(MDR-TB)的化療，不應(yīng)唯一依賴細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果再制定抗癆方案，以免延誤治療，仍應(yīng)遵循“及早、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程”的抗癆原則，針對(duì)結(jié)核桿菌群3種代謝階段即快速繁殖菌群、慢速繁殖菌群、及休眠菌群，選擇以2線結(jié)核殺菌藥物為主組成聯(lián)合抗癆方案，盡早施予“經(jīng)驗(yàn)性”抗癆。主要的2線結(jié)核殺菌藥物包括：(1)氨基糖苷類(lèi)的卡那霉素(KM)、阿米卡星(AM)；硫丙異煙胺(1321TH)[8-9]；(2)氟喹諾酮類(lèi)的氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)。另對(duì)氨基水楊酸異煙肼雖為抑菌劑，但部分耐INH菌株仍對(duì)其敏感，故也常用于治療MDR-TB?；煼桨傅慕M成中，應(yīng)保證敏感藥物在3種以上，殺菌劑在2種以上，并且當(dāng)中至少包括1種氨基糖苷類(lèi)、1種喹諾酮類(lèi)藥物，組成5-6聯(lián)的化療方案，此即多耐結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)化治療原則。多耐藥結(jié)核經(jīng)驗(yàn)性治療方案有：3HREZ(S或Am)/15HRE(Am)；3-6 THOZKM/18THOCS方案[10-12]。一旦獲得結(jié)核菌藥敏檢測(cè)及耐藥基因檢測(cè)結(jié)果，即應(yīng)據(jù)此及時(shí)調(diào)整抗癆方案，即貫徹“個(gè)體化治療”的原則。通過(guò)聯(lián)合強(qiáng)化抗癆，可使結(jié)核菌血癥得到抑制，患者結(jié)核中毒癥狀緩解。但唯有通過(guò)外科手術(shù)清除病灶內(nèi)干酪樣壞死組織、死骨、殘余椎間盤(pán)及肉芽組織等，方能提高殘余骨組織中抗結(jié)核藥物濃度，將結(jié)核菌殺滅，從而阻斷結(jié)核桿菌在人體內(nèi)的繼續(xù)繁殖和播散，使脊柱結(jié)核得到治愈；并通過(guò)手術(shù)減壓和矯形，解除脊髓致壓因素，恢復(fù)脊髓和神經(jīng)根功能[13-15]。關(guān)于多耐藥脊柱結(jié)核手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，世界衛(wèi)生組織建議，須經(jīng)2個(gè)月以上聯(lián)合強(qiáng)化抗癆后方可實(shí)施手術(shù)；在我國(guó)則有專家提出“3個(gè)月強(qiáng)化抗癆期”為手術(shù)時(shí)間窗的建議；部分學(xué)者甚至提出須經(jīng)4-8個(gè)月的抗癆化療、獲得痰菌陰轉(zhuǎn)之后方可手術(shù)[16-17]。但若抗癆治療過(guò)程患者出現(xiàn)二便失禁、下肢癱瘓等脊髓功能損害加重時(shí)，則應(yīng)及時(shí)施予手術(shù)以挽救脊髓和馬尾神經(jīng)功能；術(shù)后繼續(xù)給予至少12個(gè)月的多耐藥強(qiáng)化方案抗癆治療[18-19]。

2 脊柱結(jié)核病灶清除技術(shù)的進(jìn)展:脊柱結(jié)核主要侵犯病變椎節(jié)的前中柱。以往常采用前入路施行脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)，認(rèn)為此入路優(yōu)點(diǎn)在于能清楚顯露病灶、直視下清除病灶內(nèi)壞死組織，并能直接脊髓減壓、直接前柱撐開(kāi)矯正后凸畸形、及1期實(shí)施骨塊或鈦籠植入前柱結(jié)構(gòu)重建和融合。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，前方入路切口復(fù)雜、創(chuàng)傷大、失血多；椎前大血管、胸腔和腹膜后臟器損傷的并發(fā)癥發(fā)生率高；術(shù)前對(duì)病人心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況要求高；要求病椎數(shù)不超過(guò)3個(gè)，且無(wú)明顯骨質(zhì)疏松。即便如此，前路內(nèi)固定仍有較高的植骨塊吸收、塌陷、椎體間內(nèi)固定松動(dòng)甚或斷裂失效、植骨不融合、復(fù)發(fā)脊柱后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生率[20]。隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)出現(xiàn)了單純后路行脊柱結(jié)核病灶清除的新做法。該術(shù)式不同于以往的切除肋橫突或椎弓根經(jīng)后外側(cè)入路病灶清除的做法，是單純經(jīng)后路作病變節(jié)段一側(cè)椎板及下關(guān)節(jié)突切除，直視下施行病灶清除、脊髓減壓，順此行前柱結(jié)構(gòu)重建和椎間融合，最后以椎弓根釘技術(shù)行脊柱內(nèi)固定[21-22]?？梢?jiàn)該術(shù)式對(duì)椎節(jié)結(jié)構(gòu)破壞很少、手術(shù)創(chuàng)傷更小，并且是直視下手術(shù)，病灶清除及脊髓減壓徹底，并降低了脊髓誤傷的風(fēng)險(xiǎn)。但此術(shù)式有嚴(yán)格的適應(yīng)證：(1)椎旁膿腫不大、局限于病損區(qū)一側(cè)、無(wú)遠(yuǎn)處流注；(2)單節(jié)段脊柱結(jié)核。若下列情況：(1)全身情況和心肺功能差、難以耐受前路或前后聯(lián)合入路手術(shù)；(2)合并椎體附件結(jié)核；(3)繼發(fā)椎管狹窄須充分椎管減壓者；(4)前柱中、重度后凸畸形，前路手術(shù)矯形困難；(5)既往曾行胸或腹部手術(shù)，可能存在胸和腹腔廣泛粘連，則是該術(shù)式的最佳適應(yīng)證[23-25]。

3 脊柱結(jié)構(gòu)重建和融合的技術(shù)進(jìn)展：脊柱結(jié)核術(shù)后長(zhǎng)久穩(wěn)定性的獲得有賴于前中柱結(jié)構(gòu)重建和融合。 以往是在前路病灶清除術(shù)基礎(chǔ)上行1期椎體間骨塊或鈦籠植入。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該方法有較高的植骨塊塌陷、吸收、脫落，或內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、失效，甚至復(fù)發(fā)脊椎后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于前柱固定時(shí)脊柱軸向載荷應(yīng)力過(guò)于集中，而脊柱結(jié)核后常繼發(fā)脊椎普遍性骨質(zhì)疏松，殘存椎體骨質(zhì)量更差，故難以取得牢靠固定的效果[26]。為克服上述弊端，臨床上一度又興起前后聯(lián)合入路治療脊柱結(jié)核的做法，即前路病灶清除、椎體間骨塊或鈦籠植入融合重建，加短節(jié)段椎間固定；再轉(zhuǎn)變體位行后路椎弓根釘固定術(shù)式[27]。理論上該術(shù)式規(guī)避了前柱軸向載荷應(yīng)力過(guò)度集中的問(wèn)題，但顯然該術(shù)式更復(fù)雜、創(chuàng)傷更大、手術(shù)出血更多、費(fèi)用顯著增加，對(duì)患者的身體條件要求更高，并且施術(shù)步驟郭先郭后也是問(wèn)題，因?yàn)槿粝刃星奥分补?，則后路椎弓根釘固定時(shí)有可能發(fā)生前柱撐開(kāi)致植骨塊松動(dòng)甚至掉落的風(fēng)險(xiǎn)；而若先行后路椎弓根釘固定再行前路病灶清除加前柱重建，又可能引發(fā)病灶內(nèi)死骨塊移動(dòng)，進(jìn)一步加重脊髓壓迫損害。故此術(shù)式又漸為臨床所擯棄。與單純后側(cè)入路脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)相呼應(yīng)，經(jīng)后路置入塊狀骨或弧形鈦籠、進(jìn)行前柱重建和融合，是當(dāng)前骨科臨床脊柱結(jié)構(gòu)重建和融合的新技術(shù)。概括該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)有：(1)切口簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、保留了脊柱后柱完整；(2)直視下操作，病灶清除較徹底，脊髓減壓充分；(3)先病灶清除脊髓減壓、而后前柱撐開(kāi)矯形、再結(jié)構(gòu)重建的順序，避免了脊髓壓迫損害加劇之虞；(4)前柱支撐、后柱撐開(kāi)的桁架式固定方式，避免了前柱植骨塊或鈦籠的載荷應(yīng)力集中，降低了植骨塊吸收或鈦籠塌陷、植骨不融合的風(fēng)險(xiǎn)。(5)通過(guò)椎弓根釘內(nèi)固定、及病椎置釘，使病變節(jié)段獲得了三維向的牢穩(wěn)固定。但該技術(shù)是在棘突根至椎弓根間一個(gè)相對(duì)狹小的通道內(nèi)施術(shù)，常規(guī)方法將難以將圓柱形的鈦籠植入。為此，具備將圓柱形鈦籠塑壓成弧形截面的設(shè)備和技巧，是開(kāi)展此種術(shù)式的前提條件。

4 脊柱節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)展：胸腰椎結(jié)核在病灶清除、前柱重建和融合之后，須行脊柱內(nèi)固定，意義在于為病變椎節(jié)提供即刻和一定時(shí)期內(nèi)的穩(wěn)定性、維持后凸矯形效果，及容許患者早日下床活動(dòng)、加快康復(fù)。脊椎前方固定、前/后方聯(lián)合固定術(shù)式的不足和缺陷已如前述[28]。椎弓根釘棒系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于骨科臨床已30余年，生物力學(xué)研究的結(jié)果，及大量的臨床實(shí)踐已證實(shí)其能提供對(duì)脊柱三柱的堅(jiān)強(qiáng)固定，并產(chǎn)生強(qiáng)大的三維矯形力。目前臨床使用的已是第3代產(chǎn)品，更具有置釘方便、釘尾切跡低、抗拔出力強(qiáng)、后凸矯正力更大的特點(diǎn)，故椎弓根釘內(nèi)固定目前是骨科臨床治療胸腰椎腫瘤和結(jié)核、胸腰椎骨折脫位或退變疾病的主流內(nèi)固定技術(shù)[29]。

以往多強(qiáng)調(diào)脊柱結(jié)核手術(shù)須長(zhǎng)節(jié)段固定，理由是脊柱結(jié)核后，脊椎普遍骨質(zhì)疏松，并前中柱常存在較嚴(yán)重的骨缺損和結(jié)構(gòu)破壞，唯通過(guò)長(zhǎng)節(jié)段固定，方能提供足夠的固定力，分散植骨區(qū)的軸向載荷，獲得植骨融合。但臨床實(shí)踐證明，長(zhǎng)節(jié)段固定弊端諸多，除了手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、易發(fā)生斷釘斷棒之外，最突出問(wèn)題便是脊柱運(yùn)動(dòng)單元犧牲過(guò)多、導(dǎo)致鄰近椎節(jié)退變加速、甚至繼發(fā)后凸畸形，造成患者術(shù)后長(zhǎng)期腰僵、腰痛。目前脊柱結(jié)核術(shù)后內(nèi)固定的理念已轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸坦?jié)段+病椎固定”，而這是以椎弓根釘技術(shù)為前提的[30]。如前所述，椎弓根釘棒可提供對(duì)脊柱三柱的堅(jiān)強(qiáng)固定和強(qiáng)大三維矯形力； 在此基礎(chǔ)上，對(duì)病椎椎弓根植入螺釘，可進(jìn)一步提升椎弓根釘棒系統(tǒng)頭尾端螺釘?shù)目馆S向載荷能力，進(jìn)一步保障了短節(jié)段固定的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。但對(duì)于重度骨質(zhì)疏松、椎弓根破壞、上下終板完整性破壞、嚴(yán)重后凸畸形等情形，則是短節(jié)段固定的禁忌證。

5 結(jié)語(yǔ)：綜上所述，當(dāng)前臨床多耐藥脊柱結(jié)核日益增多，對(duì)此類(lèi)病例術(shù)前抗癆時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至3個(gè)月以上，并且應(yīng)采用針對(duì)多耐藥的強(qiáng)化抗癆方案，一旦獲得了結(jié)核細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)按照“個(gè)體化治療”的原則及時(shí)調(diào)整抗癆方案，并確?；煂?shí)施的依從性和連續(xù)性；術(shù)后需繼續(xù)強(qiáng)化抗癆至少12個(gè)月。至于結(jié)核病灶清除技術(shù)，曾經(jīng)盛行的經(jīng)前路、或后外側(cè)入路、或前后聯(lián)合入路的做法因多種弊端，已漸被臨床擯棄。當(dāng)前是單純后入路病灶清除、1期骨塊或異形鈦籠植入前柱結(jié)構(gòu)重建和融合、短節(jié)段椎弓根釘棒脊柱內(nèi)固定代表了胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療技術(shù)的新趨勢(shì)。但異形鈦籠的塑壓成型需特定的設(shè)備條件和技巧。需指出的是，準(zhǔn)確把握單純后入路結(jié)核病灶清除術(shù)、和脊椎后路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證，是手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核獲得成功的前提；術(shù)后足夠療程的抗多耐藥方案強(qiáng)化抗癆則是獲得無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)的保證。