魯秋東，張翠菊

橈骨遠端復雜骨折多為高能量損傷，在橈骨遠端骨折中約占5%[1-2]， AO分型（即國際內(nèi)固定研究學會，The Association for the Study of Internal Fixation）C3型。雖然大部分移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可通過各種不同的手術(shù)處理獲得良好的結(jié)果，但高能量導致的關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粉碎骨折，如何做到骨折端合理顯露、堅強固定，同時盡量避免對腕關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)血管肌腱等組織損傷，仍是手術(shù)醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就此類型骨折的解剖特點、影像學特點、手術(shù)入路、內(nèi)固定方式選擇及并發(fā)癥等，做一歸納介紹。

1 三柱結(jié)構(gòu)及功能解剖

尺橈骨遠端功能上分為三柱，每柱均包含骨性及韌帶結(jié)構(gòu)，從而保證橈腕及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定。橈側(cè)柱包括橈骨莖突和橈骨遠端舟狀骨關(guān)節(jié)面，為肱橈肌肌腱、長橈月韌帶、橈舟頭韌帶的止點[3]，其功能包括對抗橈側(cè)腕骨應(yīng)力以及腕關(guān)節(jié)尺偏的橈側(cè)應(yīng)力，同時其弧形結(jié)構(gòu)允許舟狀骨更多的活動度和功能。另外，橈側(cè)柱作為橈舟頭韌帶的止點可限制腕關(guān)節(jié)過度尺偏[4]。中柱主要包括橈骨遠端月骨關(guān)節(jié)面及乙狀切跡，因此其主要作用是將腕部的應(yīng)力傳到前臂,中柱掌緣是橈月短韌帶和掌側(cè)下尺橈韌帶的止點，尺背側(cè)緣是下尺橈背側(cè)韌帶止點，下尺橈掌背側(cè)韌帶約束著下尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動。尺側(cè)柱包括尺骨遠端和三角纖維軟骨復合體，是下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運動的重要組成部分[5-6]，下尺橈韌帶的淺層和深層分別止于尺骨莖突尖端和尺骨小凹，三角纖維軟骨復合體（TFCC）起自橈骨月狀窩的尺側(cè)緣，向尺側(cè)覆蓋尺骨頭軟骨，止于尺骨莖突基底，包括TFC、背側(cè)及掌側(cè)下尺橈韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱鞘深層，作為腕尺側(cè)的一個襯墊，承擔20%的軸向負荷，維持下尺橈及尺腕關(guān)節(jié)。

2 影像學檢查及骨折的特點

X線正側(cè)位攝片是最常用的損傷檢查手段，該法對骨折受傷機制、骨折線走向、斷端位移及粉碎程度有較直觀、全面的展現(xiàn)，能觀察到橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折掌傾角、尺偏角及橈骨高度丟失的大體情況，便于急診緊急處理。但單純X線片不能準確地描述關(guān)節(jié)面骨折的具體形態(tài)、分離程度及下尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)情況，所以，需進一步檢查明確。CT可彌補X線片的不足，通過腕關(guān)節(jié)冠狀面及矢狀面掃描，清晰顯示并測算橈骨遠端外周骨塊形態(tài)、中心關(guān)節(jié)面塌陷程度及干骺端內(nèi)部骨質(zhì)情況，CT三維重建影像技術(shù)可以對骨折的空間排列和相互關(guān)系進行準確判斷，從而知道手術(shù)入路及內(nèi)固定方式選擇。隨著生物力學及相關(guān)臨床研究的深入，人們對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折各種移位畸形對骨折療效的影響的認識也不斷深入[7-8]。骨折的分離及臺階移位程度直接影響運動時應(yīng)力分布及匹配，繼而造成遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增高。研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面分離、臺階移位大于2 mm，局部應(yīng)力增加約40%，并可導致應(yīng)力分布不均[9-10]。Cole等[11]利用骨折繪圖技術(shù)對橈骨遠端C3型（OTA/AO）骨折進行繪圖設(shè)計， 發(fā)現(xiàn)骨折主要包括五部分骨塊：（1）接近背側(cè)骨皮質(zhì)的中心關(guān)節(jié)面粉碎性骨塊；（2）Lister結(jié)節(jié)骨塊；（3）尺側(cè)中間、背側(cè)、掌側(cè)骨塊，累及下尺橈關(guān)節(jié)面；（4）掌緣骨塊；（5）橈側(cè)骨塊，累及橈骨莖突及掌背側(cè)皮質(zhì)。臨床上發(fā)現(xiàn)，橈側(cè)柱的骨折塊通常較大，骨折線累及莖突干骺端，導致橈骨高度丟失及掌傾角變小，肱橈肌的牽拉可使骨塊橈側(cè)旋轉(zhuǎn)移位；中柱掌側(cè)緣骨塊及尺背側(cè)骨塊常累及大部分月骨關(guān)節(jié)面和全部的乙狀切跡，而且是下尺橈關(guān)節(jié)掌背側(cè)韌帶抵止點，尤其是尺背側(cè)骨塊，很容易向近端、背側(cè)及尺側(cè)移位，影響下尺橈的旋轉(zhuǎn)活動；中間的游離骨塊常為粉碎性塌陷或崁插骨折，橈骨的短縮、背側(cè)移位和尺偏角的減少都會使三角纖維軟骨復合體和尺骨莖突的壓力增加，導致繼發(fā)的尺側(cè)柱損傷[12]。此種橈骨遠端骨折線地圖繪制技術(shù)能更好的了解關(guān)節(jié)骨塊的形態(tài)及位置，對術(shù)前計劃、指導新的骨折分型系統(tǒng)及選擇內(nèi)固定方式等具有的重要的意義[13-14]。

3 手術(shù)入路選擇

3.1 掌側(cè)入路 掌側(cè)切口的具體位置依骨塊及內(nèi)固定位置而定，可以偏向橈側(cè)或正中。偏橈側(cè)切口即為標準的Henry入路，自橈側(cè)腕屈肌肌腱與橈動脈間隙進入，將拇長屈肌拉向尺側(cè)，術(shù)中切斷或部分切斷旋前方肌，骨膜下剝離即可清晰顯露乙狀切跡掌緣及舟狀窩掌面骨塊，直視下骨折復位，并可通過手法或骨折間隙間接撬撥復位關(guān)節(jié)面，糾正掌傾角、尺偏角。行掌側(cè)入路的優(yōu)勢：橈骨遠端腱鞘與骨性結(jié)構(gòu)不受影響，手術(shù)創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復，掌側(cè)的骨皮質(zhì)和屈肌腱存在較大空間，且橈骨掌側(cè)面平坦性好，手術(shù)操作簡便，對掌側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生損傷，能夠取得良好復位效果，利于患者關(guān)節(jié)功能恢復，提高關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[15]。掌側(cè)入路需要切斷旋前方肌增加顯露，術(shù)后是否修補目前爭議較多。McConkey等[16]利用利多卡因麻醉旋前方肌，結(jié)果旋前力量下降21%，但對旋后功能無影響，故建議手術(shù)修補旋前方肌。但Hershman等[17]研究了112例橈骨遠端骨折患者的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，認為旋前方肌修復與否不影響握力、活動度及上肢功能評分。Hinds等[18]在20例橈骨遠端骨折患者掌側(cè)鋼板固定術(shù)后3個月時行腕部彩超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)旋前方肌的完整與否在腕關(guān)節(jié)活動范圍、強度及評分方面無明顯差異。鑒于旋前方肌除協(xié)同旋前圓肌完成前臂旋前動作外，也是穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)[19]，術(shù)后仍建議修補。

3.2 背側(cè)入路 高能量的腕骨軸向及背側(cè)沖擊力可導致橈骨遠端關(guān)節(jié)面爆裂，中心關(guān)節(jié)面骨塊陷入干骺端中，掌背側(cè)骨塊向中心翻轉(zhuǎn)，干骺端骨質(zhì)壓縮，粉碎的關(guān)節(jié)面骨塊甚至可翻轉(zhuǎn)180°，手法復位或者經(jīng)皮克氏針撬撥很難實現(xiàn)良好復[20]，此時往往需要聯(lián)合背側(cè)入路來處理。橈骨遠端背側(cè)主要包括6個肌腱間室，其中第2間室容納橈骨長短伸肌腱，第3間室容納拇長伸肌腱。背側(cè)切口的位置一般選擇在第3間室處，Z型切開伸肌腱支持帶[21]，根據(jù)復位固定位置的需要暴露，牽開第2-5伸肌間室中的一組或多組肌腱，骨膜下有限剝離，盡量保留肌腱、腱鞘及骨膜的一體結(jié)構(gòu)，保護腱鞘軌道的完整性，直視下撬撥塌陷的中心關(guān)節(jié)面，必要時切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊方便顯露，若干骺端骨缺損影響關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，則取髂骨或同種異體骨植骨，重建干骺端軟骨下骨的底座結(jié)構(gòu)，利于骨折愈合。Medlock等[22]采取背側(cè)入路處理橈骨遠端中心關(guān)節(jié)面塌陷骨塊，術(shù)后經(jīng)CT測算關(guān)節(jié)面臺階平均僅0.6 mm，而且均獲得了滿意的的腕關(guān)節(jié)活動度及功能評分。由于背側(cè)伸肌腱與骨之間的軟組織間隙很小，為了盡量避免骨膜缺血、肌腱損傷等并發(fā)癥，骨折復位后選擇何種內(nèi)固定方式，如背側(cè)鋼板、掌側(cè)鋼板或外固定支架，目前存在爭議[23-24]。

3.3 擴展的橈側(cè)屈腕肌入路 Orbay等[25]通過松解橈側(cè)間隔(包括肱橈肌腱止點)、橈骨骨折近端的骨膜下解剖和旋前近端的三個步驟擴展經(jīng)典的橈側(cè)腕屈肌腱入路，此入路可避免掌背側(cè)聯(lián)合入路的缺點。首先，于前臂遠段橈側(cè)腕屈肌腱表面作縱行切口，腕橫紋處向Lister結(jié)節(jié)折彎形成三角，先行經(jīng)典的Henry入路，然后切開第一伸肌腱間室鞘管，橈側(cè)牽開拇長展肌腱，顯露位于其深處的肱橈肌腱橈骨莖突止點，“臺階”樣切斷肱橈肌肌腱[26]，將骨折近端旋前，“開書樣”暴露橈骨遠端、背側(cè)和掌側(cè)關(guān)節(jié)骨塊，同時清除血腫，直視復位背側(cè)骨折塊，塌陷粉碎的關(guān)節(jié)面骨塊利用近排腕骨作復位模板間接復位，干骺端植骨，旋后橈骨近端，“閉書樣”恢復橈骨連續(xù)性，用克氏針臨時固定。其入路優(yōu)點在于旋前骨折近端而獲取暴露空間復位，不僅避免背側(cè)切口破壞背側(cè)軟組織鉸鏈，保護了背側(cè)骨折塊的血運，而且完整的背側(cè)軟組織合頁有利于復位后骨塊位置的維持和提供完整的植骨物理包裹[27]。國內(nèi)有學者[28-29]采用擴展的橈側(cè)腕屈肌入路對橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折實施骨折灶內(nèi)操作技術(shù)，直視下復位骨折和利用松質(zhì)骨植骨完成軟骨下骨支撐，通過雙層軟骨下骨掌側(cè)支撐鋼板能有效固定背側(cè)、掌側(cè)和中央骨折塊，取得良好的臨床療效。缺點有橈動脈及橈神經(jīng)淺支的損傷，術(shù)中需切斷肱橈肌腱增加顯露。有報道[30]稱橈側(cè)肱橈肌腱切斷時的顯露，可能會造成橈骨遠端骨折塊的缺血，不利于骨愈合。由于此入路的相關(guān)報道缺乏與掌背側(cè)聯(lián)合入路的臨床和生物力學等方面對比研究，其優(yōu)勢還需進一步研究證實。

4 固定方式選擇

4.1 克氏針固定 克氏針固定術(shù)在橈骨遠端復雜骨折中應(yīng)用廣泛，主要包括經(jīng)骨折塊固定及關(guān)節(jié)固定，其對組織的創(chuàng)傷小、操作簡單，屬于微創(chuàng)手術(shù)，能將碎裂及塌陷的骨塊，尤其累及關(guān)節(jié)面的軟骨下骨塊，經(jīng)翹撥復位后穿針固定，進而使多個骨塊成為一體，利于骨折復位及安裝鋼板、髓內(nèi)釘?shù)绕餍?。李家德等[31]在橈骨遠端粉碎骨折行外固定架固定前，應(yīng)用克氏針固定橈骨莖突、掌側(cè)或背側(cè)小切口翹撥復位關(guān)節(jié)面，術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復滿意，有效避免了后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但克氏針存在容易松動、固定不牢靠、穿針針眼皮膚感染及針尾端磨損軟組織等風險，故橈骨遠端復雜骨折中很少單獨使用，多聯(lián)合其他內(nèi)固定物，如鋼板、外固定架等，而且需早期取出。

4.2 外固定架固定 外固定支架具有長度及角度可調(diào)性，在一定程度上撐開腕關(guān)節(jié)間隙，便于顯露橈骨遠端關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)，對塌陷、旋轉(zhuǎn)骨塊實施可視下翹撥復位，亦可糾正并維持掌傾角及尺偏角，恢復橈骨遠端高度。通過“韌帶牽拉復位”的生物力學原理，兼顧軟組織完整與骨折復位之間的平衡，符合當前BO理念，然而外固定支架只是縱向牽引，無法兼顧側(cè)方移位，所以不能完全糾正成角畸形，且對無韌帶附著的孤立骨塊及關(guān)節(jié)面的塌陷骨塊，無法實現(xiàn)復位，所以，在處理橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粉碎骨折時，常需借助克氏針輔助翹撥復位[31]。外固定支架Schanz螺釘同克氏針一樣存在針眼感染及容易松動的缺點，而且長時間固定容易造成腕關(guān)節(jié)僵硬，故固定時間不宜超過4～6周。外固定支架分為動態(tài)固定和靜態(tài)固定2種作用形式。明新杰等[32]利用動態(tài)固定實現(xiàn)縱橫向多平面立體結(jié)構(gòu)的牢靠固定，并允許腕部行早期的各類功能鍛煉，其治療的18例青壯年橈骨遠端C型骨折，1年后隨訪功能優(yōu)良率達94%。

4.3 切開復位鋼板固定 橈骨遠端復雜骨折（C3型）的治療關(guān)鍵是恢復關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)和重建三柱生物力學的穩(wěn)定性，橈骨遠端解剖型鎖定加壓鋼板（LCP）有其獨特的優(yōu)點，其形態(tài)和橈骨遠端可較好地貼合，按照生理解剖設(shè)計的掌傾和尺偏角度，可有效地實現(xiàn)橈骨遠端的解剖復位。掌側(cè)鎖定鋼板的定角結(jié)構(gòu)可以提供穩(wěn)定的固定，甚至干骺端粉碎骨折，隨著多角度鎖定螺釘?shù)某霈F(xiàn)，使得在保證骨折塊堅強固定的前提下，更容易控制鋼板的位置，目前此類技術(shù)已成為治療大多數(shù)橈骨遠端復雜骨折的主要內(nèi)固定方式[33]。掌側(cè)鋼板可復位并固定尺掌側(cè)和橈骨莖突骨塊，但無法有效復位和固定尺背側(cè)骨塊和游離的關(guān)節(jié)壓縮骨塊，這時需要通過背側(cè)入路背側(cè)鋼板固定來處理[34]。劉濤等報道[35]38例橈骨遠端骨折（C3 型）采用掌背側(cè)雙鋼板固定，術(shù)后經(jīng)X線片和CT檢查結(jié)果證實，37例獲得解剖復位，即關(guān)節(jié)面臺階或間隙＜1 mm，另外1例患者關(guān)節(jié)面臺階＞1 mm但＜2 mm， 關(guān)節(jié)活動度和握力均達到健側(cè)（雙側(cè)患者除外）的85%以上。獨立的關(guān)鍵骨塊內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)，解決了掌側(cè)緣、背側(cè)壁、DUC及橈骨莖突的較小或不規(guī)則骨塊很難通過T型或斜T型鋼板牢靠固定的難題，其可根據(jù)骨塊的大小、位置、骨折線方向，經(jīng)合適入路，實現(xiàn)關(guān)鍵骨塊的堅強固定。許樺等[36]應(yīng)用橈骨遠端掌側(cè)萬向鎖定接骨板治療C型骨折46例，結(jié)果特殊骨塊均得到有效固定，腕關(guān)節(jié)可早期進行功能鍛煉，治療效果滿意，其優(yōu)良率達91.3%。

4.4 髓內(nèi)釘固定 髓內(nèi)釘是目前治療橈骨遠端骨折的一種新興手術(shù)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞骨折斷端血運，不存在內(nèi)植物磨損肌腱的并發(fā)癥,在處理粉碎性骨折時有其獨特的優(yōu)勢[37]。Calbiyik等[38]回顧分析了48例橈骨遠端骨折患者，采用橈骨遠端髓內(nèi)釘（Sonama Wrx）治療，手術(shù)切口僅2～3 cm，手術(shù)時間（24.3±2.3） min，術(shù)后允許早期腕關(guān)節(jié)活動，術(shù)后VAS評分、DASH評分及Gartland-Werley評分均令人滿意。橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)復雜骨折除橈骨莖突骨折外，同時伴隨掌背側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面的塌陷，髓內(nèi)釘植入技術(shù)要求高，需先借助克氏針固定關(guān)鍵骨塊，隨后經(jīng)橈骨莖突置入髓內(nèi)釘，3枚不同方向的遠端鎖釘可支撐固定掌背側(cè)及中心骨塊，不會產(chǎn)生橈側(cè)鋼板對軟組織激惹、肌腱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。但由于手術(shù)技術(shù)要求高，且髓內(nèi)釘價格昂貴，國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。

4.5 關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)（athroscopic-assisted internal fixation ,ARIF) 目前ARIF已逐漸被應(yīng)用于橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療。據(jù)報道，關(guān)節(jié)鏡下骨折解剖復位效果要優(yōu)于X光透視的30%[39-40]。Burnie等[41]通過對比X光透視及關(guān)節(jié)鏡下輔助橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)前及術(shù)后CT檢查，發(fā)現(xiàn)橈骨遠端OTA/AO C型骨折在關(guān)節(jié)鏡輔助掌側(cè)鋼板固定可獲得更好的橈腕關(guān)節(jié)骨折復位。但目前還沒有足夠證據(jù)能證明關(guān)節(jié)鏡下輔助游離骨塊復位可以改善術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能[42]。關(guān)節(jié)鏡下修復TFCC修復也有其顯著的優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，與切開修復同樣能獲得滿意的臨床效果，而且，如果關(guān)節(jié)鏡技術(shù)熟練，能顯著節(jié)省手術(shù)時間[43]。

5 內(nèi)固定并發(fā)癥及應(yīng)對策略

據(jù)統(tǒng)計，橈骨遠端骨折掌側(cè)鎖定鋼板（PLP）術(shù)后并發(fā)癥占3%～36%[44-45]，典型的并發(fā)癥包括局部感覺改變、肌腱激惹和肌腱斷裂、內(nèi)固定失效、感染、復雜區(qū)域疼痛綜合征和關(guān)節(jié)炎等。Assadollhi等[46]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后50%屈肌腱斷裂常發(fā)生在術(shù)后9個月內(nèi)，75%發(fā)生在26個月內(nèi)，鋼板遠側(cè)緣盡量至于“分水嶺”近側(cè)以及盡早取出內(nèi)固定，可降低屈肌腱斷裂并發(fā)癥，尤其是拇長屈肌腱。50%伸肌腱激惹或斷裂與橈骨遠端背側(cè)螺釘突出骨面有關(guān)，尤其是第三伸肌腱間室下骨凹槽，背側(cè)干骺端凸起的尖銳的Lister結(jié)節(jié)骨塊易可導致拇長伸肌腱斷裂[47-48]，所以，對于干骺端背側(cè)粉碎性骨塊，尤其是垂直翻轉(zhuǎn)的銳利骨塊，術(shù)中應(yīng)經(jīng)皮或切開將其復位，同時要控制螺釘長度，以免出現(xiàn)伸肌腱磨損斷裂[49]。橈骨遠端背側(cè)伸肌腱下放置鋼板后可出現(xiàn)腱鞘炎、肌腱斷裂或粘連導致的腕關(guān)節(jié)屈伸受限、疼痛等并發(fā)癥，有學者將伸肌支持帶筋膜瓣以不同方法切取覆蓋鋼板，可避免伸肌腱與鋼板直接接觸，從而降低了因伸肌腱鋼板上摩擦導致的肌腱激惹或斷裂，但不能降低局部慢性疼痛、感染、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥[50]，由此可見，盡早拆除背側(cè)內(nèi)固定鋼板，可有效預防伸肌腱并發(fā)癥。

綜上，橈骨遠端復雜骨折，往往多為高能量損傷，老年人居多，骨質(zhì)疏松使得橈骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎骨折，累及多平面多角度，橈骨高度丟失，下尺橈關(guān)節(jié)損傷伴TFCC損傷，干骺端背側(cè)骨質(zhì)缺損、皮質(zhì)碎裂，掌傾角、尺偏角丟失，要在橈骨遠端有限的操作空間內(nèi)實施骨折有效復位及堅強固定并非易事。所以，為求合理設(shè)計手術(shù)入路，選擇最佳內(nèi)固定方式，術(shù)前對腕關(guān)節(jié)功能解剖及影像學特點的深入認識顯得尤為重要，直接影響術(shù)后早期功能康復時間及預后效果。隨著3D打印技術(shù)在骨科領(lǐng)域的逐漸應(yīng)用，橈骨遠端復雜骨折手術(shù)治療將有望進一步精準化、微創(chuàng)化。