張琳， 何德根， 陳慧

在醫(yī)學(xué)上將亨-舒綜合征稱為過敏性紫癜，以過敏性紫癜為發(fā)病原因的紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)是繼發(fā)性腎臟疾病的一種[1]，患兒發(fā)病多是由于自身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常引起的，出現(xiàn)血尿、蛋白尿等等，由于個體差異，表現(xiàn)會輕重有所不同[2]，治療HSPN的過程中，對于孤立性血尿、孤立性微量蛋白尿或合并鏡下血尿只采取監(jiān)測、隨訪，并無特殊治療，對于孤立性蛋白尿和非腎病水平蛋白尿，國外研究報道較少，建議可以使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降蛋白尿，臨床使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑并沒有明確的遠(yuǎn)期效果[3]。在長期的臨床實踐中，我們總結(jié)使用中藥湯劑治療HSPN，觀察臨床治療效果及其對免疫指標(biāo)Th17細(xì)胞的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2015年1月至2018年1月中山市中醫(yī)院兒科門診及住院部收治的HSPN病例進(jìn)行收集，對最終確定的100例HSPN患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥治療組和西藥治療組各50例。中藥治療組中男31例，女19例；年齡4～10歲，平均(7.40±1.90)歲。西藥治療組中男28例，女22例；年齡5～10歲，平均(7.78±1.69)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》第9版中HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合陰虛血熱型的診斷:舌紅口喝難耐，心燥熱煩渴，喜喝冷水，潮熱骨蒸夜間汗多，氣短眠差，全身乏力，小便黃，量少，病情較重者尿液呈現(xiàn)茶色，有便秘現(xiàn)象，皮膚表面可能會出現(xiàn)斑點，脈細(xì)數(shù)，舌苔發(fā)紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中西醫(yī)診斷；(2)年齡4～10歲；(3)家人知情同意愿意配合。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)蛋白定量≥0.05 g/(kg·d)；(2)患兒伴有其他系統(tǒng)疾病或腎功能衰竭；(3)其他疾病引起血尿蛋白尿者；(4)不耐受本研究治療藥物的患兒；(5)未履行承諾服藥或要求放棄治療者。

1.5 治療方法 中藥治療組口服我科自擬中藥湯劑紫癜1號方:水牛角、麥冬、鱉甲、丹皮、赤芍、枸杞子各10 g，龜板、紫草、丹參各5 g，甘草3 g。用法:按5 mL/(kg·d)水煎后分2次服，療程4周。西藥治療組：孤立性血尿、孤立性微量蛋白尿或合并鏡下血尿者只采取監(jiān)測、隨訪。孤立性蛋白尿和非腎病水平蛋白尿者口服卡托普利片(山東仁和堂藥業(yè)有限公司)4周，0.3 mg/kg,每日2次。治療過程中觀察24 h尿蛋白定量及血尿蛋白尿變化。

1.6 觀察指標(biāo) 每周復(fù)查尿常規(guī)和尿蛋白定量，觀察兩組治療效果及患兒治療前后外周血Th17細(xì)胞水平。Th17細(xì)胞的測定:入院當(dāng)天及治療4周后清晨空腹抽取患兒外周血2 mL，抗凝后采用流式細(xì)胞儀檢測Th17細(xì)胞。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以《中醫(yī)病證的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)進(jìn)行療效判定[4]。(1)緩解:臨床癥狀緩解，經(jīng)檢驗，尿中蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)陰性；(2)顯效:基本不再出現(xiàn)臨床癥狀，經(jīng)檢驗，蛋白及紅細(xì)胞在尿中的指數(shù)減少一半以上；(3)有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn)，尿中蛋白、紅細(xì)胞下降≥1/4；(4)無效:未達(dá)到上述指標(biāo)者。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較 臨床總有效率中藥治療組顯著高于西藥治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

注：與西藥治療組比較，aχ2=6.857，P<0.05。

2.2 兩組患兒外周血Th17細(xì)胞表達(dá)率比較 見表2。

表2 兩組患兒外周血Th17細(xì)胞表達(dá)率比較

注：與治療前比較，at=281.571，282.594，P<0.05；與西藥治療組比較，bt=46.082，P<0.05。

表2可以看出，兩組治療前，外周血Th17細(xì)胞的表達(dá)比率基本相同，在統(tǒng)計學(xué)中無差異。Th17細(xì)胞表達(dá)比率在經(jīng)過治療后均表現(xiàn)出下降的趨勢,但與西藥治療組相比,中藥治療組的下降效果更好，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

過敏性紫癜是兒科臨床常見病，會表現(xiàn)出多樣化的臨床癥狀，有以出現(xiàn)雙下肢的紫癜、瘀斑發(fā)病，部分患兒會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，影響行動，另外還有起病時出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)的，且有時甚至出現(xiàn)劇烈腹痛，伴有或無血便，數(shù)天后出現(xiàn)皮膚紫癜，是兒科常見的一種全身小血管炎癥性疾病，如反復(fù)紫癜發(fā)作，遷延不愈的病例多伴有不同程度的腎臟受累癥狀，可表現(xiàn)為單純且少量的血尿、蛋白尿，也可表現(xiàn)為茶色尿、泡沫尿，出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)，更有甚者出現(xiàn)急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，稱之為HSPN。HSPN病程一般較長，遷延難愈，給患兒生活和學(xué)習(xí)造成相當(dāng)大的損害，給家長帶來不小的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，西醫(yī)對于孤立性血尿、孤立性微量蛋白尿或合并鏡下血尿只采取監(jiān)測、隨訪，并無特殊治療。我科采用自擬中藥湯劑治療HSPN陰虛血熱型較西醫(yī)使用激素治療，表現(xiàn)出更好的效果，并且不會給患者帶來較大的副作用，為該病提供了多樣化的治療手段。

現(xiàn)代研究顯示，HSPN的發(fā)生和免疫系統(tǒng)功能異常有關(guān)[5]。細(xì)胞亞群Th17細(xì)胞是一種特殊的T淋巴細(xì)胞的，它有同Th1細(xì)胞相同的作用，即誘導(dǎo)自身免疫，參與自身免疫性疾病的發(fā)生，且它的速度更快于Th1細(xì)胞。同時它還可以刺激炎癥反應(yīng)中的多種炎癥因子以及趨化因子，可與其他多種炎性因子協(xié)同作用，引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)性疾病[6]。由于Th17能夠?qū)ψ陨砻庖咝赃M(jìn)行調(diào)節(jié)，所以與各種自身免疫性疾病相關(guān)的報道很多，如果效應(yīng)性和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞平衡被它打破，免疫性疾病也就隨之而來。所以，在進(jìn)行HSPN的研究中，必須重視對Th17細(xì)胞的研究，在其病程中明顯升高[7]。早期關(guān)注可能發(fā)生腎臟受累的危險因素，有利于降低腎臟損害的發(fā)生率及危害，從而改善預(yù)后[8]。研究發(fā)現(xiàn)激素潑尼松可以降低Th17細(xì)胞，如果中藥可影響Th17細(xì)胞，說明中藥可調(diào)節(jié)改善HSPN患兒的免疫功能。

中醫(yī)治療HSPN在歷代醫(yī)書中均有發(fā)現(xiàn)，稱謂較多[9]，臨床證型明確，療效好，副作用少。中山的地理條件決定了患有HSPN的患兒與其他地區(qū)患兒相比臨床上會更多的出現(xiàn)脾虛，濕熱，熱邪熾盛，血液妄行，血脈受損，出現(xiàn)紫癜、濕熱損傷下焦膀胱，出現(xiàn)尿血，熱傷腸絡(luò)出現(xiàn)便血，病程久者，可出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，急性期多為外感內(nèi)傷引起血熱，病程遷延后損傷機(jī)體正氣，出現(xiàn)肝腎陰虛，正虛則邪更勝，真陰虧虛，相火亢勝，如此病機(jī)愈加復(fù)雜，疾病反復(fù)不愈，所以在嶺南中醫(yī)兒科臨床中所見的HSPN病例，陰虛血熱型較為常見。

Th17細(xì)胞作為近年來新發(fā)現(xiàn)且研究較多的一種細(xì)胞亞群[10]，我們將其作為觀察指標(biāo)。采用我科經(jīng)驗方紫癜1號治療HSPN陰虛血熱型，觀察其臨床療效、患兒外周血Th17細(xì)胞數(shù)目變化的影響。采用中藥湯劑辨證治療，取其補(bǔ)肝腎之陰，清熱涼血止血之功，保護(hù)了患兒的正氣，克服了西醫(yī)多數(shù)HSPN無藥可用且副作用明顯的尷尬現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn)中藥湯劑的臨床療效明顯優(yōu)于西醫(yī)治療，并且對HSPN患兒外周血Th17細(xì)胞有明顯的降低作用，說明中藥湯劑有明顯的調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的功效，中藥通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫來達(dá)到治療的效果。