浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種以中軸脊柱受累為主的慢性炎癥性疾病，以炎性腰痛表現(xiàn)為特點。本病可因韌帶、椎間盤鈣化，關(guān)節(jié)滑膜增生，最終發(fā)展為骨性強直[1]。在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)AS辨證要點，可將其歸入“大僂”“歷節(jié)病”范疇。目前西醫(yī)治療主要采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑以及抗風(fēng)濕藥和手術(shù)治療，這種治療可以使AS的病情部分緩解，但存在較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。導(dǎo)師范永升教授是首屆全國名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床及科研工作40余年，學(xué)驗俱豐，本人有幸侍診左右，現(xiàn)將其以金匱腎氣丸加減治療AS的經(jīng)驗介紹如下，供同道參考借鑒。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)雖無AS病名的記載，但通過文獻(xiàn)查閱，可將其歸為中醫(yī)“大僂”“骨痹”“歷節(jié)病”范疇。早在《素問·痹論》中就有關(guān)于類似AS的記載:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹?！薄端貑枴っ}要精微論》云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！蹦I為先天之本，在體合骨，而脊柱乃一身之骨主，若腎精充盛豐厚，可見骨健脊堅、筋韌勁強，反之若腎精不榮，骨失所養(yǎng)，則髓不能滿，脊強厥冷。此外督脈循脊入骶、貫脊屬腎，督脈為腎所主，為“陽脈之?！?，二者一榮俱榮。若督陽虧耗，腎之元氣不足以溫煦經(jīng)絡(luò)，則脊強反折。腎藏命門之火，而根據(jù)五行相乘，腎虛至極則脾土反乘，故曰“歲水不及，濕乃大行”，即示當(dāng)腎之真陽不足不能鼓舞脾陽之時，水濕內(nèi)生或外濕犯于機體，濕邪阻滯筋絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，久而不愈。濕邪易兼夾風(fēng)、寒而致病，這是濕邪的性質(zhì)所決定的?！端貑枴ちo(jì)大論》記載,“感于寒，則病人關(guān)節(jié)緊固，腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也”。本病病位多位于腰骶脊柱，背為陽，腰者腎之外候，督脈總督一身陽經(jīng)之陽氣，循行于脊背，若腎陽不足，督脈失養(yǎng)，寒濕之氣易感，筋骨失榮，氣機閉阻，疼痛加重，甚至寒濕直中少陰，更見寒在骨髓也，故臨床多見腎虛督寒、寒濕閉阻之證。

范老師認(rèn)為本病病因病機可概括為腎督虧虛為本，風(fēng)寒濕邪為標(biāo)?；颊呦忍旆A賦不足，素體虛弱，腎精虧虛，督脈失養(yǎng)，外邪乘虛而入，深侵腎督，氣血凝滯，痹阻筋脈、骨節(jié)、肌肉，發(fā)為本病。

2 治則治法

本病既為內(nèi)外合邪致病，腎虧督虛是致病內(nèi)因，“治病求于本”，范老師認(rèn)為，補腎溫督之法應(yīng)貫穿本病治療始終。腎為封藏之本，其充在骨，腎虧髓減，髓空而不能養(yǎng)骨，加之督脈失溫，開闔不利，脊背筋骨松懈而強直變形，因此治療需時時不忘溫補腎督。腎陽如薪，脾陽如釜，丹田之火上蒸脾土則中焦自治，然本病腎中元陽虧虛，故脾陽不得真陽溫煦而運化失權(quán)，致寒濕內(nèi)生，甚至招致風(fēng)寒濕邪客居于內(nèi)，留邪不去，故范老師根據(jù)臨床辨證，視患者的疾病側(cè)重而定，巧用溫腎化濕、健脾利濕、祛風(fēng)除濕、芳香化濕、溫中化濕之法。因寒濕拘攣筋骨血脈，深侵關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，痰瘀膠結(jié)于筋骨之間，關(guān)節(jié)不仁不用，弓背畸變強直，這為從“通絡(luò)”入手治療AS提供了充足的理論依據(jù)。范老師認(rèn)為AS應(yīng)當(dāng)標(biāo)本同治，攻補兼施，遵從“溫腎通絡(luò)化濕”之法，適時佐以祛風(fēng)、化痰、活血之品。

3 用藥特點分析

3.1 金匱腎氣丸組方探析 金匱腎氣丸又名腎氣丸，始載于漢代張仲景所著《金匱要略》[2]75。在《金匱要略》中，腎氣丸出現(xiàn)在歷節(jié)、消渴、微飲、轉(zhuǎn)胞、腳氣5種不同疾病中，雖為5種不同疾病，但病機均為腎氣虧虛，火不暖土，水寒土濕，水濕氣化不利。腎氣與腎精為同一物質(zhì)的不同形式，腎精是腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣為陽、精為陰。因“陽不能自立，必得陰而后立”，故運用金匱腎氣丸中厚味之干地黃入腎經(jīng)滋補腎陰，補腎精以益固本，再施以溫腎之附子，徐圖緩進(jìn)，此為“陰中求陽”之意。腎藏精而不瀉，若腎精虧耗，則固澀必有失職，原方中山萸肉入肝、腎經(jīng)，可補肝腎之精血，山藥味香醒脾、甘補陽氣，從內(nèi)濕根源入手，使中焦脾土旺盛，收脾旺濕消之效。方中桂枝與澤瀉、茯苓等通利之品相合，既消補益滯塞之礙，又發(fā)揮“通陽不在溫，而在利小便”的作用。丹皮與茯苓、桂枝配伍，共奏“溫通經(jīng)脈、緩消積瘀”之效。吳琪等[3]通過實驗證明丹皮中含有的丹皮酚可通過逆轉(zhuǎn)滑膜細(xì)胞成骨分化，從而起到AS的改善防治作用。全方補中有泄，動靜結(jié)合，調(diào)補陰陽，滋化綿綿不絕之腎氣。

3.2 隨癥加減 范老師在本病的治療中，注重“溫腎、通絡(luò)、化濕”之法，金匱腎氣丸補腎氣、溫經(jīng)脈、利濕濁，治療中可隨證加減。若患者腰骶、足跟部冷痛僵硬明顯，平素便溏晨起腹瀉，可加用溫腎陽、強筋骨而止遺瀉之藥，如菟絲子、杜仲、仙靈脾、補骨脂等溫陽助火之品。《玉楸藥解》曾記載：“杜仲，益肝腎，養(yǎng)筋骨，去關(guān)節(jié)濕淫，治腰膝酸痛，腿足拘攣。”[4]此外，范老師認(rèn)為杜仲可補腎強督，主腰脊酸疼，可引藥直達(dá)病所，故臨床上常用杜仲30g?，F(xiàn)代實驗研究表明，杜仲可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其向成骨方向分化[5]。苦辛溫之補骨脂，《本草經(jīng)疏》言其“能暖水臟，陰中生陽，為壯火益土之要藥也”[6]。劉穎等[7]經(jīng)過動物實驗證明，補骨脂生藥組、水提物組和藥渣組的骨密度結(jié)果均高于對照組，各給藥組的骨連接度和骨小梁數(shù)均顯著高于模型組。此與《本草綱目》記載的使“骨髓充實”的功效是一致的[8]。范老師認(rèn)為本病以腎氣不足、督脈失溫為本，溫藥可憑其溫煦推動之力，調(diào)補陰陽失衡，溫煦筋脈拘攣。然患者病理產(chǎn)物中濕邪亦不可忽視，且濕邪為陰邪?！督饏T要略》記載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！盵2]125濕邪易傷脾土，脾虛更易致濕，故范老師認(rèn)為“化濕”之法在本病治療中十分關(guān)鍵，因而常配伍健脾化濕之白術(shù)、扁豆、砂仁。若患者因久居濕地或喜食生冷而感受外濕，致濕邪困遏清陽，阻滯經(jīng)絡(luò)，范老師常用風(fēng)藥，如祛風(fēng)除濕之羌活、秦艽、豨簽草、威靈仙等。本病病位常在腰骶、脊柱，腰脊骶胯之筋脈關(guān)節(jié)失于陽氣布司，又夾受外邪，久而痹阻氣血筋脈，故“通絡(luò)”法必不可少，常用辛溫通絡(luò)的細(xì)辛、川烏、桂枝、片姜黃等。久病入絡(luò)，范老師運用蟲類藥治療AS時，常用辛咸微溫之白僵蠶、甘咸氣平之烏梢蛇，辛善走竄，咸能攻堅，取其“靈動迅速、搜剔絡(luò)邪”之功，為搜剔經(jīng)絡(luò)壅滯瘀結(jié)行而有效之法?，F(xiàn)代藥理研究顯示，烏梢蛇對關(guān)節(jié)的治療作用可通過降低TNF－α、IL－1、IL－6 等炎性細(xì)胞因子水平實現(xiàn)[9]。白僵蠶可明顯降低小鼠血中IL-1β水平，改善炎癥，作用優(yōu)于雷公藤多苷組、潑尼松片組，用于臨床上多種關(guān)節(jié)疾病[10]。因此，攻剔久病入絡(luò)、絡(luò)瘀蘊結(jié)之病證，非蟲蟻搜逐之品莫屬。

4 驗案舉隅

4.1 案一 夏某某，男，21歲。2018年1月6日初診。主訴：腰骶部持續(xù)性隱痛3月余?；颊哂?月前外感后出現(xiàn)背部、腰部以及髖關(guān)節(jié)部位隱隱作痛，1月前至浙醫(yī)二院就診，查 ANA（-）、RF（-）、HLA-B27（+），骶髂關(guān)節(jié)CT示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎考慮。根據(jù)癥狀及體征，當(dāng)時診斷為AS，出院時柳氮磺胺吡啶片及非甾體類抗炎藥口服，1月后背部腰骶疼痛癥狀無明顯改善?，F(xiàn)患者腰背部不適，以上背部、髖部為甚，納可，便溏，日3行，因夜間疼痛影響睡眠故寐差，小便清長，舌質(zhì)淡紅，苔剝，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：AS；中醫(yī)診斷：歷節(jié)病，證屬脾腎陽虛、寒濕阻絡(luò)。治以溫腎通絡(luò)，健脾化濕。方用金匱腎氣丸加減：干地黃12g，淮山藥15g，茯苓 15g，澤瀉 12g，菟絲子 12g，淡附片（先煎）6g，桂枝 9g，炒白芍 20g，杜仲 30g，川牛膝 9g，烏梢蛇9g，佛手 9g，白僵蠶 9g，炒白術(shù) 15g，仙靈脾 10g，川芎12g。14劑，每日1劑，早晚分服。2018年1月20日二診時患者自訴腰背部疼痛癥狀較前稍有減輕，但仍有腰背骶髂僵硬癥狀，大便稀，稍偏粘滯，但每日排便次數(shù)減少為一至二行，舌質(zhì)淡紅，苔剝，脈沉細(xì)，仍擬溫腎通絡(luò)、健脾化濕為治，原方加木瓜9g、炒雞內(nèi)金10g，繼服14劑，每日1劑，早晚分服。2018年2月3日三診，患者訴疼痛程度大減，腰背痛偶作，頻率明顯降低，因疼痛緩解故寐況改善，大便溏瀉癥狀基本已消，唯有受涼時偶有大便偏稀，小便無殊，近日稍有乏力，余癥可，舌質(zhì)淡紅，苔薄中剝，脈沉細(xì)，效不更方，在原方治療基礎(chǔ)上，加用制黃精12g，繼服14劑。隨訪患者病情穩(wěn)定，因?qū)W習(xí)忙碌，曾多次轉(zhuǎn)方續(xù)服多劑鞏固療效，現(xiàn)腰背部僵痛不適已消，二便無殊。

按語：患者平素脾腎陽虛，當(dāng)風(fēng)受邪引發(fā)本病。先天稟賦不足，腎精虧虛不足以化生一身之陽氣，督脈失溫，內(nèi)外合邪，致筋脈受寒拘急收引作痛。故本方在金匱腎氣丸原方的基礎(chǔ)上又加用補火溫陽之藥，滋補肝腎之菟絲子助陽之旺，又不損陰液，辛潤之仙靈脾振作元陽，堅補腰膝。助火生陽之品若過用，易致相火上沖，故范老師此處運用杜仲、川牛膝合用，使藥達(dá)病所，引火歸原?！侗静輩R言》曾言,“腰膝之疼，非杜仲不除”[11]，配伍川牛膝，亦取其“下行”之性。脾陽根于腎陽，脾腎陽氣本應(yīng)互相資生，若腎之陽氣不充，則脾失健運不足以制水，易見脾虛濕滯之腹瀉。白術(shù)為安脾胃之佳品，方中以炒白術(shù)15g健脾燥濕，必要時可加至30g。且白術(shù)與原方中之茯苓配伍，一運一利，更益健脾運濕之力。溫腎健脾化濕之外，范老師也不忘通絡(luò)大法，以血中氣藥之川芎活血行氣，以辛溫之佛手和胃理氣，以辛咸之烏梢蛇、白僵蠶散結(jié)通絡(luò)。二診時，患者諸癥減，腰骶僵硬之癥偶作，便質(zhì)仍稀，范老師因證制宜，在前方基礎(chǔ)上加用木瓜以舒筋解僵，雞內(nèi)金以健脾治瀉。三診時，諸癥穩(wěn)定，“治病必求于本”，故配以補虛填精之制黃精12g，以達(dá)標(biāo)本兼顧之效。

4.2 案二 呂某某，男，56歲。2017年12月23日初診。主訴：確診為AS9年余，發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常2天。輔檢示尿蛋白（±），骨密度示骨質(zhì)疏松，自訴腰骶轉(zhuǎn)側(cè)不利，稍有酸痛，下肢行走乏力，納寐可，二便無殊，舌質(zhì)淡暗紅，苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：AS，骨質(zhì)疏松；中醫(yī)診斷：歷節(jié)病，證屬腎精虧虛、寒濕閉阻。擬益腎通絡(luò)利濕為治，予金匱腎氣丸加減：干地黃12g，淮山藥15g，丹皮 10g，茯苓 15g，澤瀉 10g，杜仲 30g，生黃芪30g，仙靈脾 12g，淡附片（先煎）6g，金櫻子 30g，生米仁10g，桑寄生12g，佛手9g。14劑，每日1劑，早晚分服。2018年1月6日二診時患者自訴關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)，再次復(fù)查尿常規(guī)，見尿蛋白（-）、尿隱血（1+），舌質(zhì)淡暗紅，苔薄，脈細(xì)。擬在原方基礎(chǔ)上加用清虛熱止血之品。原方加黃柏6g、旱蓮草15g，繼服14貼，以助補腎通絡(luò)化濕之功。1月20日三診時患者諸癥尚可，復(fù)查尿常規(guī)無殊，去苦寒之黃柏，守方再服14帖。

按語：腎主封藏，藏精而不瀉，患者腎精虧虛則固藏失司，脾胃虛弱則無以化生，清陽不升，濁陰下降，腎之精氣外泄則見尿蛋白，故以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)，去桂枝以防燥化太過。黃芪為補氣之圣藥，范老師常用黃芪18g配伍桂枝以調(diào)和營衛(wèi)，而此處加大黃芪的用量，增其“補中升清”之力，且此方已去桂枝，黃芪加量可揚長抑短，消干地黃寒涼之虞。現(xiàn)代藥理研究表明黃芪通過上調(diào)足細(xì)胞結(jié)構(gòu)相關(guān)蛋白nephrin和podocin的表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮其降低尿蛋白水平的作用[12]。范老師為增補腎固澀之力，加用金櫻子30g，令精氣自斂，《本草備要》謂其“酸澀，入脾肺腎三經(jīng)，固精秘氣，治夢泄遺精”[13]。羅俊華、姜輝[14]等人通過動物實驗證實金櫻子能夠使阿霉素腎病大鼠尿白蛋白/尿肌酐比值明顯降低（P＜0.05），可能與其能降低腎組織中血栓素 A2（TXA2）含量，升高前列環(huán)素（PGI2）水平,恢復(fù)TXA2與PGI2平衡有關(guān)，從而改善腎臟血流動力學(xué)，減少蛋白尿形成，保護(hù)腎功能?；颊吣I精不足以榮養(yǎng)骨髓，見骨松不健，故治以補腎固本，方中運用杜仲30g、桑寄生12g以堅筋骨。本方加用生米仁10g，取其“甘能補脾，淡能滲濕”之效，扶正祛邪兼顧，有“利而不傷、補而不滯”的特點。二診時，患者自訴關(guān)節(jié)作痛稍有好轉(zhuǎn)，但輔檢示尿隱血（1+），范老師考慮此為腎精虧虛、虛火灼絡(luò)之象，相機權(quán)變，暫用苦寒之黃柏瀉下焦虛火，從本論治，再配伍旱蓮草既能除熱又能止血，二者相伍，標(biāo)本兼顧，治血尿之效彌彰。三診患者諸癥緩解，乃去黃柏，沿用上方繼服14帖，無不適，遂停藥。

5 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)在AS這一領(lǐng)域有自己的優(yōu)勢與特色，且前景廣闊，若能與西藥聯(lián)合，對病情的控制及預(yù)后當(dāng)有所裨益。范老師溯端竟委，對AS的認(rèn)識豐富且獨到，在臨床實踐上治療效果顯著，這與范老師深入研究古籍經(jīng)典的同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展成果不無關(guān)系。不同的患者有時在病史、病程進(jìn)展、體質(zhì)、兼證、臨床表現(xiàn)方面迥然有異，范老師能在辨病時抓住該病“腎虛督寒”這一主要矛盾以及“正虛邪侵”這一病機關(guān)鍵，再根據(jù)不同病人的證候所需，靈活用藥，隨證而變，故收效顯著。