劉冰崔云鄭軍狀陶方澤李培輪劉擎任國(guó)慶

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 3.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是患者出現(xiàn)以盆腔區(qū)域疼痛、排尿異常等癥狀為特征的疾病，常伴有精神癥狀及性功能障礙、四肢乏力、頭昏、畏寒肢冷、食欲不振等癥狀[1-2]。本病病程較長(zhǎng)，病情頑固，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明其發(fā)病機(jī)制，亦無(wú)治療本病的特效方法及藥物。而中醫(yī)藥對(duì)CP的治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，效果顯著[3]。崔云教授為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)副主任委員、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)主任委員、浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事男性泌尿生殖疾病的臨床、科研工作30余載，善于治療男科內(nèi)傷雜病。CP歸屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”“白濁”等范疇。崔師在研習(xí)歷代醫(yī)家學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，針對(duì)CP的臨床特點(diǎn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，創(chuàng)新性地提出從六郁論治CP，認(rèn)為六郁即氣、血、痰、濕、食、熱之阻滯是CP發(fā)病的主要原因，諸郁阻滯貫穿于疾病的始終。筆者有幸隨師臨診，現(xiàn)試將崔師從六郁論治CP的學(xué)術(shù)思想整理如下，以饗同道。

1 六郁源流

郁證學(xué)說(shuō)最早源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在五運(yùn)六氣理論的基礎(chǔ)上，從土郁、金郁、火郁、木郁、水郁等五個(gè)方面論及因五運(yùn)太過(guò)、不及引起的郁證，形成了“五郁”學(xué)說(shuō)。其中更是提出了“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治療大法。后世醫(yī)家，多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮。唐代醫(yī)家王冰在對(duì)《內(nèi)經(jīng)》原文進(jìn)行注釋時(shí)，認(rèn)為郁即“郁抑不申”，對(duì)郁證的治療方法進(jìn)行了更為具體的闡釋。宋代陳無(wú)擇[4]在《三因極一病證方論》中提出“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因”，認(rèn)為七情為內(nèi)臟致郁之關(guān)鍵。金元時(shí)期的劉完素、張?jiān)?、張從正等醫(yī)家又分別從“熱郁”“情志”等方面對(duì)郁證學(xué)說(shuō)進(jìn)行了補(bǔ)充。

朱丹溪在《內(nèi)經(jīng)》“五郁”學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，從病因的角度出發(fā)，綜合內(nèi)外致病因素，緊系臨床實(shí)踐，首倡“六郁”之說(shuō)，六郁即氣郁、血郁、痰郁、濕郁、熱郁、食郁。其認(rèn)為各種疾病多起于郁，如《丹溪心法·六郁》中云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”[5]與此同時(shí)，朱丹溪亦創(chuàng)制了解諸郁之名方越鞠丸，一方統(tǒng)治六郁。其弟子及后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，使得“六郁”學(xué)說(shuō)不斷完善，拓寬了中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，臨床指導(dǎo)意義亦十分重大。

2 從六郁闡述慢性前列腺炎病機(jī)

崔師深諳丹溪“一有怫郁，諸病生焉”理論內(nèi)涵，認(rèn)為CP可從六郁論治，氣、血、痰、濕、食、熱之阻滯貫穿于本病的始終。其中氣郁與本病的關(guān)系最為密切，肝郁氣滯、氣機(jī)不暢是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。而諸郁相因?yàn)椴?，相兼相化，?dǎo)致病情錯(cuò)綜復(fù)雜，變化叢生。

2.1 肝郁氣滯，氣機(jī)不暢為本 CP始于氣郁。丹波元堅(jiān)[6]在《雜病廣要·郁證》中說(shuō)：“郁之為病，氣郁為最?！睔庥魹楦斡糁葘?dǎo)，而不等同于肝郁。肝郁體現(xiàn)的是氣機(jī)的失調(diào)，多由情志郁結(jié)引起。正如《張氏醫(yī)通》中說(shuō)：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病?！盵7]戴原禮[5]在《丹溪心法·六郁》中云：“郁者結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見(jiàn)矣。”可見(jiàn)郁無(wú)不關(guān)乎氣，氣郁為肝郁的先導(dǎo)，因此肝郁氣滯、氣機(jī)不暢是本病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。氣為血之帥，氣行則血行，氣郁則血瘀，不通則痛，在本病表現(xiàn)為會(huì)陰部、外生殖器區(qū)、下腹部、恥骨區(qū)、腰骶及肛周墜脹等部位的疼痛不適。津液的運(yùn)行離不開(kāi)肝的疏泄功能。氣為津之先，氣行則津行，肝郁氣滯，疏泄失常，氣滯則津停，水液代謝無(wú)力，發(fā)于本病則表現(xiàn)為排尿等待、排尿無(wú)力、尿線變細(xì)、尿分叉、尿中斷及排尿時(shí)間延長(zhǎng)等下尿路癥狀。再者，小便的正常與否，還需要膀胱的氣化，而膀胱的氣化功能需要充足的氣血。《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·卷一》中說(shuō)：“言氣血之元?dú)庾?，則津液旁達(dá)不窮。”[8]氣血郁滯，膀胱氣化失司，發(fā)為小便不利。當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，男性生活、工作壓力劇增，或因患病日久，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，身心備受煎熬，均可致肝失條達(dá)，疏泄失司，氣機(jī)阻滯，無(wú)以調(diào)情志，而出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神癥狀。反之，情志失常又可加重氣機(jī)的阻滯，形成惡性循環(huán)，加重病情。氣機(jī)不暢，氣血阻滯，宗筋不能夠得到充盈，則血不養(yǎng)陰器，表現(xiàn)為陰莖疲軟等性功能障礙。

2.2 諸郁相因，相兼相化為變 CP變于六郁相因，相兼相化。虞摶[9]在《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》中說(shuō)：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者皆相因而為病者也?！笨梢?jiàn)氣、血、痰、濕、食、熱之阻滯是相互聯(lián)系的，可相因?yàn)椴?，相兼相化。郁之不同，其臨床表現(xiàn)亦有不同?！兜は姆ā分性疲骸皻庥粽撸孛{痛，脈沉澀；濕郁者，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇寒則發(fā)，脈沉細(xì)；痰郁者，動(dòng)則喘，寸口脈沉滑；熱郁者，瞀悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者四肢無(wú)力，能食便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈繁盛者是?！盵5]本病有其特有癥狀，氣郁則血澀，而為血郁，氣道澀滯，四肢百骸得不到氣血充分濡養(yǎng)，故常自覺(jué)疲乏、四肢無(wú)力等。氣之阻滯日久，氣不布精，可聚津?yàn)闈?，聚濕為痰，痰濕停滯則為痰郁、濕郁。痰濕之邪上蒙清竅，則發(fā)為頭昏、主觀感覺(jué)異常等?！杜R證指南醫(yī)案·郁》指出“氣滯久則必化熱”[10]，熱不外發(fā)，則內(nèi)遏為熱郁，可見(jiàn)口渴、尿道灼痛、小便赤黃等。丹溪認(rèn)為“凡郁皆在中焦”，中焦即脾胃，六郁阻滯于脾胃，脾胃升降失司，可見(jiàn)食欲不振、腹脹等癥。

3 辨郁論治

鑒于CP始于氣郁，肝郁氣滯、氣機(jī)不暢為本病的病理機(jī)轉(zhuǎn)，崔師提出了疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)的治療總則。本病變于諸郁相因，相兼相化，臨癥時(shí)應(yīng)把握病機(jī)變化，落實(shí)病機(jī)關(guān)鍵，輔以活血化瘀、化痰祛濕、清熱散火、消食化積之法，辨郁論治。

3.1 疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)為先 黃元御[11]在《四圣心源》中云：“凡病之起，無(wú)不因木氣抑郁不生是以病也?！敝斓は猍12]在《格致余論·陽(yáng)有余而陰不足論》曰:“司疏泄者肝也?！睔鈾C(jī)的調(diào)暢需要肝主疏泄功能的正常發(fā)揮，故CP可從肝、從郁而治。本著中醫(yī)學(xué)治病求本的原則，治療時(shí)當(dāng)以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為先。崔師研讀經(jīng)典，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，常用仲景之四逆散加減。四逆散出自《傷寒論》，原文為“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。方中柴胡，性味苦，微寒，善調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁，柴胡入肝經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》有云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹?！鼻傲邢傥挥诟谓?jīng)循行路線上，故柴胡又可引藥而行直達(dá)病位。枳實(shí)苦、辛、微酸，微寒，入肝經(jīng)，破氣消積，破滯散痞，助柴胡理氣，一升一降，起到舒暢氣機(jī)之用。芍藥，性苦、寒，可斂肝益血，與柴胡一斂一散，使氣機(jī)暢達(dá)有度。甘草，性甘、平，引諸藥通行十二經(jīng)，有調(diào)和諸藥的功效。全方共奏疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之效。

3.2 辨郁論治，緊扣病機(jī)變化 血郁者，在疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上加以活血化瘀之品，以解氣血之郁滯，方用自擬之解郁活血湯：柴胡6g，枳實(shí)10g，白芍 15g，桃仁 10g，紅花 5g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，秦皮10g，茯苓15g，生山楂30g，炙甘草6g。方中四逆散疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，開(kāi)氣之郁結(jié)；桃仁，性平，味苦甘，活血祛瘀，《萬(wàn)病回春》中指出其可治食郁久[13]；紅花，性溫，味辛，活血通經(jīng)，祛瘀止痛；當(dāng)歸味甘辛，補(bǔ)血活血；川芎味辛溫，活血祛瘀、行氣開(kāi)郁，為血中氣藥，《本草匯言》中說(shuō):“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，旁達(dá)四肢。”[14]四藥合用，起活血化瘀、解行血郁之功。秦皮性寒味苦、澀，清熱燥濕；茯苓甘淡平，利水滲濕健脾，防治濕熱之郁；生山楂酸甘，微溫，消食健胃，行氣散瘀，既可消食之郁結(jié)，又可助散血之瘀滯?？v觀全方，理氣活血為主，又可防治諸郁之變。針對(duì)血郁之兼證、變證，崔師亦有其獨(dú)特用藥經(jīng)驗(yàn)。血郁日久，痛癥明顯、小便不利較甚，兼見(jiàn)食郁者，崔師常添一味劉寄奴，破瘀通經(jīng)，止血消腫，消食化積，增上方活血化瘀止痛之效，又可通利小便?！侗静菪戮帯分醒裕骸凹呐陨谱撸溉氚螂?，專能逐水，凡白濁之癥，用數(shù)錢同車前、茯苓利水之藥服之，立時(shí)通快……”[15]血郁日久熱化，予王不留行，既可活血通經(jīng)，又有散熱結(jié)之妙。張山雷[16]在《本草正義》中曰：“王不留行，惟熱結(jié)者為宜……皆清火活血之用。”

CP患者中亦常見(jiàn)痰濕內(nèi)阻者，即痰郁、濕郁。痰性黏膩，濕性重濁，兩者皆為陰邪，阻氣機(jī)，難速去?；颊呋蛞蝻嬍巢还?jié)，喜食肥甘厚味，脾胃受損，或因病情反復(fù)，憂思傷脾，脾不運(yùn)化，不散精微，或因氣郁日久，氣不布精，聚津?yàn)闈?，聚濕為痰可致。崔師認(rèn)為此時(shí)病機(jī)當(dāng)為肝氣不舒、脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)阻，方選四逆散合半夏厚樸湯加減，以疏肝氣、健脾胃、化痰濕。組方如下：柴胡 6g，枳實(shí)10g，生白芍15g，生甘草6g，半夏 10g，厚樸 8g，茯苓 15g，干姜 6g，紫蘇梗 10g，黃芩15g，徐長(zhǎng)卿10g。半夏厚樸湯源自《金匱要略》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”歷代醫(yī)家多認(rèn)為其是治療痰氣郁結(jié)、交阻咽中所致的梅核氣、主觀感覺(jué)異常，崔師創(chuàng)新性地將其應(yīng)用到了慢性前列腺炎的治療當(dāng)中，拓寬了本方的臨床應(yīng)用。黃芩味苦，性寒，清熱瀉火燥濕；徐長(zhǎng)卿味辛，性溫，除濕利水，行氣活血止痛。于本證中加此兩味寓意有三：①取二者一升一降、一寒一熱、燥濕除濕之功，濕滯既除，痰郁可化，氣機(jī)自暢。②緩解精神癥狀，減輕主觀感覺(jué)異常?！稖罕静荨酚休d黃芩可治奔豚[17]。奔豚氣具有“自覺(jué)氣體異動(dòng)”的特征，本病亦常伴有焦慮、抑郁等精神和主觀感覺(jué)增強(qiáng)的現(xiàn)象，與奔豚十分相似?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦指出，黃芩和徐長(zhǎng)卿均具有鎮(zhèn)靜作用[18]。③痰濕之阻滯日久生熱，久病必瘀，諸郁相因，變化叢生。二者合用，可起到解諸郁的作用?！兜崮媳静荨分^黃芩能“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”[19]，《藥品化義》中也說(shuō)其“同枳實(shí)、厚樸，能消谷食”[20]。徐長(zhǎng)卿理氣活血，又可疏導(dǎo)血之阻滯。

熱郁者多因氣、血、痰、濕諸郁日久熱化而致，崔師毎于臨癥之時(shí)少佐清熱散結(jié)之品，達(dá)“火郁發(fā)之”之意，如梔子、連翹。梔子味苦，性寒，《本草綱目》中載丹溪謂梔子“可瀉三焦火，清胃脘血。治熱厥心痛，解熱郁，行節(jié)氣”[21]。連翹味苦，性微寒，清熱解毒，消腫散結(jié)，《醫(yī)學(xué)入門》載其“散火解郁”[22]。熱郁甚者，或由外感邪毒而致熱郁者，可予四逆散合當(dāng)歸貝母苦參丸或溫清飲治之[23-24]。食郁者多因病程過(guò)長(zhǎng)，情志不舒，氣機(jī)不暢，肝郁不能助脾運(yùn)化所致，即“木不達(dá)土”。其癥多見(jiàn)：情志憂郁，精神不振，胸脅脹悶，善太息，不思飲食，脘腹脹滿，噯腐吞酸，甚至手腳冰涼等[25-26]。方用四逆散合生二芽加減。四逆散解肝氣郁結(jié)之源頭。生二芽，量各至60g，健脾消食化積，又可助柴胡疏肝解郁，加強(qiáng)調(diào)達(dá)氣機(jī)之功。酌情加生山楂、白術(shù)、大棗等品以健脾消食。

4 驗(yàn)案舉隅

袁某，男，46歲。2017年11月27日初診。會(huì)陰脹痛伴腰酸1年，經(jīng)外院治療有所好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作。刻下：尿頻，尿急，尿不盡，尿道灼熱，無(wú)尿后滴白，自訴陰囊左部及會(huì)陰部時(shí)有跳痛，口干，腹脹納差，寐差，入睡困難，精神不佳，小便發(fā)黃，大便不爽。舌質(zhì)偏紅，苔微黃、厚膩，脈滑數(shù)。體態(tài)偏胖，繼往嗜酒，有高血壓病史。B超示：慢性前列腺炎改變伴鈣化灶。中醫(yī)診斷為精濁，辨為痰濕內(nèi)阻、郁久化熱之證。方用四逆散合半夏厚樸湯加減：柴胡6g，赤芍15g，枳實(shí)10g，生甘草6g，半夏 10g，厚樸 10g，茯苓 30g，黃芩 15g，梔子 10g，連翹10g，天花粉 30g，烏藥 10g，生二芽各 60g。7 劑，日一劑，常規(guī)煎服，囑患者轉(zhuǎn)移注意力，適當(dāng)鍛煉，減脂減重。12月4日二診：訴尿頻，尿急稍有減輕，尿道灼熱感消失，睡眠有所改善，會(huì)陰脹痛改善不明顯，舌淡，苔白厚膩，脈滑。予前方赤芍變?yōu)榘咨郑恐?0g，去梔子、連翹，加徐長(zhǎng)卿10g、王不留行10g。7劑，煎服法同前。12月11日三診：癥狀改善明顯，但仍有會(huì)陰部不適，舌淡，苔稍厚，續(xù)前方加劉寄奴15g。12月18日四診：上述癥狀消失，精神尚佳，但患者仍擔(dān)心病情會(huì)反復(fù)，舌淡，苔薄白。予前方加郁金、大棗鞏固療效。

按：患者病程較長(zhǎng)，觀患者體態(tài)偏胖，苔微黃、厚膩，口干，腹脹納差，寐差，小便發(fā)黃，大便不爽，脈滑數(shù)，此為痰濕內(nèi)阻中焦，肝郁氣機(jī)不暢，郁久化熱之象。痰濕內(nèi)阻中焦，故脾胃運(yùn)化無(wú)力，腹脹納差；郁久化熱，熱不外發(fā)，故見(jiàn)口干、小便發(fā)黃、苔微黃，脈數(shù)；痰濕得熱，上擾清竅，則見(jiàn)寐差；痰濕下注大腸，則見(jiàn)大便不爽。初診四逆散疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，半夏厚樸湯行氣散結(jié)，降逆化痰，黃芩、梔子、連翹、天花粉性寒，既清濕熱散郁火，又防半夏厚樸湯溫燥之力，烏藥行氣止痛縮尿，生二芽疏肝健脾消食。二診，患者火郁既發(fā)，當(dāng)去寒涼之品，但痰濕阻滯日久，痛癥仍明顯，佐以除濕活血止痛。三診，所謂久病必瘀，故增其活血化瘀之力。四診，患者心中仍有疑慮，予解郁安神。

5 結(jié)語(yǔ)

崔云教授師承百家學(xué)說(shuō)，尊古而不泥古，衷中參西，從“六郁”論治CP的學(xué)術(shù)思想另辟蹊徑，別具一格。認(rèn)為本病始于氣郁，總由肝郁氣滯、氣機(jī)不暢所致，變于六郁相因，相兼相化。治療時(shí)總以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為先，同時(shí)緊扣病機(jī)之變化，靈活地輔以活血化瘀、化痰祛濕、清熱散火、消食化積之法，辨郁而治。遣方用藥上則多以傳統(tǒng)經(jīng)方為基石，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，巧設(shè)藥對(duì)，臨癥加減，效果顯著。崔云教授從“六郁”論治CP的學(xué)術(shù)思想已具備中醫(yī)學(xué)完整的理、法、方、藥體系，簡(jiǎn)單易行，可指導(dǎo)臨床治療，值得傳承。本文僅對(duì)從“六郁”論治CP的學(xué)術(shù)思想作了初步的探析，實(shí)乃管中窺豹。崔師亦將“六郁”論治的學(xué)術(shù)思想延伸拓展至男科其他疾病的治療當(dāng)中，這有待進(jìn)一步挖掘總結(jié)。