王卓， 侯江紅

歷代兒科醫(yī)家，對(duì)小兒治未病都很重視，《古今醫(yī)統(tǒng)》提出：“避免八邪”之害，明·劉錫《活幼便覽》更提出：“防微杜漸”的主張，《醫(yī)學(xué)源流論》亦：“傳經(jīng)之邪，而先奪其未至，所以以斷敵要道也”，萬(wàn)密齋進(jìn)一步提出了：“上工治未病，十得十全也?！?/p>

導(dǎo)師侯江紅教授從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，根據(jù)小兒的“稚陰稚陽(yáng)”“易虛易實(shí)”的生理病理特點(diǎn)，提出小兒治未病的思想尤為重要，臨床上選方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精妙，重點(diǎn)突出，跟診期間，對(duì)侯教授未病先防、有病早治、已病防傳、病后防復(fù)的治未病思想，受益匪淺，現(xiàn)記述醫(yī)案如下。

1 培土生金利肺竅，固表御邪防鼻窒

小兒鼻窒的病機(jī)為肺竅不利，通常以鼻塞、流涕多見，《古本難經(jīng)闡注》“脾受谷味而在中，則呼出吸入無(wú)不因已”，土為萬(wàn)物之母，肺氣的充足有賴于脾氣的輸布，脾氣虛則肺氣虛，肺氣虛則衛(wèi)表不固，外邪犯及鼻竅，邪正相搏，而致肺氣不得通調(diào)，而見鼻塞、流涕[1]。所以，鼻窒伴見脾證者，當(dāng)以調(diào)脾胃為先，一可通過“培土生金”來強(qiáng)衛(wèi)固表，避免邪犯；二可以暢通中樞，則氣機(jī)得以上行下達(dá)，通過上病下取之法[2]，使肺竅自利，以求未病先防。

案1：患兒女，5歲，2017年5月5日初診，家長(zhǎng)代述，患兒反復(fù)鼻塞達(dá)2年余，外院診斷為“過敏性鼻炎”，每到冬春季節(jié)則因感冒而加重，至少每月1次，中藥、西藥幾乎未曾間斷，每治療后，癥狀緩解，可停藥未久又復(fù)發(fā)，患兒無(wú)法正常上課，家人為此寢食難安。聞侯教授治此病效果好，遂至?，F(xiàn)咳嗽半年，多晨咳，納少，眠可，大便干，兩三天1次，臭穢難聞，小便可。檢查：消瘦，面萎，舌紅苔白厚膩，心肺常，脈細(xì)數(shù)。診斷：中醫(yī)“鼻窒”；西醫(yī)“過敏性鼻炎”；辨證屬于肺脾不和；治以益氣健脾，宣肺開竅；方藥：黃芪10 g，炒白術(shù)、茯苓、炒白扁豆、黃芩、姜半夏、檳榔、桑白皮、炒紫蘇子、蒼術(shù)、炒牽牛子各8 g，甘草6 g，共16付，每周吃4 d停3 d，另可以于每晚入睡前熱水泡腳至微汗出為度，同時(shí)囑患兒及家屬拒絕任何“工廠化”食品，以米粥(在煮粥時(shí)可放少量食用堿)、蔬菜為主以養(yǎng)胃氣；雖為夏季，每天太陽(yáng)下活動(dòng)不少于1 h，以身上微微汗出為宜。

2018年8月8日二診。自訴初診至今未見感冒、鼻塞，現(xiàn)患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)0.8 kg，夜眠不安，磨牙，多汗，口臭，多動(dòng)，上課注意力不集中，大便干，兩三天1次，小便可。檢查：仍偏瘦，面萎，腹脹，咽紅，舌紅苔白，心肺常，脈弦數(shù)。方藥：上方去姜半夏、炒紫蘇子加生地黃、炒白芍各8 g，12劑服法同前。半年后又來，因患兒身高體質(zhì)量增長(zhǎng)不達(dá)標(biāo)來調(diào)理，問及鼻塞，其母訴去年冬天是過的最安穩(wěn)的一年，雖有小感冒，因謹(jǐn)記侯教授所囑，于生活飲食嚴(yán)格調(diào)護(hù)，或泡腳后遂可減輕，未見明顯鼻塞。

按：侯教授常言：“小兒鼻塞，其為肺竅不利所致，肺開竅于鼻，為六淫之邪先應(yīng)之地，鼻塞乃小兒感冒之常候，又乃小兒感冒之常因，相互影響，相輔為惡，臨床不可不顧[3]”，患兒消瘦、面萎、大便干、舌紅苔白厚膩等脾胃積熱兼虛弱之象明顯，而脾胃虛弱，衛(wèi)外亦不固，如《外感溫病篇》“人身之中，肺主衛(wèi)，又胃為衛(wèi)之本”，以致易感而鼻塞加重，而咳嗽亦由“土不生金”而致，所以治療當(dāng)以清熱消積、健脾益氣，方中黃芪、炒白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、炒白扁豆健脾益氣而固表，黃芩、檳榔、炒牽牛子以清熱消滯，“脾喜燥惡濕，胃氣以通降為用”，姜半夏降胃氣兼化濕，佐桑白皮、炒蘇子以宣降肺氣，通利肺竅，兼止咳化痰。

復(fù)診述患兒3個(gè)月以來未見感冒，未見明顯鼻塞，體質(zhì)量增長(zhǎng)。大便干，腹脹，眠欠安，又見多動(dòng)傾向，乃“土壅木擾”之象，故續(xù)前方以調(diào)理脾胃為主，去姜半夏、炒紫蘇子加生地、白芍以養(yǎng)血滋陰，柔肝緩急。

2 積滯發(fā)熱在脾胃，表里同治防外邪

小兒發(fā)熱應(yīng)首從外感與乳食等常見之因考慮，但多責(zé)之于乳食，小兒為“純陽(yáng)”之體，其對(duì)水谷之需更迫切，又因“脾胃脆薄”，乳食不知自節(jié)，易積滯化熱?！秲?nèi)經(jīng)》“脾氣散精，上歸于肺”，脾失運(yùn)化，肺金失養(yǎng)，影響衛(wèi)外固表之職，而易患外感[4]，治療上不管有無(wú)表證，皆應(yīng)表里同治，以安未受邪之地，以求有病早治。

案2：患兒女，3歲，2017年12月20日就診。發(fā)熱4 d，溫度39 ℃左右，不惡寒，納可，夜眠欠安，大便前干后稀、日3～4次，小便可。體檢：腹脹，咽不紅，舌紅苔白膩，心肺常，脈滑數(shù)有力，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.31×109/L。診斷：“積滯”；病機(jī)為食滯中焦，生濕化熱；治宜清熱化濕，運(yùn)脾和胃；方藥：藿香、桔梗、黃芩、姜半夏、炒檳榔、生梔子、厚樸、木香各8 g，連翹、車前子各10 g，炒牽牛子、生甘草各6 g，3劑煎服。同時(shí)囑當(dāng)天頻服熱飲、食熱粥，睡前可泡澡沐浴半小時(shí)以微汗出。3 d后隨訪：患兒母親訴就診當(dāng)日返家后服1劑，夜間溫度稍減，夜眠好轉(zhuǎn)。次日1劑服完后，大便2次，后溫度降至正常，未再發(fā)熱。

按：此案雖未見明顯表證，但欲感之候已隱現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)先發(fā)制邪，截?cái)嗖≡?，患兒大便前干后稀，腹脹，舌紅苔白膩，可分析該患兒中焦食滯，生濕化熱。治療上：藿香芳香運(yùn)脾，化濕和中；“脾宜升則健，胃以降而和”姜半夏辛溫入脾胃經(jīng)，燥濕降逆，與藿香合用，恢復(fù)脾胃之升降；黃芩、梔子、炒檳榔、炒牽牛子清熱消積；厚樸行氣祛濕除脹滿；木香健脾行氣導(dǎo)滯；車前子清利濕熱，使中焦?jié)駸釓南露ィ恢T藥合用濕祛熱清，脾運(yùn)胃和。而此方中連翹既能清食積之熱，又能散衛(wèi)表之邪；桔梗宣肺解表，與連翹同用，增強(qiáng)解表之用，二藥合用以先安未受邪之地，加以生活護(hù)理。故2劑之后溫度降至正常。

3 風(fēng)溫須清氣營(yíng)血，截?cái)嗖⌒胺滥鎮(zhèn)?/h2>

小兒具有發(fā)病容易，傳變迅速的病例特點(diǎn)，而風(fēng)溫為時(shí)疫毒邪所染，致病力強(qiáng)，正如《幼科要略》“間有穢濁吸入，即是三焦受邪”，“然有非風(fēng)寒竟致外感，不停滯已屬內(nèi)傷”，強(qiáng)調(diào)了溫?zé)岵⌒皩?duì)于小兒傳變快速，所以應(yīng)氣營(yíng)血同治，阻止病邪深入，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。同時(shí)，由于小兒臟腑柔弱，溫?zé)岵∫坏┲委煵患?，常?huì)逆?zhèn)?，即邪由衛(wèi)分直接入營(yíng)血分，如《溫病條辨》：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌盵5]，同時(shí)用入厥陰經(jīng)的藥物，阻止病邪逆?zhèn)?，以求已病防傳?/p>

案3，患兒男，3歲，2017年6月6日就診。發(fā)熱1 d，中高熱，溫度38.8～39.1 ℃，輕咳少痰，口渴喜涼飲，納可，眠欠安，二便可；體檢：咽紅，可見皰疹，舌紅苔白厚，心肺正常，脈浮數(shù)。此患兒驟然高熱伴有咽紅，望診其口腔上顎黏膜有灰白色皰疹伴有紅暈，中醫(yī)診斷：“風(fēng)溫”，西醫(yī)診斷：“皰疹性咽峽炎”；病機(jī)：邪犯肺脾，熱蒸咽喉。處方：感熱顆粒(自擬方，三九免煎顆粒沖劑，組成為:炒檳榔、梔子、柴胡、黃芩、藿香、桔梗、苦杏仁、青蒿各8 g)+連翹、生薏苡仁、赤芍各10 g，射干、薄荷各6 g，6劑，前2日加量服，日1.5劑，即2日服3劑，余3劑藥每日1劑。另予羚羊角粉2 g于日晡分2次頓服。另飲食以小米粥(放適量山藥、百合，少量食用堿)及青菜為主，在家休息靜養(yǎng)，不去公共場(chǎng)所。后隨訪：服上藥2劑后熱退，未再發(fā)熱。

按：咽喉乃肺之門戶，脾開竅于口，時(shí)邪自口鼻而入，蘊(yùn)于肺脾，致肺氣失宣，脾氣失運(yùn)，水濕內(nèi)停，與毒相搏，上熏口腔，而發(fā)為本病。侯教授常言，此病多高熱不退，而急需寒涼之劑以清熱并截?cái)嗖⌒皟?nèi)傳[6]，同時(shí)，熱起雖外染疫毒，內(nèi)多責(zé)之于脾胃，脾者，“居中央”以“灌四旁”[7]，脾胃不和，水谷不化，致“營(yíng)氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)代”，營(yíng)衛(wèi)不和，而外邪易侵。治療上，方中柴胡退外熱居長(zhǎng)，黃芩清里熱為專，兩者表里兼顧，未傳先下手；桔梗、苦杏仁合用宣降肺氣以止咳，防肺氣閉而咳喘并發(fā)；薄荷、射干疏風(fēng)利咽透邪；連翹疏散風(fēng)熱，又清熱解毒，與梔子同用以清氣涼營(yíng)；赤芍、青蒿入營(yíng)血分涼血并滋陰；另炒檳榔、藿香、薏苡仁兼清脾胃食積、濕熱；以達(dá)到“灌四旁”之目的；予羚羊角粉，防止溫邪逆?zhèn)髫赎幗?jīng)，引起神昏抽搐。另外，該方前2日加量服用，即1天1.5付，目的是增大藥效，與邪熱力量抗衡，以免犯了病重藥輕之戒。侯教授在臨床對(duì)于溫?zé)岵≈灰純撼霈F(xiàn)高熱不退，神疲，舌紅，就早用“羚羊角粉”，截?cái)鄿責(zé)岵⌒澳鎮(zhèn)髦畡?shì)。

4 感冒夾驚因體質(zhì)，抑木扶土調(diào)偏頗

《育嬰秘訣》“小兒初生曰芽?jī)赫撸^之草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)未已?！奔凑f明小兒體稟“少陽(yáng)”，而少陽(yáng)之體，感邪之后，從陽(yáng)化熱，易引動(dòng)肝風(fēng)[8]，故治療需顧此，抑木以緩之；同時(shí)小兒脾常不足，肝木亢盛必乘脾土，故需扶土以健之；抑木扶土同時(shí)應(yīng)用，從而調(diào)理體質(zhì)偏頗，改善易驚之態(tài)，以求病后防復(fù)。

案4：患兒男，4歲，2018年4月14日就診。癥見：發(fā)熱1 d，高熱，39～39.5 ℃，8 h前(昨晚)抽搐1次，持續(xù)約2 min，未見嘔吐，無(wú)汗，自訴腹不適，納呆，眠欠安，大便量少，小便可；父母代述患兒平時(shí)容易感冒，容易發(fā)熱(特別是冬春季節(jié)平均1個(gè)月1～2次)；體檢：消瘦，面萎，腹脹，咽紅，舌紅苔黃厚膩，雙肺呼吸音粗，脈弦滑有力。診斷：“感冒夾驚”，西醫(yī)：“高熱驚厥”；病機(jī)：邪陷厥陰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；而此時(shí)處于未驚期，治以消積清熱，疏散表邪，防熱厥再發(fā)；方藥：蒼術(shù)、茯苓、炒白扁豆、桔梗、黃芩、炒檳榔、姜半夏、枳殼各8 g，青蒿、連翹各10 g，炒牽牛子、甘草各6 g，共6劑煎服，羚羊角2 g于日晡分2次頓服。上6劑服完后另予備方消積顆?？诜?自擬方，三九免煎顆粒沖劑，組成為：生大黃、白寇、姜厚樸各3 g，炒牽牛子、梔子、牛蒡子各10 g，車前子15 g)+桑白皮、黃芪、薏苡仁、葛根各10 g，12付沖服，每周服4 d停2 d。同時(shí)囑患兒及家屬拒絕任何“工廠化”食品，每晚9:30之前睡覺，每天運(yùn)動(dòng)不少于2 h，遵“春捂秋凍”之理，雖天氣漸暖，衣物不要減太早。

2018年5月30日復(fù)診，其母訴服備方期間大便正常，腹痛次數(shù)明顯減少，效果好，但藥已服完，欲繼續(xù)調(diào)理。隨訪上次發(fā)熱情況，其母訴服上藥2劑后未再發(fā)熱、未再抽搐。

按：侯教授認(rèn)為，小兒之驚，多與體質(zhì)稟賦有關(guān)，而熱驚最常見，病史為辨證之要，而熱之驚，當(dāng)以制熱為先，止驚為后；未驚時(shí)，根據(jù)小兒體質(zhì)的可塑性，當(dāng)調(diào)理體質(zhì)，以平為期[9]。治療以感熱方為主(本案例中用草藥，目的在于煎劑量可多，可頻頻服之，維持藥效)，一則辛散解表，二則清里熱截?cái)嗤庑皟?nèi)傳；方中羚羊角粉以清瀉肝熱、息風(fēng)止痙，即抑木；另予蒼術(shù)、茯苓、白扁豆、炒牽牛子、枳殼健脾消積除脹，恢復(fù)脾胃功能，即扶土。另患兒易發(fā)熱，易感冒，易積滯，可分析該患兒體質(zhì)傾向于熱盛體、積滯體、氣虛體[10]。侯教授予消積顆粒以消積清熱以調(diào)理體質(zhì)，黃芪、薏苡仁、葛根三者味甘以養(yǎng)脾，益氣化濕，使患兒的脾胃功能保持一個(gè)良好的狀態(tài)，以達(dá)“脾胃和而全身安”。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小兒諸多疾病，不管是從文獻(xiàn)研究還是目前治療現(xiàn)狀來看，大多都是在治已病，而未能發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢(shì)，侯江紅教授根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)，指出弊端，經(jīng)深思熟慮，再三實(shí)踐，提出了調(diào)理脾胃、參考體質(zhì)、注重調(diào)護(hù)治未病的思想核心，不管是未病、發(fā)病、已病還是病后都要顧及脾胃、重視調(diào)護(hù)。