蒙斯雅 何桂蘭 張 婷

( 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 ， 廣東 深圳 518052 )

據(jù)WHO公布數(shù)據(jù)，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)達500萬。國家統(tǒng)計局報告顯示，2009-2015年國內(nèi)創(chuàng)傷死亡率連續(xù)5年高居第5位。而在發(fā)達國家中，美國的嚴重創(chuàng)傷可避免死亡率最低，為2.5%，并呈逐年下降趨勢。而國內(nèi)近7年死亡率無準確數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但居高不下，由此顯示，我國創(chuàng)傷救治水平亟待提高。2015年，我院與美國南加州大學洛杉磯醫(yī)學中心達成了《創(chuàng)建中美協(xié)作：創(chuàng)傷與急危重癥醫(yī)學中心》合作項目。引進高級創(chuàng)傷生命支持標準流程，優(yōu)化院前救治、急診救治、重癥救治流程，改善救治方法，提高現(xiàn)有創(chuàng)傷救治隊伍的技術水平，初步形成一定規(guī)模的創(chuàng)傷團隊和急危重癥救治體系，而在高級創(chuàng)傷生命支持實踐中需要團隊成員把握重點與存在的風險。

1 步驟1：A--(Airway and Aleartness with simultaneous cervical spinal stabilization)。(1)實施重點：嚴重頭部損傷并意識改變或GCS≤8的病人通常需要建立確定該氣道；在處理所有創(chuàng)傷傷者時，首先要維持傷者氣道通暢并評估有否氣道阻塞，假設所有創(chuàng)傷傷者都可能出現(xiàn)頸椎受傷，所以在處理傷者時，應先固定傷者的頸椎，以免對傷者構成更嚴重的傷害。(2)風險：①風險1：開放氣道的手法需經(jīng)專業(yè)培訓，對于可疑的脊髓受損的患者，手法不當，容易使脊髓進一步損傷，應十分注意病人的頭部和頸部不應該過度伸展、屈曲或旋轉(zhuǎn)以建立和維護氣道。②風險2：使用口咽通氣管時注意使用壓舌板按壓舌頭，然后從舌頭后面插入口咽通氣道，注意不要把舌頭推向后方，這樣會阻塞氣道而不是打開氣道，注意不能用于清醒病人，因為它會導致病人惡心、嘔吐和誤吸。③風險3：在固定頸椎裝置必須暫時移除時，若方法不當，則會造成脊髓損傷，此時應使用直線固定法：創(chuàng)傷小組的1名成員應該使用直線固定技術用手固定病人的頭部和頸部)

2 步驟2：B--Breathing and Ventilation。(1)實施重點：在評估呼吸與通氣時，應該暴露病人的頸部和胸部以充分評估頸靜脈怒張，氣管的位置和胸部的起伏，聽診以確保雙肺的通氣。在可行的情況下氣管插管和開始通氣之后，應該盡快獲取胸部X線檢查。(2)風險：①風險1：當對病人使用球囊-面罩裝置通氣時，可能發(fā)生胃脹氣，這可以導致病人嘔吐和誤吸，也可以引起胃部膨脹壓迫腔靜脈，導致低血壓和心動過緩，應使用EC手法，氧流量：10-15L/min,按壓次數(shù)10-12次/min，按壓頻率：5-6s/次，按壓力度以看到胸部起伏明顯為主。②風險2：創(chuàng)傷病人在復蘇階段吸入高流量氧氣，若持續(xù)吸入>60%氧24小時，極容易導致氧中毒，為避免氧中毒，護士應掌握降低給氧的指征。ETCO2應維持在35-45mmhg,當患者SpO2達到100%時，應降低氧濃度使SpO2維持在94%-98%；維持氧分壓在100-200mmhg。

3 步驟3:C--Circulation and Control of Hemorrhagre。(1)實施重點：在病人到達觀察室時，首先應評估是否存在外部的出血，是否需要將創(chuàng)傷評估由ABC變?yōu)镃ABC的程序，如有明顯的外部出血則優(yōu)先壓迫止血，評估內(nèi)容包括中心脈搏是否有力以及脈率的規(guī)整性、四肢皮膚顏色、血壓等。(2)風險：①風險1：《2005 年國際心肺復蘇指南》指出：如果靜脈穿刺失敗3次，或開始嘗試靜脈穿刺時間超過90秒，應考慮骨內(nèi)注射(intraosseous infusion，IO)，而該項操作具有明確的適應證與禁忌證，并可能并發(fā)感染、穿透對側骨血腫皮質(zhì)、皮下或骨膜下滲出、皮膚壓力性壞死、骨骺損傷等并發(fā)癥，應由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)生或創(chuàng)傷護士操作。最常用的穿刺部位是脛骨近端、脛骨遠端和肱骨近端骨遠端、胸骨、髂骨、內(nèi)外踝等，最佳穿刺部位(脛骨結節(jié)下方1-3cm)。骨內(nèi)注射的禁忌證：成骨不全、骨硬化、菌血癥、穿刺部位感染(蜂窩組織炎)、下肢或近端骨骨折、骨髓炎、24小時內(nèi)已經(jīng)做過IO穿刺的部位。骨內(nèi)注射的注意事項：a.確認穿刺成功方可輸液。b.回抽有骨髓液或3-5ml鹽水推注無阻力以判斷是否在骨髓腔。c.輸液前用10ml生理鹽水快速推注可增快骨內(nèi)通路流速。d.輸液過程嚴密觀察是否有外滲,骨內(nèi)輸液時間可長達24小時,但只用于緊急使用,一旦建立其它靜脈通路應停止骨內(nèi)通路。②風險2：“低體溫、酸中毒、凝血障礙”被稱為創(chuàng)傷病人的“死亡三角”，而在國內(nèi)救治創(chuàng)傷病人過程中，低體溫往往被忽視，在輸注大量未經(jīng)加熱的晶體液以及血制品后，會加劇病人的病情。液體加溫器、升溫裝置應作為急診室必備設備，輸液前應將晶體液加溫至39℃。

4 步驟4：D--Disability(Neurologic Status)。實施重點：一旦病人的心肺功能狀態(tài)得到處理，應該執(zhí)行快速而且直接的(重點的)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，這主要包括GCS評分、瞳孔對光反射和局灶性神經(jīng)功能缺失，在創(chuàng)傷性腦損傷病人的評估中識別混淆因素是很重要的，包括藥物、酒精、有毒物品及其他損傷的存在。重度腦損傷病人初次評估的優(yōu)先順序及分診原則：所有昏迷的腦損傷病人在到達急診科時應該遵循ABCDEs的原則進行復蘇。 (1)一旦血壓正常，執(zhí)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查(GCS評分和瞳孔反射)，如果血壓無法恢復，仍然執(zhí)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并記錄低血壓。(2)如病人的收縮壓不能上升至100mmhg以上，則第一優(yōu)先確定低血壓的原因，神經(jīng)外科的評估作為第2優(yōu)先。(3)在收縮壓始終不能上升至100mmhg的急診病人中，需要進行床邊腹部FAST檢查，并且可能需要進手術室進行剖腹探查，術后性頭顱CT檢查，如果存在顱內(nèi)占位的依據(jù)，顱骨鉆孔術或顱骨切開術可能需要在手術室和剖腹手術同步進行。(4)復蘇后收縮壓>100mmhg,并有臨床證據(jù)表明有顱內(nèi)占位，則第一優(yōu)先獲取頭部CT掃描。(5)對于處于邊界線的病例，例如當收縮壓可以被短暫糾正時，但血壓趨向于緩慢下降，需要盡一切努力在患者進手術室行剖腹探查前獲取頭部CT。

5 步驟5：E--Exposure and Environmental Control。實施重點：完全去除病人的衣服，通常通過剪斷他的或她的衣物以便有助于徹底的檢查和評估，去除病人的衣物和評估完成后，應該為病人蓋上暖的毛毯，或外部使用的加熱裝置以預防在創(chuàng)傷接受區(qū)域低體溫，靜脈輸液輸注前應該加溫至39℃，并維持一個溫暖的環(huán)境。應注意病人的體溫比醫(yī)療服務提供者的舒適性更重要。

6 2次檢查：Secondary Survey。(1)重點：當初始檢查(ABCDE)完成后才開始2次檢查，復蘇的努力同時進行，2次檢查是創(chuàng)傷病人從頭到腳的評估，那就是，一套完整的病史采集和體格檢查，包括所有的生命體征的重新評估，掌握如何在2次檢查中最大程度地減少損傷漏診將作為創(chuàng)傷護理的重點。(2)風險：①風險1：每一個完整的醫(yī)療評估包括損傷機制的病史，而這樣的病史不能從一個已經(jīng)遭受創(chuàng)傷的病人身上獲得，未接受專業(yè)培訓的創(chuàng)傷護士采集病史容易存在疏漏，因此必須咨詢院前急救人員和家人以獲得可以理解病人生理狀態(tài)的信息，并使用“AMPLE”病史采集法。A--Allergies(過敏)，M--Medications currently used(目前使用的藥物)，P--Past illnesses/Pregnancy(過去的疾病/懷孕)，L--Last meal(最后一餐的時間)，E--Events/Environment related to the injury(事件/與損傷相關的環(huán)境)。②風險2：在將可疑脊柱損傷的患者整體轉(zhuǎn)身以檢查后背時，如方法不當，則可能導致脊髓損傷。

7 小結：嚴重創(chuàng)傷患者由于傷情嚴重，常涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，需要多學科多專業(yè)協(xié)作處理。引進高級創(chuàng)傷生命支持體系能有效、高效地救治，解決臨床上常見的延誤處理、漏診、并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡率高等情況。而如何正確實施高級生命支持評估成為了我院創(chuàng)傷團隊的培訓工作的重中之重，也是應持之以恒的工作。