劉思凡 丁雪麗 劉華 荊雪 田字彬

青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，青島 266003

【提要】 內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(EUS-FNA)已經(jīng)成為獲取組織細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)診斷的一種基本方法，在確定疾病性質(zhì)方面有著重要的作用。抽吸方法的不同可能影響組織細(xì)胞標(biāo)本的質(zhì)量及疾病診斷陽(yáng)性率。本文通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)旨在總結(jié)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下干抽法與濕抽法對(duì)獲取組織及細(xì)胞標(biāo)本的優(yōu)劣、疾病診斷陽(yáng)性率的影響和安全性，從而推薦一種可以獲取更多更優(yōu)質(zhì)組織細(xì)胞標(biāo)本、診斷陽(yáng)性率高、操作簡(jiǎn)單、安全性好的標(biāo)準(zhǔn)抽吸方法。

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)是一種成熟的內(nèi)鏡超聲微創(chuàng)介入診斷技術(shù)，其臨床適應(yīng)證非常廣泛，包括膽胰系統(tǒng)良惡性疾病，消化道黏膜下病變的診斷及鑒別診斷，消化道惡性腫瘤的臨床分期，腹腔、縱隔、淋巴結(jié)等病變的診斷及許多涉及胃腸道和膽胰等器官的介入性治療[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)EUS-FNA技術(shù)安全性高，對(duì)疾病的診斷率優(yōu)于CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，是目前獲取組織及細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)診斷的基本工具[2]。但EUS-FNA對(duì)多種疾病診斷的靈敏度和特異度并不均一[3-6]，這可能受多種因素的影響，而抽吸方法的選擇就是其中之一。選擇一種合適的抽吸方法可能會(huì)獲取更多更優(yōu)質(zhì)的組織及細(xì)胞標(biāo)本，提高疾病診斷陽(yáng)性率[7-8]。如果抽吸方法選擇不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致組織條斷裂較多或細(xì)胞破壞，大量血細(xì)胞混合污染，細(xì)胞密度減低，導(dǎo)致診斷陽(yáng)性率下降，引起漏診或誤診；增加穿刺次數(shù)或再次FNA則可能增加穿刺相關(guān)并發(fā)癥或檢查費(fèi)用。FNA傳統(tǒng)的抽吸方法為干抽法，獲得的樣本組織條或細(xì)胞破壞較多，而且含有大量血細(xì)胞污染視野。另外，大量血細(xì)胞的累積容易形成血凝塊阻塞針道，不僅降低樣本質(zhì)量，也使病理診斷變得困難，影響最終的診斷陽(yáng)性率。因此，本文通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，推薦可以獲取更多更優(yōu)質(zhì)組織細(xì)胞標(biāo)本、診斷率高、操作簡(jiǎn)單、安全性好的濕抽法。

濕抽法是將穿刺針的針芯移除并在穿刺針腔內(nèi)緩慢注滿生理鹽水，再在EUS引導(dǎo)和監(jiān)視下將穿刺針快速刺入目標(biāo)病灶，然后使穿刺針腔內(nèi)持續(xù)給予5 ml或10 ml的負(fù)壓抽吸，穿刺針在病灶內(nèi)反復(fù)抽插15～20次以獲取組織及細(xì)胞并進(jìn)行病理組織學(xué)、細(xì)胞涂片及液基細(xì)胞學(xué)檢查[9]。與干抽法比較，濕抽法具有更多優(yōu)點(diǎn)。

一、提高組織細(xì)胞標(biāo)本的數(shù)量和質(zhì)量，提高疾病診斷率

Berzosa等[10]運(yùn)用3D計(jì)算流體力學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)使用注滿液體的穿刺針可獲得比充滿空氣的穿刺針更多的組織樣本。此現(xiàn)象是根據(jù)流體力學(xué)液體比空氣更不易被壓縮的原理，因此會(huì)增加穿刺針頭遠(yuǎn)端的真空體積從而獲得更多的組織樣本[11]；其次，液體介質(zhì)傳導(dǎo)使病灶抽吸受力均勻，摩擦力小，組織移動(dòng)阻力小，減少了組織斷裂和破壞，可獲得質(zhì)量較高成條的組織條，同時(shí)生理鹽水可保證組織細(xì)胞始終處于等張狀態(tài)中，有利于維持細(xì)胞形態(tài)，減少細(xì)胞破壞[7]；再者，液體相當(dāng)于一種“潛在的”針芯，可以減少表面胃腸道組織的污染[10]。李百文等[7]在一項(xiàng)應(yīng)用EUS-FNA技術(shù)診斷實(shí)體腫瘤的多中心研究中，對(duì)22例需行EUS-FNA患者的實(shí)體腫瘤同時(shí)進(jìn)行濕抽法和干抽法(統(tǒng)一選用5 ml負(fù)壓抽吸)獲得組織細(xì)胞樣本，發(fā)現(xiàn)濕抽法及干抽法的組織病理學(xué)診斷陽(yáng)性率分別為72.73%和40.91%(P<0.05)；細(xì)胞涂片中每高倍鏡下細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為(45.5±11.5)個(gè)和(26.0±9.5)個(gè)(P<0.05)；穿刺組織條評(píng)分分別為(4.3±1.5)分和(2.9±1.4)分(P<0.05)；組織病理學(xué)與細(xì)胞病理學(xué)聯(lián)合診斷陽(yáng)性率分別為81.82%和45.45%(P<0.05)，認(rèn)為EUS-FNA濕抽法簡(jiǎn)單易行，病理取材樣本質(zhì)量高，診斷陽(yáng)性率高，對(duì)實(shí)體腫瘤的診斷價(jià)值優(yōu)于干抽法，值得在臨床中推廣。在另一項(xiàng)前瞻性、單盲、隨機(jī)分組的臨床試驗(yàn)中，Attam等[8]使用22G的穿刺針對(duì)來(lái)自兩所醫(yī)院符合行EUS-FNA指征的118例患者隨機(jī)分組，1組按照濕抽法、干抽法的順序取樣，另1組則按照干抽法、濕抽法的順序取樣，對(duì)獲取的細(xì)胞進(jìn)行評(píng)分，采用4分法，0分為無(wú)細(xì)胞，1分為稀疏細(xì)胞，2分為中等量細(xì)胞，3分為大量細(xì)胞。結(jié)果顯示濕抽法和干抽法獲得的細(xì)胞評(píng)分[11]分別為1.82±0.76和1.45±0.768(P<0.0003)；細(xì)胞塊的樣本充足率為85.5%和75.2%(P<0.035)，認(rèn)為與干抽法相比，濕抽法可以獲取更多數(shù)量的細(xì)胞，細(xì)胞塊的樣本充足率更高。Villa等[9]納入15例患者同時(shí)采用干抽法、濕抽法進(jìn)行組織取樣并對(duì)組織標(biāo)本體積、樣本充足率及診斷陽(yáng)性率等進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)濕抽法相對(duì)于干抽法來(lái)說(shuō)獲得的組織抽吸物體積更大。該研究證明濕抽法能提供更大的組織樣本體積，而在樣本充足性及診斷陽(yáng)性率方面與干抽法差別不大，這可能與樣本量較少有關(guān)。我國(guó)Wang等[12]設(shè)計(jì)的隨機(jī)、單盲、交叉、對(duì)照、多中心的臨床研究，計(jì)劃納入了296例受試者，適應(yīng)證為需要進(jìn)行FNA的實(shí)性病變，均采用22G穿刺針，研究結(jié)果將進(jìn)一步明確濕抽法與干抽法在疾病診斷、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)胞質(zhì)量、組織完整性及血液污染等方面的優(yōu)劣性。

二、未增加標(biāo)本內(nèi)的含血量，減少了針道內(nèi)血凝塊形成

臨床操作時(shí)發(fā)現(xiàn)負(fù)壓干抽法導(dǎo)致穿刺標(biāo)本中含血量較多污染標(biāo)本，穿刺針道內(nèi)血塊凝集導(dǎo)致針芯插入困難，影響穿刺效果[13-14]。Diehl等[13]為了避免血凝塊形成，在穿刺前將針道內(nèi)注滿肝素后應(yīng)用干抽法(將肝素注滿針道后再置入針芯)或濕抽法(肝素代替生理鹽水)進(jìn)行穿刺，與不應(yīng)用肝素組比較，前者可以獲取足夠的標(biāo)本，沒(méi)有影響標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)及免疫組織化學(xué)等方面的評(píng)估，也沒(méi)有增加標(biāo)本內(nèi)含血量，同時(shí)避免了針道內(nèi)血凝塊形成，易于臨床操作。結(jié)果還提示將濕抽法中穿刺針里的生理鹽水換成肝素可進(jìn)一步減少血凝塊形成，利于針芯插入，便于臨床操作[13]。

三、技術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，未增加醫(yī)療費(fèi)用

濕抽法僅在傳統(tǒng)干抽法的基礎(chǔ)上做了微小的改動(dòng)，易于臨床操作，又未增加費(fèi)用。同時(shí)穿刺前向穿刺針內(nèi)注入生理鹽水并沒(méi)有增加操作時(shí)間，而且也能保證穿刺針內(nèi)的穿刺組織被充分推注至液基細(xì)胞瓶?jī)?nèi)。此外穿刺過(guò)程中不需要使用針芯，操作更簡(jiǎn)單[8]。

四、安全性好

臨床研究發(fā)現(xiàn)濕抽法無(wú)不良事件發(fā)生，安全性好[7-8,13]。

綜上所述，濕抽法在提高實(shí)性病變穿刺樣本組織細(xì)胞密度、組織樣本體積和質(zhì)量，提高疾病診斷陽(yáng)性率，減少穿刺過(guò)程中針道內(nèi)血凝塊形成便于穿刺針插入等方面均具有優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單，安全性好，值得臨床推廣。但是目前相關(guān)研究仍然較少，且缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，后期還需要更多臨床研究進(jìn)行論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突