周璇王亮

作者單位：510515 廣州 1南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；510282 廣州 2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院血液內(nèi)科

結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤（extranodal NK/T-cell lymphoma，ENKTCL）具有侵襲性強、預(yù)后差、EB 病毒（EBV）感染率高，亞洲人群相對高發(fā)等特點［1］。目前EBV導(dǎo)致ENKTCL發(fā)生的機制尚不明確。PENG等［2］研究發(fā)現(xiàn)疾病特異性的EBV亞型可能導(dǎo)致ENKTCL發(fā)生，且在ENKTCL患者基因組中發(fā)現(xiàn)EBV基因片段的整合插入，這些結(jié)果有助于進一步加深對EBV致病機制的認識。在ENKTCL治療方面，早期患者應(yīng)強調(diào)放療的重要性，同時應(yīng)根據(jù)分期及是否存在危險因素決定是否化療；對進展期及復(fù)發(fā)難治ENKTCL患者，采用放化療聯(lián)合治療并對誘導(dǎo)治療后緩解的患者行造血干細胞移植，可改善患者預(yù)后［3］。既往研究表明ENKTCL患者采用蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療方案療效欠佳，主要為多重耐藥基因起作用［4］。由于ENKTCL細胞內(nèi)門冬酰胺合成酶缺乏，以左旋門冬酰胺酶或培門冬酶為基礎(chǔ)的新化療方案應(yīng)運而生［5］。這些方案包含了不受多重耐藥基因影響的藥物，因此在治療ENKTCL中取得了較好的療效［6-7］。然而，由于ENKTCL高度惡性的特點，仍有20%～40%的患者預(yù)后較差，總生存期通常僅為幾個月［8-9］。近年來，隨著對ENKTCL發(fā)病機制及治療靶點不斷探索研究，免疫靶向治療為初治或復(fù)發(fā)難治ENKTCL患者帶來了新的曙光。本文將從單克隆抗體類藥物、靶向細胞信號傳導(dǎo)通路的小分子抑制劑、表觀遺傳學(xué)藥物、免疫調(diào)節(jié)劑（IMiDs）、EBV特異性細胞毒性T細胞（EBV-CTL）及嵌合抗原受體修飾的T細胞（CAR-T）治療等方面，綜述ENKTCL免疫靶向治療的臨床前研究及臨床試驗研究進展。

1 單克隆抗體類藥物靶點

1.1 CD38

CD38與其配體CD31相互作用可驅(qū)動不同淋巴細胞群的活化和增殖［10］。CD38高表達是慢性淋巴細胞白血病預(yù)后不良的標(biāo)志，且Ki-67（+）細胞百分比隨CD38細胞表面密度增加而增加，說明CD38表達水平與細胞的活化及增殖能力有關(guān)［11］。WANG等［12］對94例ENKTCL患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)大部分ENKTCL患者表達CD38，且CD38強陽性組（共47例）完全緩解率及5年無進展生存率顯著低于CD38弱陽性組（共47例），多因素生存分析亦證明CD38強陽性是影響無進展生存期的獨立不良因素，認為CD38可能是ENKTCL治療的潛在靶點。HARI等［13］以 Daratumumab（抗CD38的單克隆抗體）單藥治療1例接受培門冬酶為基礎(chǔ)化療及造血干細胞移植后復(fù)發(fā)的ENKTCL患者，結(jié)果獲得持續(xù)緩解。Daratumumab單藥治療復(fù)發(fā)難治ENKTCL的Ⅱ期臨床試驗（NCT02927925）已有第一階段數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)Daratumumab在復(fù)發(fā)難治ENKTCL患者中顯示出良好的應(yīng)答率（ORR=35.7%）［14］。另外，MUSTAFA等［15］發(fā)現(xiàn)難治復(fù)發(fā)ENKTCL患者幾乎均表達CD38，且推測CD55和CD59可能在Daratumumab介導(dǎo)的補體依賴細胞毒性中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可用于進一步指導(dǎo)治療。

1.2 CD30

CD30可通過NF-κB途徑介導(dǎo)細胞活化，與腫瘤細胞增殖密切相關(guān)。LI等［16］對96例ENKTCL患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)1/3的患者高表達CD30，且CD30表達對治療反應(yīng)率無影響，但CD30陽性的患者5年總生存率（34.1%vs64.4%，P=0.002）及無進展生存率（26.0%vs66.7%，P＜0.001）顯著低于 CD30陰性患者，認為CD30陽性可能是ENKTCL的不良預(yù)后因素，抗CD30抗體 Brentuximab Vedotin（BV）或可用于ENKTCL治療。然而FENG等［17］在91例ENKTCL患者研究中卻發(fā)現(xiàn)CD30陽性與CD30陰性患者的預(yù)后相當(dāng)。目前，有2例ENKTCL患者采用BV治療后達完全緩解的病例報告。其中1例ENKTCL患者對多種化療方案無效，而接受4個周期BV治療后獲得完全緩解［18］。另1例ENKTCL患者接受2個周期的含左旋門冬酰胺酶方案后復(fù)發(fā)，經(jīng)過3個周期的BV與苯達莫司汀聯(lián)合治療后獲得完全緩解，后續(xù)接受了異基因造血干細胞移植，移植后血漿中持續(xù)檢測不到EBV DNA［19］。PARK等進行了一項多中心、Ⅱ期臨床試驗（NCT02280785），將BV用于治療難治復(fù)發(fā)CD30陽性的非霍奇金淋巴瘤患者，其中包含7例ENKTCL患者，結(jié)果獲完全緩解和部分緩解各1例，總體反應(yīng)率為29%（2/7）。以上研究結(jié)果均體現(xiàn)了抗CD30抗體在難治復(fù)發(fā)ENKTCL患者中具有良好的應(yīng)用前景。

1.3 CCR4

趨化因子已被證明在促進腫瘤侵襲、遷移、新生血管生成等方面發(fā)揮多效性。驅(qū)化因子受體4（CCR4）最近被認為是部分血液系統(tǒng)惡性腫瘤的關(guān)鍵靶分子，抗CCR4的單克隆抗體在成人T細胞白血病淋巴瘤中具有顯著的抗腫瘤活性。KUMAI等［20］研究發(fā)現(xiàn)趨化因子 17（CCL17）和趨化因子 22（CCL22）在 ENKTCL細胞系和患者血清中高表達，CCL17和CCL22的受體CCR4在ENKTCL細胞系和ENKTCL組織中表達，且抗CCR4的人源化單克隆抗體Mogamulizumab誘導(dǎo)了針對ENKTCL細胞系的強效抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用，而在CCR4陰性的細胞系中未觀察到此作用。此外，還發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性T細胞亦表達CCR4，抗CCR4單克隆抗體可通過抑制腫瘤微環(huán)境中的調(diào)節(jié)性T細胞而發(fā)揮抗腫瘤作用。KANAZAWA等［21］亦發(fā)現(xiàn)CCR4在EBV陽性T系和NK細胞系腫瘤中表達。因此認為，利用抗CCR4單抗阻斷CCL17/CCR4和CCL22/CCR4信號通路可能是治療ENKTCL的新途徑。

1.4 CD25

可溶性的IL-2Rα（sCD25）血清濃度升高與多種腫瘤不良預(yù)后有關(guān)。多項研究［9，22］發(fā)現(xiàn)ENKTCL患者，尤其是伴噬血細胞綜合征患者血清中的sCD25水平顯著升高，且sCD25水平升高與其化療應(yīng)答率降低及不良預(yù)后顯著相關(guān)，此外采用抗CD25單抗Basiliximab聯(lián)合培門冬酶成功治療了1例復(fù)發(fā)難治ENKTCL患者。OLIN等［23］報道了1例激素依賴性噬血細胞綜合征成人患者，采用達利珠單抗（抗CD25單克隆抗體）治療成功，可撤除類固醇激素治療但不增加癥狀，表明抗CD25的靶向治療可嘗試用于CD25陽性表達的ENKTCL患者，尤其是伴有噬血細胞綜合征的患者。

1.5 CD56

大多數(shù)ENKTCL來源于NK細胞，因此其表面常表達CD56。Ⅰ期、Ⅱ期臨床研究已證實IMGN901（抗CD56單克隆抗體）治療的安全性，在CD56陽性的腫瘤治療中取得良好療效［24］。ISHITSUKA 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，IMGN901能特異性地結(jié)合CD56，從而抑制NK細胞系和NK/T細胞淋巴瘤患者腫瘤細胞生長。

1.6 PD-1/PD-L1

研究表明當(dāng)腫瘤細胞表面表達的程序性死亡受體-配體1（PD-L1）與T細胞表面的程序性死亡受體1（PD-1）結(jié)合時，會阻斷T細胞對腫瘤細胞的殺傷作用。NAGATO等［26］研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)ENKTCL患者高表達PD-L1。而ENKTCL可能利用PD-L1/PD-1信號通路的兩種不同機制抑制免疫：一種為PD-L1直接抑制；另一種為間接抑制，通過產(chǎn)生IFN誘導(dǎo)巨噬細胞表達PD-L1而實現(xiàn)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)ENKTCL患者的可溶性程序性死亡受體-配體1（sPD-L1）的濃度顯著高于健康對照組，且與腫瘤細胞PD-L1的表達有關(guān)，同時血清中高sPD-L1濃度提示患者預(yù)后不良。BI等［27］報道ENKTCL中EBV感染誘導(dǎo)的免疫耐受可能是通過腫瘤細胞表面的LMP1抗原上調(diào)腫瘤細胞的PD-L1而實現(xiàn)。KWONG等［28］采用 Pembrolizumab（抗 PD-1單抗）治療L-asparaginase治療失敗的復(fù)發(fā)難治ENKTCL患者，結(jié)果取得理想的療效，71.4%（5/7）的難治復(fù)發(fā)患者治療6個月后仍處完全緩解狀態(tài)，并且PD-L1強表達與疾病良好治療反應(yīng)有關(guān)。但值得注意的是，Pembrolizumab使用過程中要注意“假性進展”現(xiàn)象。

2 靶向細胞信號傳導(dǎo)通路的小分子抑制劑

2.1 血小板源性生長因子信號通路

血小板源性生長因子受體（PDGFR）可與PI3KAkt和STAT蛋白相互作用而介導(dǎo)重要的細胞功能。PDGFR異常表達與多種腫瘤發(fā)生有關(guān)，包括胃腸道間質(zhì)瘤［29］、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤［30］等。LI等［31］發(fā)現(xiàn)大部分ENKTCL患者PDGFR表達陽性，且PDGFR高表達與無進展生存期呈負相關(guān)。LU等［32］研究證實PDGFR抑制劑伊馬替尼能以劑量和時間依賴性方式抑制ENKTCL細胞系YTS和NKL的細胞增殖，促進細胞凋亡，并使細胞周期阻滯在G0期、G1期，在ENKTCL小鼠模型中亦發(fā)現(xiàn)伊馬替尼能抑制腫瘤生長，為PDGFR抑制劑應(yīng)用于ENKTCL提供了依據(jù)。

2.2 Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子信號通路

酪氨酸激酶相關(guān)受體收到細胞因子等傳遞的信息后，受體分子被二聚化，隨之與受體相偶連的Janus激酶（JAKs）相互接近并互相磷酸化而活化，繼而激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子（STATs）并形成二聚體入核，從而與靶基因的啟動子結(jié)合而發(fā)揮功能［33］。近期研究表明，STAT3的組成性激活在ENKTCL中較常見，且是ENKTCL發(fā)病機制的早期特征［34］。耿凌云［35］發(fā)現(xiàn)WP1066（STAT3抑制劑）對SNK6細胞株增殖具有顯著的抑制效果，對SNK6細胞磷酸化STAT3的抑制效應(yīng)呈劑量相關(guān)依賴性。因此，推測STAT與JAK抑制劑有望成為應(yīng)用于ENKTCL治療的小分子抑制劑。

2.3 PTEN/PI3K/Akt/mTOR通路

基因表達譜分析證實ENKTCL中存在PI3K/Akt信號通路活化，且該通路能促進血管生成、細胞增殖等。劉菊梅等［36］發(fā)現(xiàn)PRDM1陽性的ENKTCL患者PI3K/Akt信號通路激活明顯，而陰性患者則未見該通路活化，且使用PI3K抑制劑后PRDM1陽性ENKTCL細胞系增殖能力明顯受抑制。KAWADA等［37］建立了EB病毒相關(guān)ENKTCL小鼠模型，在體內(nèi)證實mTOR抑制劑對ENKTCL腫瘤生長的抑制作用。mTOR抑制劑主要通過使細胞周期阻滯于G1期而達到抗腫瘤作用，但對細胞自噬或凋亡幾乎沒有影響，因此使用mTOR抑制劑單藥治療ENKTCL患者可能不能取得滿意的療效，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用可能預(yù)后更好。

2.4 血管內(nèi)皮生長因子與間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化因子信號通路

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化因子（Met）信號通路是腫瘤血管生成的重要通路。唐瓊蘭等［38］發(fā)現(xiàn)大部分ENKTCL患者表達VEGF mRNA及蛋白，且VEGF表達與較差的總生存顯著相關(guān)，因此抗VEGF抗體Bevacizumab可能可應(yīng)用于ENKTCL治療。肝細胞生長因子（HGF）在ENKTCL細胞系中亦表達，ENKTCL細胞以一種自分泌的方式產(chǎn)生HGF，從而使HGF-Met信號通路被激活而促進腫瘤細胞生長。研究表明采用ARQ197（ATP非競爭性的c-Met選擇性抑制劑）處理的3種ENKTCL細胞系中，有2種細胞系的增殖反應(yīng)約降低50%［39］。

2.5 核因子κB信號通路

蛋白酶體抑制劑硼替佐米能減少IκB（NF-κB的抑制蛋白）降解，阻滯IκB和p65/p50分離，進一步阻止p65/p50（NF-κB的亞基組成形式）進入核內(nèi)發(fā)揮轉(zhuǎn)錄作用，從而使NF-κB激活過程被阻斷而導(dǎo)致腫瘤細胞凋亡［40-41］。同時還可通過下調(diào)PRDM1使耐藥細胞恢復(fù)對化療藥物的敏感性［42］。既往研究已經(jīng)證實NF-κB信號通路可在ENKTCL中組成性激活［43］。一項Ⅱ期研究結(jié)果顯示，硼替佐米聯(lián)合CHOP方案治療ENKTCL的總緩解率為40%，而治療皮膚T細胞淋巴瘤總緩解率為100%。該結(jié)果與硼替佐米在ENKTCL中的體外抗腫瘤效應(yīng)不一致，可能與p-糖蛋白的頻繁表達使CHOP方案對ENKTCL缺乏反應(yīng)而掩蓋了硼替佐米的作用有關(guān)［44］。

3 表觀遺傳學(xué)藥物

表觀遺傳學(xué)調(diào)控是一種較特殊的調(diào)控方式，其特點為在不改變DNA序列的基礎(chǔ)上使基因表達得以調(diào)控。腫瘤發(fā)生發(fā)展的多個環(huán)節(jié)均與表觀遺傳學(xué)改變密切相關(guān)。

3.1 去甲基化藥物

腫瘤抑癌基因功能缺失的重要原因之一是特定基因啟動子區(qū)域的CpG島產(chǎn)生異常高甲基化［45］。因此，去甲基化藥物成為恢復(fù)抑癌基因功能的重要藥物，在急性髓系白血病及骨髓增生異常綜合佂治療中已取得較好的療效［46］。在CGH陣列研究［47］中發(fā)現(xiàn)40%～50%的ENKTCL患者染色體 6q缺失（6q21～6q25），且存在腫瘤抑癌基因低表達。該研究還發(fā)現(xiàn)在ENKTCL細胞系中，PRDM1的mRNA表達水平隨去甲基化藥物的使用而增加；隨后在18例ENKTCL患者研究中發(fā)現(xiàn)8例患者存在PRDM1單等位基因缺失，而17例患者中有12例存在另一等位基因啟動子區(qū)CpG島的甲基化，進一步支持了其在ENKTCL發(fā)病中的作用。然而，去甲基化藥物仍存在一些問題：⑴去甲基化藥物不具備靶向某個特定基因的作用，因此可能導(dǎo)致其他基因的異?；罨蜢o默；⑵不具備殺傷腫瘤細胞的作用，且一旦停藥可能逆轉(zhuǎn)基因的去甲基化狀態(tài)從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。

3.2 組蛋白去乙?；敢种苿?/h3>

組蛋白去乙酰化酶抑制劑（HDACi）通過啟動抑癌基因等特異性基因的轉(zhuǎn)錄從而達到抗腫瘤作用，該功能主要通過增強組蛋白的乙酰化實現(xiàn)［8］。SHI等［48］開展的臨床研究中，79例不同亞型的復(fù)發(fā)難治外周T細胞淋巴瘤患者采用HDACi西達本胺治療，其中16例ENKTCL患者中僅有3例獲得緩解。但近期YAN等［49］開展的前瞻性Ⅱ期臨床試驗（NCT2878278）研究結(jié)果則顯示，西達本胺單藥治療復(fù)發(fā)難治ENKTCL取得良好的療效，約1/3的患者達到完全緩解。另外，盡管HDACi可能導(dǎo)致EBV重新活化，但KIM等［50］認為仍應(yīng)重視其在ENKTCL中的應(yīng)用，特別是硼替佐米與HDACi聯(lián)合應(yīng)用可能在不誘導(dǎo)EBV再激活的情況下，在復(fù)發(fā)難治ENKTCL患者中取得良好的療效。

3.3 miRNA

miRNA主要通過與靶基因的mRNA結(jié)合進而阻止翻譯過程而發(fā)揮調(diào)控基因表達的作用。過表達的miR-146a通過抑制NF-κB信號通路而與細胞凋亡、化療敏感性增強有關(guān)，而其在ENKTCL中低表達則與較差的預(yù)后相關(guān)［51］。Yamanaka研究表明，miR-155在幾乎全部原代ENKTCL病理標(biāo)本中的表達顯著高于正常NK細胞，此外miR-155的靶基因為FOXO3a，而FOXO3a基因可被下調(diào)的miR-155調(diào)控而使淋巴瘤細胞增殖受抑制，并且激活細胞凋亡信號途徑［52］。

4 免疫調(diào)節(jié)劑

腫瘤微環(huán)境是近年來的研究熱點，是腫瘤細胞生長的基礎(chǔ)。IMiDs是一類可作用于腫瘤微環(huán)境的藥物。WANG 等［53］研究表明，CD68（+）腫瘤相關(guān)巨噬細胞（TAMs）的含量與ENKTCL B癥狀、LDH水平升高等臨床特征密切相關(guān)，而高水平的CD68（+）TAMs含量可能是ENKTCL不良預(yù)后因素。這些結(jié)果提示TAMs在ENKTCL發(fā)病機制中發(fā)揮重要的作用，并為以IMiDs為基礎(chǔ)的治療提供了理論依據(jù)。WANG等［54］采用來那度胺單藥挽救治療1例自體造血干細胞移植無反應(yīng)的確診肺浸潤的ENKTCL患者，結(jié)果獲得完全緩解，顯示了IMiDs在ENKTCL治療中的潛在作用。另外HUANG等［55］發(fā)現(xiàn)，具有ECSIT-V140A突變的ENKTCL患者與NF-κB激活、高噬血細胞綜合征發(fā)生率以及預(yù)后差有關(guān)。沙利度胺能阻止NF-κB與其靶基因啟動子結(jié)合，因此聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和沙利度胺能有效緩解ENKTCL相關(guān)的噬血細胞綜合征。黃慧強等正在進行一項Ⅲ期臨床試驗，在ENKTCL患者中比較P-Gemox（培門冬酶、吉西他濱、奧沙利鉑）序貫沙利度胺維持與AspaMetDex（門冬酰胺酶、甲氨蝶呤和地塞米松）治療的療效，旨在研究沙利度胺作為ENKTCL維持治療的作用（NCT02085655），期待該研究結(jié)果。

5 EBV-CTLs

ENKTCL明確為EBV相關(guān)的惡性淋巴瘤，表現(xiàn)為潛伏Ⅱ型感染［54］，腫瘤細胞表面表達2種極為重要的蛋白，分別是LMP1與LMP2。LMP1通過調(diào)控PI3K/Akt、NF-κB、JAK/STAT、MAPK 等信號通路介導(dǎo)腫瘤細胞增殖［55］，而LMP-2A則參與EBV在淋巴細胞中的長期潛伏［56］。

EBV-CTLs大部分用于表現(xiàn)為潛伏Ⅲ型感染的EBV相關(guān)移植后淋巴細胞增殖性疾?。≒TLD），其本質(zhì)正是由于T細胞功能缺陷而使感染EBV的B淋巴細胞發(fā)生轉(zhuǎn)化而導(dǎo)致PTLD發(fā)生，因此EBV-CTLs輸注對其有效。而ENKTCL腫瘤細胞表面表達的EBV相關(guān)蛋白亦為進行CTL過繼免疫治療提供了靶點。2014年貝勒醫(yī)學(xué)院細胞基因治療中心用EBV-CTLs治療50例EBV相關(guān)的淋巴瘤患者（包括ENKTCL患者），結(jié)果發(fā)現(xiàn)29例高?；蚨啻螐?fù)發(fā)的淋巴瘤患者接受治療后中位緩解時間達 3.1年［57］。CHO 等［58］對10例初步緩解的ENKTCL患者給予LMP1/2A特異性CTLs治療，平均隨訪55.5個月，4年總生存率及無進展生存率分別達100%和90%，僅1例Ⅳ期患者在32個月后復(fù)發(fā)。既往研究表明誘導(dǎo)治療后EBV-DNA陽性提示腫瘤殘留，而腫瘤殘留反映其可能對基于門冬酰胺酶治療敏感性降低，疾病復(fù)發(fā)概率增加，EBVDNA水平陰性則預(yù)示預(yù)后良好［59］。

6 CAR-T細胞

CAR-T治療是一種靶向過繼免疫療法。CAR-T細胞在治療急性B淋巴細胞性白血病、B細胞淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤的臨床實踐中已取得良好療效，目前也被應(yīng)用于治療其他血液腫瘤研究中。通過構(gòu)建不同靶點的嵌合抗原受體，可使CAR-T細胞表現(xiàn)出靶點特異性細胞溶解作用。TANG等［60］證實靶向LMP1的CAR-T細胞能特異性地殺傷表達LMP1的鼻咽癌細胞，因此抗LMP1-CAR-T有可能成為EBV陽性腫瘤患者的一種替代治療方法。此外，將近一半的ENKTCL患者表達 CD30［17］，目前抗 CD30-CAR-T細胞治療CD30陽性淋巴瘤（包括 ENKTCL）的Ⅰ期試驗（NCT03049449）正在進行中。針對其他ENKTCL表面抗原的CD38-CAR-T細胞（NCT03754764）、CD56-CAR-T細胞（NCT03473457）研究結(jié)果同樣值得期待。

7 小結(jié)

隨著治療策略的不斷優(yōu)化，早期ENKTCL患者預(yù)后較既往已有明顯改善，但晚期及復(fù)發(fā)難治ENKTCL患者的治療仍是臨床上面臨的挑戰(zhàn)。隨著對ENKTCL發(fā)病及耐藥機制研究的不斷深入，從單抗類藥物、靶向信號通路的小分子抑制劑、表觀遺傳學(xué)藥物再到IMiDs、EBV-CTLs及CAR-T細胞等，免疫靶向治療正為ENKTCL患者的全程化管理帶來諸多可能，其中部分新藥已經(jīng)取得了滿意的療效，亦有部分藥物應(yīng)用仍處于初期試驗階段，其療效以及能否真正用于ENKTCL患者治療仍需要進一步考量。