唐列云

( 湖南省榮軍醫(yī)院創(chuàng)面修復科 ， 湖南 長沙 410119 )

隨著人們生活水平逐漸提高，高尿酸血癥患者逐年增多，我國高尿酸血癥患者已占人口總數(shù)的10%以上，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢，血尿酸濃度越高，病程越長，發(fā)生痛風石的機會也就越多。痛風石逐漸增大后，其外表皮膚可能變薄潰破，形成竇道，經(jīng)久不愈。由此給患者及家庭帶來巨大的經(jīng)濟和心理負擔，也給醫(yī)療提出了巨大挑戰(zhàn)。本組自2013年10月-2016年2月，采用超聲清創(chuàng)修復痛風性創(chuàng)面28例患者，療效滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組28例，均為男性；年齡50-88歲，平均66.2歲。8例合并骨外露，16例合并骨髓炎，3例合并病理性骨折。病程4個月-10年，平均1.2年；創(chuàng)面大小2cm×4cm-8cm×10cm。

2 治療方法：(1)藥物治療。口服碳酸氫鈉每天3g 堿化尿液，以利于尿酸排泄，避免服用抑制尿酸排泄的藥物?？诜e嘌呤醇每天200mg抑制尿酸生成，秋水仙堿每天1.5mg，服用至癥狀緩解，同時抗感染治療;術(shù)前和術(shù)后均對癥止痛治療，同時囑患者注意休息，保障睡眠，勿飲酒，低嘌呤飲食，多飲水以保持尿量充足。(2)超聲清創(chuàng)治療。所有患者均行痛風石超聲清創(chuàng)術(shù)，無需麻醉，術(shù)后采集病變組織送病檢，確診為痛風石。在結(jié)石部位作與關節(jié)縱軸平行的 S 形皮膚切口, 同時包括皮膚潰瘍邊緣將潰瘍一并切除。切開皮膚和皮下組織后可見有包膜的石灰渣樣或石膏樣的結(jié)石塊, 用刮匙清除表面的結(jié)石，深層及重要組織周圍的結(jié)石通過無麻下多次無菌生理鹽水500ml液體超聲清創(chuàng)，直至洗凈。(3)修復手術(shù)治療。待創(chuàng)面床新鮮后，修復關節(jié)囊和受損肌腱, 然后據(jù)皮膚缺損的大小及缺損深度采取直接縫合、植皮或組織瓣等方法修復創(chuàng)面。(4)術(shù)后處理。應用抗生素預防感染、繼續(xù)術(shù)前的抗痛風藥物和飲食要求控制血尿酸，盡可能控制在300umol/L以下，對術(shù)中修復的肌腱關節(jié)患肢行石膏托固定，同時治療合并癥等綜合治療，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及時拆線。

3 結(jié)果：本組28例痛風性創(chuàng)面患者，采用超聲清創(chuàng)治療，平均5.8次/例(4-8次/例)，創(chuàng)面床準備良好，低損傷鄰近器官修復創(chuàng)面，提高創(chuàng)面修復療效。僅1例因第5趾嚴重毀損傷，病人強烈要求予以部分截趾，27例患者外觀滿意，受損器官功能影響小。手術(shù)后平均16.5天(14-21天)拆線。術(shù)后隨訪6-24個月，平均12.8個月，愈合創(chuàng)面質(zhì)地良好、外觀滿意，受損器官功能影響小。

討 論

痛風是由于嘌呤生物合成代謝增加，因尿酸排泄不良或尿酸產(chǎn)生過多而致血尿酸升高，單鈉尿酸鹽結(jié)晶(MSU)或尿酸在細胞外液形成超飽和狀態(tài)，其晶體沉積在關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發(fā)作性炎性疾病，也是一種代謝性疾病，痛風石形成是其病變發(fā)展中的一個階段，痛風性創(chuàng)面其病變發(fā)展中的終末階段[1]。根據(jù)發(fā)病原因，可將其分為原發(fā)性痛風和繼發(fā)性痛風2種類型。原發(fā)性痛風有明顯的家族遺傳傾向，好發(fā)于中老年人，發(fā)病高峰為30-50 歲，痛風性創(chuàng)面發(fā)病年齡更大，約95%為男性，5%為女性。本組病例，均為男性；年齡50-88歲，平均66.2歲。

長期高尿酸血癥未能糾正，尿酸鹽結(jié)晶可廣泛沉積于關節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、皮下、腎臟等組織器官，逐漸形成尿酸鹽結(jié)石，當尿酸鈉或尿酸結(jié)晶沉積在骨關節(jié)皮下時形成痛風石結(jié)節(jié)，常見于耳廓和四肢關節(jié)，也可破壞人體其他組織器官。痛風石大小不一，小的如沙粒，大的可如雞蛋。血尿酸濃度越高，病程越長，發(fā)生痛風石的機會也就越多。較多尿酸鹽侵蝕可導致骨軟骨和軟組織破壞溶解，痛風石逐漸增大后，其表層皮膚變薄潰破，形成竇道，可見白色石灰樣的尿酸鹽結(jié)晶物，由于局部壓迫和化學物質(zhì)長期刺激導致皮膚破潰，經(jīng)久不愈[2]。痛風石的危害是毀損性的，它會在關節(jié)附近組織中沉積并包裹，形成混泥土樣結(jié)構(gòu)，導致手術(shù)中切除痛風石過程中，它所包裹的組織器官分離困難，致使常規(guī)手術(shù)清除痛風石的同時難以兼顧保留所包裹的組織器官功能完好。因此，如何采用簡便有效的方法清除痛風石修復創(chuàng)面，同時減少或避免損傷所包裹的組織器官等并發(fā)癥的發(fā)生，是我們面臨的重要難題。

為此，本組28例痛風性創(chuàng)面患者，采用超聲清創(chuàng)治療，清除痛風石的同時兼顧保留所包裹的組織器官功能，低損傷鄰近器官修復創(chuàng)面取得了良好療效。超聲清創(chuàng)術(shù)的原理是利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的空化效應，通過空化泡爆破產(chǎn)生的微射流和高達1000個大氣壓的壓力，有針對性地對壞死組織進行空化爆破清除，而對正常組織及新生組織沒有影響，不損傷周圍神經(jīng)血管，并且是無痛清創(chuàng)[3]。本組病例利用超聲清創(chuàng)原理對痛風性創(chuàng)面的壞死組織及痛風石多次空化爆破，平均5.8次/例(4-8次/例)，使得靶點失活組織及痛風石松散，被松散和破壞后的失活組織及痛風石可輕易通過水流沖洗清除，同時保留所包裹的神經(jīng)血管、肌肉肌腱、骨質(zhì)等重要組織器官功能，全程無痛，本組28例痛風性創(chuàng)面患者，均在無麻下行超聲清創(chuàng)術(shù)，僅1例因第5趾嚴重毀損傷，病人強烈要求予以部分截趾，27例患者外觀滿意，受損器官功能得到最大程度保留。利用超聲清創(chuàng)的組織空化效應直接破壞細菌細胞壁和生物膜而殺滅創(chuàng)面的細菌，有利于控制感染，為健康肉芽組織生長創(chuàng)造良好微環(huán)境，同時降低了抗生素用量，縮短了抗生素療程，減輕了患者醫(yī)療負擔。利用超聲清創(chuàng)過程中釋放的超聲能量可以上調(diào)和增強細胞活性，促進血管生成，加快健康肉芽組織生長，加強創(chuàng)面愈合[4]。通過降尿酸，抗感染等全身綜合治療的前提下，采用超聲清創(chuàng)術(shù)局部治療痛風性創(chuàng)面，去除導致痛風性創(chuàng)面不愈合的危險及不利因素[5]，將復雜創(chuàng)面轉(zhuǎn)為簡單創(chuàng)面，促進痛風性創(chuàng)面順利愈合，采用低損傷避免大損傷，降低損傷療效比，不失為臨床痛風性創(chuàng)面修復的一種良好治療方案，值得推廣。