南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

更年期綜合征是女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀[1]，多發(fā)生于40～60歲，我國平均發(fā)病年齡是49.5歲[2]，常見癥狀有烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠等。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸癥”范疇[3]。據(jù)研究報道，更年期綜合征發(fā)病人數(shù)約占更年期女性的60%[4]，其中約20%的患者癥狀較明顯，嚴重影響生活質(zhì)量。

陸啟濱教授為江蘇省中醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，陸教授從事臨床、科研、教學(xué)工作30余載，師從國醫(yī)大師夏桂成教授，對更年期綜合征的診治有著獨特的見解和豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨陸教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)結(jié)合所治驗案介紹如下。

1 腎陰偏虛、心肝火旺為基本病機

陸教授認為腎氣衰退、腎陰虧虛乃更年期綜合征發(fā)病之本；心肝火旺、神魂失寧乃病變之標。更年期綜合征是由于患者生理上七七之年腎氣衰退，天癸將竭，又歷經(jīng)“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”，數(shù)傷于血，此時處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，心肝氣火上炎，擾亂神明而發(fā)病。故其基本病機為腎陰偏虛、心肝火旺。

1.1 腎陰偏虛為本 更年期綜合征患者烘熱汗出、五心煩熱、腰膝酸軟等腎陰偏虛癥狀的出現(xiàn)率約70.6%[5]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭?！眿D女更年期腎氣漸衰，天癸將竭，沖任子宮功能減退，原為自然生理現(xiàn)象，但若腎衰天癸竭的程度過早或過速，引起腎之陰陽失衡，腎陰虧虛，則陰液精血虧少，陰不制陽，虛熱虛火內(nèi)生，則發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，更年期女性隨著卵巢卵泡數(shù)目的不斷減少，下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA） 功能衰退，體內(nèi)雌激素水平逐漸降低并出現(xiàn)波動，下丘腦促性腺激素釋放激素（gonadotropin release hormone，GnRH）功能增強，內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡發(fā)生改變，導(dǎo)致機體產(chǎn)生不同程度的更年期癥狀[6]。行雙側(cè)卵巢切除的患者，由于體內(nèi)雌激素水平迅速下降，導(dǎo)致更年期癥狀迅速出現(xiàn)，潮熱汗出等系列癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間比自然絕經(jīng)女性更嚴重[7]。以上研究結(jié)果為更年期綜合征的發(fā)生發(fā)展中以腎為本的理論提供了重要的客觀依據(jù)。

1.2 心肝火旺為標 更年期綜合征患者臨床上除血管舒縮癥狀外，排除器質(zhì)性病變，往往還伴有神經(jīng)心理癥候群，如心煩不寐、心悸心慌、五心煩熱、頭痛頭暈、動則易怒、焦慮憂愁、悲傷欲哭、胸悶氣短等，當屬祖國醫(yī)學(xué)心肝火旺證，且研究顯示以軀體癥狀為主及情志障礙為主的更年期綜合征與心、肝兩臟關(guān)系最為密切[8]。

心主血脈，藏神，在液為汗，為“五臟六腑之大主”。女子以血為本，若心神內(nèi)守，心情舒暢，心血充盛，心氣充沛，血脈運行通暢，則有助于女子月經(jīng)規(guī)律來潮及胎兒孕育。腎陰不足，天癸漸竭，腎水不能上濟于心；或心陰不足，下汲腎陰，則心腎陰虛，陰不制陽，心陽偏亢，不能下降于腎，導(dǎo)致水火不濟，心腎之間陰陽水火平衡失調(diào)，出現(xiàn)心主神明與主血脈的功能異常，故出現(xiàn)潮熱汗出、心煩急躁、失眠等癥狀。

肝藏血，主疏泄，性喜條達而惡抑郁。葉天士[9]在《臨證指南醫(yī)案》記載“女子以肝為先天”，血海滿盈，血脈暢通，才能上為乳汁，下為月經(jīng)，并能受精孕育胎兒。肝腎同源，腎藏精，精能生血，血能化精，精血互生，腎精虧損，亦可導(dǎo)致肝血不足，則見視物昏花、耳鳴耳聾。肝腎陰陽，相互制約，腎水不足，水不涵木，致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，則出現(xiàn)口干口苦、頭脹頭痛、面部潮紅等癥狀。

陸教授認為更年期女性發(fā)病，是在腎陰偏虛的基礎(chǔ)上，復(fù)加生理、心理、環(huán)境、精神等因素的影響，引動心肝之火所致。因此，腎陰偏虛為本，心肝火旺為標，是本病的主要病機，腎氣衰退，陰精虧少，水不濟火，則心腎不交；水不涵木，則肝腎失調(diào)，腎衰累及心肝，陰虛導(dǎo)致火旺。臨床癥狀繁多，病理復(fù)雜。

2 治療

2.1 更年新方的組方功效及加減應(yīng)用 陸教授立足本病“腎陰偏虛，心肝火旺”的基本病機，以滋陰益腎、清肝寧心為治療大法，遵循國醫(yī)大師夏桂成的心-腎-子宮軸理論，以自擬更年新方治療本病。組方：熟地 10g，山藥 10g，鉤藤 10g（后下），黃連 5g，蓮子心5g，茯苓、茯神各 10g，太子參 15g，浮小麥 30g，煅龍齒15g（后下），炒酸棗仁10g。方中熟地、山藥為君藥，滋腎養(yǎng)陰，治癸水不足之本；黃連、蓮子心清心瀉火，鉤藤、煅龍齒清心肝而安神魄，炒酸棗仁、茯神養(yǎng)心陰、安心神，以上以清心為主，并有降心火、安神魄的作用，均為臣藥；佐以太子參、浮小麥益氣斂汗。諸藥合用，滋陰益腎、清肝寧心，水火既濟，陰陽平衡，諸證悉除。

臨床應(yīng)用當隨癥加減，汗出較多者加癟桃干、糯稻根收澀斂汗；胸悶心慌者加丹參、廣郁金理氣活血；頭暈血壓不穩(wěn)者加天麻、白蒺藜平肝潛陽；心煩失眠重者加夜交藤養(yǎng)心安神，或加肉桂與黃連配伍成交泰丸交通心腎；脾胃不和者，加香砂六君丸理氣健脾；浮腫便溏者，加連防風(fēng)、皮茯苓健脾利濕。兼癥隨癥加減，兼癥緩解，即停服加藥。

2.2 精神飲食調(diào)治 更年期癥狀由生理內(nèi)分泌因素改變引起，又受心理和社會因素的影響，心理障礙與軀體癥狀相互作用，嚴重危害著圍絕經(jīng)期女性的身心健康。陸教授在醫(yī)藥治療的同時注意糾正患者的錯誤觀念，通過矯正患者的非理性觀念，由非理性觀念引起的不良情緒也隨之矯正。陸教授在臨床上以人為本，幫助患者認識自己在世界上所處環(huán)境和個人的生活意義與目的，學(xué)會對自己的生活與行為負責(zé)，激勵患者接受新的生活體驗，并對患者自己能意識到的問題給予指導(dǎo)、鼓勵和安慰，鼓勵患者在家庭和親友間建立支持環(huán)境，鼓勵宣泄，支持患者度過困境[10]。

此外，陸教授十分重視更年期患者的飲食宜忌，陰虛火旺者，宜選擇具有滋陰清火功效之品，如枸杞子、菊花、苦丁茶、銀耳、蓮子等，不宜選擇溫陽動火之品，如桂圓、核桃、紅棗、紅參、鹿茸、咖啡、濃茶等，也不宜過食高蛋白或長期食用含有高雌激素的食物，如洋雞、羊肉、蛋白粉、蜂產(chǎn)品及濃豆?jié){等[11]。

3 驗案舉例

患者陳某，女，52歲，干部，2017年9月14日初診。主訴：絕經(jīng)1年，烘熱汗出半年?；颊呓肽陙砗鏌岷钩鲱l發(fā)，伴胸悶煩躁、腰膝酸疼，咽間如堵，吞之不下，咯之不出，口苦咽干，夜寐多夢，食欲不振，小便色黃，大便干結(jié)，色質(zhì)紅苔白膩，脈弦數(shù)。患者素來性情急躁，易怒好煩，嗜食辛辣，余無特殊愛好。2017年9月4日于江蘇省人民醫(yī)院查性激素3項，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）36.54U·L-1，黃體生成素（luteotropic hormone，LH）24.34U·L-1，雌二醇（estradiol，E2）24.00U·L-1；婦科檢查、婦科 B 超檢查未見異常?；颊呔芙^使用激素替代治療而轉(zhuǎn)求中醫(yī)。陸教授四診合參，考慮為絕經(jīng)前后諸癥，辨證屬腎陰偏虛、心火偏旺證，擬滋腎養(yǎng)陰、清心安神，佐以健脾化痰。予自擬方更年新方加減：鉤藤10g（后下），丹皮10g，黃連 5g，蓮子心 5g，蒼術(shù) 10g，廣郁金 10g，茯苓10g，陳皮 6g，山茱萸 10g，山藥 10g，太子參 15g，合歡皮10g，浮小麥30g，紫貝齒15g（先煎）。服藥14劑，癥狀明顯減輕，唯有咽間如堵，時欲噯氣。原方加半夏厚樸湯，再服14劑，癥狀基本消失。

按：患者年過半百，腎氣衰退，腎陰虧虛，腎水不能上濟于心，則心腎不交，坎離失濟，且腎陰不足，心肝火旺，則烘熱汗出；腎虛則腰膝酸疼；心火偏亢，上擾心神，則煩燥易怒、夜寐多夢；脾為后天之本，依賴腎陽溫煦，腎陽不足，火不暖土，脾運失常，故生痰濁，見胸悶、食欲不振；郁火內(nèi)生，煉液為痰，阻于喉間，則食管灼熱、咽間如堵。雖以腎陰不足為本，但發(fā)病時主要表現(xiàn)在心，故以治心為要，清心安神為主。本方重在清心火，黃連清心瀉火，佐蓮子心加強清心瀉火之力；鉤藤、紫貝齒清心肝而安神魂；太子參配浮小麥益氣斂汗；山茱萸、山藥滋養(yǎng)腎陰，以治癸水不足之本；合歡皮安神解郁；蒼術(shù)、陳皮燥濕化痰理氣；茯苓健脾滲濕?；颊哐什咳缬形锒拢泼泛藲?，加半夏厚樸湯，與郁金共奏行氣散結(jié)、降逆開郁之效。

4 結(jié)語

更年期綜合征患者多以烘熱汗出、夜寐不安、心煩急躁為主要癥狀，多數(shù)患者深受其苦，嚴重影響生活質(zhì)量。激素替代治療是目前西醫(yī)治療更年期綜合征的最有效的方法，但在安全性和遠期療效方面仍存在爭議，導(dǎo)致很多患者不愿接受。陸教授提出更年期綜合征早期以腎陰偏虛、心肝火旺為主要病機，腎陰偏虛為本、心肝火旺為標，呈現(xiàn)出虛實夾雜的病理特征，在此基礎(chǔ)上提出滋陰益腎、清肝寧心的治療大法。陸教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，自擬更年新方，方中多用鉤藤、黃連、蓮子心、酸棗仁等藥，重在清心安神；以熟地、山藥等滋腎陰不足之本，臨床每獲良效。更年期綜合征患者癥狀繁多，臨證用藥需靈活化裁，并藥食同治，身心同調(diào)，醫(yī)患配合，臨床療效顯著，副作用小，充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥在預(yù)防和治療本病中的顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。