陳晶晶周華陳旦平

1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 200062 2.上海市曙光醫(yī)院 3.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

不孕癥是指女性婚后未避孕，有正常性生活，夫婦同居一年，配偶生殖功能正常，而未受孕者；或曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù)一年未再受孕者。不孕癥是婦科常見的疑難疾病，影響家庭和睦和社會安定，不僅是婦產(chǎn)科學(xué)研究的難題與熱點(diǎn)，更是一個不容忽視的社會問題。

陳旦平教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)副教授，蔡氏婦科學(xué)術(shù)繼承人，上海市海派中醫(yī)流派傳承人才項(xiàng)目指導(dǎo)老師。陳師跟隨蔡小蓀教授學(xué)習(xí)多年，深得蔡老真?zhèn)?，在不孕癥診治方面頗有建樹。陳旦平教授在診治不孕癥時注重調(diào)經(jīng)種子，以腎為本，同時兼顧肝脾，男女同治，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨陳師學(xué)習(xí)，隨師臨證，獲益匪淺，現(xiàn)將陳師診治不孕癥的思路和經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

陳師認(rèn)為不孕原因雖多，但有主次，經(jīng)水不調(diào)當(dāng)為其首。正如清代陳修園[1]在《女科要旨》中云：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)……種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中?！闭^調(diào)經(jīng)種子，經(jīng)調(diào)乃孕育的先決條件。然而“經(jīng)”僅為現(xiàn)象，其根本還是在于腎。腎主藏精，主生殖，為月經(jīng)之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”清代傅山[2]在《傅青主女科》中亦云：“夫經(jīng)水出諸腎?！蹦I為先天之本，腎氣盛衰關(guān)乎人之生殖?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“且男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)。”[3]腎虛不能化生精血為天癸，則沖任血海虧虛致月經(jīng)后期、閉經(jīng)。正如《圣濟(jì)總錄·婦人無子》所言：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”[4]所以陳師認(rèn)為種子當(dāng)先調(diào)經(jīng)，其本在腎。只有腎氣充盛，天癸成熟，任沖脈通調(diào)，經(jīng)水如期而至，方能孕育。

2 治則治法

2.1 育腎溫腎，周期調(diào)治 腎為先天，主生殖，人之生殖與腎關(guān)系最為密切。陳師認(rèn)為補(bǔ)腎可以促進(jìn)卵泡發(fā)育、促發(fā)排卵、提高黃體功能、促進(jìn)受精卵著床。在“調(diào)經(jīng)種子”原則的指導(dǎo)下，結(jié)合“蔡氏婦科”治療不孕癥之“育腎周期療法”[5]，陳師在數(shù)十載的臨證診療探索中形成了自己治療不孕癥的方法，擬定了基本方藥——育腎方和溫腎方，隨癥加減。

2.1.1 卵泡期 卵泡期予育腎方養(yǎng)血益精、育腎通絡(luò)，促進(jìn)卵泡發(fā)育及排出。育腎方組成：生熟地各9g，當(dāng)歸 15g，茯苓 15g，女貞子 27g，鱉甲 9g，仙茅 18g，仙靈脾 15g，石楠葉 18g，公丁香 6g，丹皮、丹參各 9g，香附9g。方中生熟地、當(dāng)歸、茯苓、丹皮養(yǎng)血健脾、益腎填精；丹參、香附理氣活血、疏通沖任；女貞子、鱉甲、仙茅、仙靈脾、石楠葉、公丁香補(bǔ)腎益精、溫腎助陽，陰陽互根，相得益彰。在此基礎(chǔ)上，陳師常常加入大劑量菟絲子（≥30g）育腎養(yǎng)精，促進(jìn)卵泡發(fā)育；并加入肉桂、桂枝配伍方中公丁香，溫散透發(fā)，可以順應(yīng)氤氳之時的氣血陰陽轉(zhuǎn)化，促發(fā)排卵；加入路路通一味通調(diào)十二經(jīng)，既可促排卵，又能疏通輸卵管，一舉兩得；還可加入紫河車，紫河車乃血肉有情之品，滋補(bǔ)陰血、補(bǔ)腎填精，能以臟補(bǔ)臟，補(bǔ)先天不足?，F(xiàn)代藥理研究表明紫河車含有絨毛膜促性腺激素，并能產(chǎn)生雌、孕激素，對促進(jìn)女性生殖系統(tǒng)發(fā)育有顯著作用[6]。對于絡(luò)道不通（即輸卵管不通）者，陳師還常加入皂角刺、王不留行、敗醬草消癰排膿、活血通絡(luò)，以及地龍、水蛭等蟲類藥破瘀通利、搜風(fēng)通絡(luò)。陳師臨證時特別注重卵泡期的育腎治療，認(rèn)為不孕癥不排卵的階段始終停留在卵泡期，主要病理歸咎于腎陰癸水不足，卵泡發(fā)育不成熟，要糾正這種病理狀況，必須重在此期育腎養(yǎng)血、辛溫通絡(luò)，促進(jìn)卵泡發(fā)育，期冀順利排卵。

2.1.2 黃體期 黃體期予溫腎方溫腎助陽、提高黃體功能。溫腎方組成：生熟地各9g，當(dāng)歸15g，女貞子27g，菟絲子 15g，仙茅 27g，仙靈脾 15g，石楠葉 18g，巴戟天15g，鹿角霜9g，丹參15g，香附9g。溫腎方在育腎方的基礎(chǔ)上去掉丹皮、茯苓、鱉甲、公丁香，加入菟絲子、巴戟天、鹿角霜以補(bǔ)腎益精、溫腎助陽，黃體期加強(qiáng)溫腎助陽、強(qiáng)健黃體的作用。

2.2 育腎調(diào)沖，兼顧肝脾 陳師認(rèn)為育腎調(diào)沖是治療經(jīng)孕諸癥的根本，但臨證治療同時亦不忘兼顧肝脾等臟。脾為后天之本、氣血生化之源，李東垣[7]言：“脾胃為血?dú)怅庩栔佟！标悗熥⒅仄υ獨(dú)饩淖躺饔茫J(rèn)為元?dú)饩m稟受于先天，由先天之腎精所化生，但必須依賴后天脾氣的不斷滋養(yǎng)，才能更好地發(fā)揮作用。而且脾的運(yùn)化功能關(guān)乎藥物吸收，脾運(yùn)健則藥物能得以正常運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，發(fā)揮治療作用。所以陳師在臨證中善用健脾之法，兼顧調(diào)治脾之運(yùn)化，使氣血生化不竭，常用黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、炒谷麥芽等藥物。患者因長期不孕，承受家庭和社會的壓力，四處求醫(yī)問藥，心理負(fù)擔(dān)頗重，容易情志不舒、抑郁傷肝。肝失疏泄，氣血不調(diào)，臟腑沖任功能失常，反使疾病加重，因果相干，惡性循環(huán)，加大了治療的難度。陳師在臨證中往往注重心理疏導(dǎo)，加入柴胡、玫瑰花等疏肝理氣之品，使氣暢郁疏、氣血調(diào)暢，則治療事半功倍。

2.3 衷中參西，男女同治 陳師雖生于中醫(yī)世家，但臨證時注重衷中參西。陳師認(rèn)為，隨著現(xiàn)代社會的進(jìn)步，疾病譜不斷發(fā)生改變，例如多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的發(fā)病率越來越高，對其病因病機(jī)的認(rèn)識亦不斷深入。作為現(xiàn)代中醫(yī)師，不能固步自封，應(yīng)緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展，做到辨證與辨病相結(jié)合，藥物傳統(tǒng)效用與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究結(jié)合，這樣才能真正地繼承與發(fā)展。陳師在診治不孕癥時總是結(jié)合性激素測定、基礎(chǔ)體溫（basal boby temperature,BBT）測量、陰道超聲、子宮輸卵管造影、男性精液檢查等輔助檢查以明確診斷，指導(dǎo)治療。在臨證調(diào)經(jīng)時，陳師亦注重區(qū)分“因經(jīng)而病”或“因病及經(jīng)”，正如陳自明[8]在《婦人大全良方》云：“如因先病而后經(jīng)不調(diào)者，當(dāng)先治病，病愈則經(jīng)自調(diào)；若因經(jīng)不調(diào)而后生病者，必先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則病自愈。”人類孕育的機(jī)理是“男精壯，女經(jīng)調(diào)，胞絡(luò)通，真機(jī)時，陰陽和，結(jié)胚胎”，正如《女科正宗》所言：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！盵9]因此，陳師在診治女性不孕癥時，強(qiáng)調(diào)夫妻同治。此外，陳師認(rèn)為不良的生活起居習(xí)慣，如晚睡、飲食不節(jié)等都不利于生育，臨證時常常對夫妻雙方進(jìn)行指導(dǎo)，包括生活習(xí)慣調(diào)整以及性生活指導(dǎo)等。夫妻同治，往往療效甚佳。

3 驗(yàn)案舉隅

患者陳某，女，33歲，已婚未育，2017年3月23日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)10年，未避孕未孕2年?；颊呓?0年來月經(jīng)稀發(fā)，常需服用“黃體酮”治療。月經(jīng)二至十月一行，伴體重明顯上升。曾在外院診斷為“多囊卵巢綜合征”，中西醫(yī)治療均未見效，現(xiàn)口服“二甲雙胍”，余藥停服。末次月經(jīng)日期（last menstrual period，LMP）2016年 12月 10日，量極少，色淡，2天凈。兩年前結(jié)婚，婚后性生活正常，未避孕至今未孕，丈夫精液檢查正常。刻下：已3個月余未行經(jīng)，雙乳脹痛，帶下無，BBT單相，納眠可，二便調(diào)，舌淡體胖大、苔薄，脈沉細(xì)。既往檢查示：促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）與卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）的比值＞2，睪酮（testosterone，T）與泌乳素（prolactin，PRL）升高。2016年5月復(fù)查性激素：T偏高，余正常。既往陰道超聲示：雙卵巢呈多囊樣改變。2016年10月復(fù)查陰道超聲示：子宮內(nèi)膜厚度6mm，子宮小肌瘤。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥、多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：全不產(chǎn)、月經(jīng)后期；證候診斷：脾腎虧虛、痰濕瘀阻。治法：補(bǔ)腎填精、化痰通絡(luò)。處方：育腎方加生麥芽60g，制大黃10g，路路通15g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，河車粉6g，菟絲子30g。共14劑，水煎服，每日2次。

2017年4月6日二診。患者未行經(jīng)，帶下少，BBT單相，舌脈同上。陰道超聲示：子宮內(nèi)膜厚度7mm，子宮前壁小肌瘤（16mm×14mm），宮頸多發(fā)囊腫（7mm×4mm）。守方加肉桂 6g、桂枝 6g、黨參 30g、制附子 6g、紅花 6g。

2017年4月20日三診?；颊呓?jīng)未行，帶下少，BBT單相，舌暗紅、苔薄，脈細(xì)。證治宗法，繼續(xù)上方14劑煎服。

2017年5月4日四診?；颊連BT已上升5天，改用溫腎方加河車粉6g、巴戟天15g、紫石英30g，月經(jīng)來潮，量色均可。如此周期調(diào)治近半年，患者月經(jīng)恢復(fù)正常，且BBT呈雙相，再守法守方調(diào)治4個月，患者受孕。改為補(bǔ)腎健脾安胎之法及方藥繼服，至停經(jīng)3個月，查B超提示胚胎存活，囑停藥觀察。

按：本病患者月經(jīng)稀發(fā)10年、不孕2年，結(jié)合性激素、陰道超聲檢查結(jié)果，原發(fā)性不孕癥、多囊卵巢綜合征診斷明確。就診時月經(jīng)已停閉3個月余，且無排卵征象。陳師四診合參，病證結(jié)合，診為原發(fā)性不孕癥、多囊卵巢綜合征，辨證為腎虛痰瘀，予以補(bǔ)腎化痰、活血通絡(luò)之法，卵泡期藥用育腎方加紫河車、菟絲子、肉桂枝、路路通、蒼術(shù)、白術(shù)、生麥芽、制大黃，服藥同時監(jiān)測BBT。二診、三診無明顯變化，陳師篤定守方，堅(jiān)持育腎促排卵治療。四診時患者基礎(chǔ)體溫上升，處于黃體期，遂更換為溫腎方加紫河車、巴戟天、紫石英。如此補(bǔ)腎調(diào)周治療半年，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，且BBT呈典型雙相。之后繼續(xù)守法守方治療4個月，患者停經(jīng)，驗(yàn)血示已受孕。孕后癥見脾腎不足，屬胎元不固之征，予以黨參、炒白術(shù)、茯苓、黃芩、山茱萸、川斷、女貞子、菟絲子、桑寄生、生地炭等補(bǔ)腎健脾、止血安胎。至停經(jīng)3個月，查B超提示宮內(nèi)早孕，見胎心搏動，囑停藥觀察，定期產(chǎn)檢。本病例病程長，難度大，陳師臨證衷中參西、病證結(jié)合，堅(jiān)持“調(diào)經(jīng)種子”“育腎調(diào)周”的治則和治法，注重育腎化痰與活血通絡(luò)相結(jié)合，藥物配伍精簡有效。妊娠后亦不可掉以輕心，仍需補(bǔ)腎安胎，調(diào)理善后。此病案體現(xiàn)了陳師深厚的理論底蘊(yùn)和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，值得反復(fù)體會學(xué)習(xí)。

4 結(jié)語

近年來，隨著生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境改變等因素的影響，不孕癥發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。陳師認(rèn)為不孕癥的主要病機(jī)在于腎氣不充，沖任不調(diào)。治療上以“調(diào)經(jīng)種子”為原則，治“腎”為要，腎、肝、脾三臟同調(diào)；強(qiáng)調(diào)分期而治，注重運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法，創(chuàng)制了特色方藥——育腎方和溫腎方。陳師在治療不孕癥時運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周、兼顧肝脾的方法幫助患者排卵種子，獲得良效，值得臨床推廣應(yīng)用。