時(shí)豪杰

（中國(guó)人民解放軍第九八八醫(yī)院開封分院，河南 開封 475000）

非計(jì)劃性拔管（UEX）是指尚未達(dá)到拔管指征而將用于人類診斷性、治療性的留置管道拔出，包括發(fā)生意外脫管或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔出管道，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。在李海云169例護(hù)理不良事件分析中顯示：醫(yī)院上報(bào)的不良事件中，非計(jì)劃性拔管或管道滑脫的發(fā)生率為22.49%[2]。在張桂霞76例護(hù)理不良事件分析中顯示：非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為13.2%[2]。針對(duì)筆者科室1例殘肢患者的非計(jì)劃性拔管，科室人員進(jìn)行了個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)，有效的減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科室2018年1月22日門診收治腦梗死患者1例，年齡86歲，因咳嗽、咳痰、嗜睡、納差10天入院。入科后查體：嗜睡，營(yíng)養(yǎng)差，擔(dān)架入科，不完全性運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。左上肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)肌力均為Ⅴ級(jí)，雙下肢屈曲畸形，肌張力增強(qiáng)，雙上肢肌張力正常。詢問(wèn)病史，既往有糖尿病、高血壓、腦梗死病史20余年，早年參加解放戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)右手被炮彈炸掉。入科后查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率70.40%，淋巴細(xì)胞比率19.00%，紅細(xì)胞數(shù)目：3.96×1012/L，血紅蛋白：118 g/L，紅細(xì)胞壓積：35.3%，余正常。醫(yī)囑給予抗炎、祛痰、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1.2 個(gè)性化資料

患者意識(shí)不清，溝通障礙，常年臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，醫(yī)囑給予鼻飼飲食，約束帶雙上肢約束。但患者右上肢屬于殘肢，在使用約束帶時(shí)，右手腕部約束帶易發(fā)生滑脫，患者用腕部反復(fù)摩擦鼻翼處胃管固定膠帶，致患者住院第一周（1月22日～1月29日）共發(fā)生3次非計(jì)劃性拔管。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 向患者家屬講解置管的意義及防范措施

患者屬于高齡的老年患者，腦梗死病史20余年，吞咽功能受到嚴(yán)重影響，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，置管后可以盡快對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，給予營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)家屬防導(dǎo)管滑脫知識(shí)宣教，發(fā)放管道安全宣傳頁(yè)及既往滑脫案例的講解。

1.3.2 針對(duì)患者自身特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理

科室召開護(hù)理討論會(huì)，分析患者反復(fù)拔管的原因及特點(diǎn)如下：

（1）護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)欠缺，管道評(píng)估不到位。

（2）環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位，責(zé)任組長(zhǎng)未進(jìn)行及時(shí)檢查指

（3）拔管多發(fā)生在中午和晚上，病房巡視未落實(shí)。

（4）管道固定方法不牢。

（5）患者右上肢為殘肢，不利于約束帶固定。

針對(duì)上述問(wèn)題我們進(jìn)行了護(hù)理工作上的改良，方法如下：

（1）加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，組織護(hù)理人員集中學(xué)習(xí)，講解非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。

（2）鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，分析原因及自身整改措施，每月進(jìn)行不良事件的總結(jié)和學(xué)習(xí)。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)臨床質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，盡早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

（3）加強(qiáng)病房的巡視與交接班制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者拔管先兆，盡早給予護(hù)理干預(yù)，減少拔管風(fēng)險(xiǎn)。

（4）改良導(dǎo)管固定方法，由原來(lái)白色醫(yī)用膠帶環(huán)形纏繞固定方法改良為透明敷貼Y型固定方法。

（5）改進(jìn)患者約束方式，在患者右上肢套上長(zhǎng)筒絲襪，絲襪末端套過(guò)肩關(guān)節(jié)，再用約束帶對(duì)患者進(jìn)行約束。當(dāng)患者腕部殘肢再次摩擦鼻翼處時(shí)，絲襪會(huì)在殘肢及鼻翼處皮膚形成一個(gè)移動(dòng)的保護(hù)膜，摩擦?xí)r絲襪發(fā)生移動(dòng)而不觸及透明敷貼，防止敷貼卷邊、脫落，減少脫管可能。

（6）嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理部制定的【住院患者管道評(píng)估表】，按時(shí)評(píng)估，規(guī)范化護(hù)理工作流程，保證護(hù)理安全。

（7）在床頭卡上粘貼防導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)上述工作方法的改良，患者在住院第2～4周（1月30日～2月18日）未再發(fā)生拔管，該患者非計(jì)劃拔管的次數(shù)較第一周減少。

3 討 論

發(fā)生非計(jì)劃性拔管，對(duì)患者而言，增加痛苦，影響治療的及時(shí)性，延長(zhǎng)住院時(shí)間；對(duì)家屬而言，額外醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)患糾紛；對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，重復(fù)性置管增加護(hù)理工作量，也可能造成護(hù)理人員身心壓力。隨著診醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者置管的種類及護(hù)理工作難度日益增加[4]，減少患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生具有重要意義，針對(duì)我科室1例殘肢患者的臨床特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，制定一系列護(hù)理干預(yù)措施，有效減少了患者非計(jì)劃拔管的次數(shù)，保證患者的治療及時(shí)、有效、順利實(shí)施。