楊巍， 劉璐佳， 王有鵬

王有鵬教授系博士研究生導師，黑龍江省名中醫(yī)、黑龍江中醫(yī)兒科學科帶頭人，省政府津貼獲得者，全國第2批優(yōu)秀臨床人才，第二屆“白求恩式好醫(yī)生”稱號獲得者。王有鵬教授從醫(yī)執(zhí)教30余載，教學嚴謹，醫(yī)術精湛，主持并參與多項國家級、省級科研課題。積累了豐富的經驗，有獨到的學術見解，擅長運用“分消走泄”的治療方法，在治療過敏性疾病上有著顯著的療效。其將代表方劑溫膽湯與經方澤瀉湯組合進行加減化裁，組方“澤瀉溫膽湯”。澤瀉溫膽湯系導師王有鵬教授自擬溫膽湯系列組方其一，兩方相和，致使?jié)駸釓娜苟?。臨床上，濕熱證泛指一切由濕熱病邪引起的，其既有濕象又含熱象，為表現雙重特性的病證，可見于諸多外感疾病和內傷雜病中[1]。因“濕”和“熱”兩種相互矛盾的病邪，濕熱相合，膠結難解。在臨床上王有鵬教授對此方靈活應用于內科、兒科濕熱疾病中，靈活變通，不拘泥于原本方義，用藥精準，療效顯著。筆者有幸跟師，小結經驗如下，以供探討。

1 方藥源流

1.1 溫膽湯 初見于南北朝姚僧坦所撰的《集驗方》，后收錄在《備急千金要方》中，陳言在《三因極一病證方論》中，將溫膽湯組成稍作調整，主治由膽虛寒延伸至氣郁生涎，涎氣相搏。迄今為止同名方劑多是在《三因方》溫膽湯上加根本減變更，而被后世常用[2]。形成現今的溫膽湯類方。

1.2 澤瀉湯 出自東漢張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病》[3]篇,由澤瀉五兩、白術二兩配伍，兩藥相須為用，增強利水除飲、健脾制水之功。曾晉俊[4]應用加味澤瀉湯合利多卡因治療眩暈癥取得了良好療效,用藥期間未見明顯毒副作用?！兜は姆ā分刑岬剑骸盁o痰不作眩”“頭痛多主于痰”，說明眩暈一證多因痰作祟。臨床上王有鵬教授將方中白術換為蒼術，偏于燥濕健脾之功，更適用于濕濁內生之證。

2 分消走泄法

葉天士提出“分消上下之勢”，至于具體方藥的運用，他又明確指出了“杏、樸、苓”等類均屬祛濕之品[5]。分消走泄中的“分”字，是指祛濕之法并非只有一個途徑，而是要因勢利導，用祛濕行氣的藥品，促使三焦?jié)裥胺值蓝?，泄出體外?！白摺弊郑感鈾C，使?jié)耠S氣而走?！盎蛉鐪啬憸咝埂泵鞔_指出了其為分消走泄的代表方，方中以半夏、陳皮之辛溫，配枳實苦降，行氣降逆止嘔，燥濕化痰；茯苓淡滲健脾，利尿升清；竹茹清熱和胃，化痰止嘔；甘草、生姜調胃益氣止嘔。臨床導師常以合方治大病，配伍澤瀉方，方中澤瀉利水下行、滲濕消腫，能夠使痰飲從小便而去；蒼術具有燥濕健脾的功效，用以健脾除濕，祛除痰飲而利水濕?？v觀全方并未用大隊寒涼藥物，而是以辛溫為主，通過行氣祛濕，通三焦，使?jié)駸嶂皬臍夥侄?。分消走泄使裹結黏滯的濕邪松動開泄，陽氣伸展宣通，因勢利導，使?jié)駸嵬膺_，藥到病除。

3 驗案舉隅

3.1 高血壓 患兒男，16歲，2018年3月2日初診。主因“血壓偏高”就診?；颊咂剿刈杂X健康狀況良好，未經系統(tǒng)體檢。既現患者頭暈頭痛，頭重如裹，困倦乏力，胸悶，腹脹痞滿，呃逆食少，口中異味，晨起口苦，嘔吐痰涎，肢體沉重，入睡困難，大便黏。血壓110/160 mm Hg。舌胖有齒痕，舌紅苔膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：高血壓;中醫(yī)診斷：眩暈，脾胃不和。選方：澤瀉溫膽湯。處方：澤瀉25 g，蒼術、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、生甘草各10 g，陳皮、姜竹茹、清半夏、麩炒枳實、葛根、天麻各15 g，茯苓、石菖蒲各20 g，麩炒薏苡仁30 g。7劑，每日1劑，水煎服，早午晚3次空腹分服。

2018年3月9日二診。患者復診自述血壓稍有降低，108/156 mm Hg左右，睡眠質量尚可，呃逆減輕，無口苦，大便黏。舌胖有齒痕，舌紅苔膩，脈弦滑。選方：澤瀉溫膽湯。處方：澤瀉、珍珠母各25 g，蒼術、甘草各10 g，陳皮、清半夏、麩炒枳實、姜竹茹、天麻、太子參、柏子仁各15 g，茯苓、石菖蒲各20 g，薏苡仁30 g。7劑原法繼服。

2018年3月16日三診。患者血壓有所下降，104/150 mm Hg，睡眠明顯好轉，咽干，眼干，大便黏。舌淡紫有齒痕，舌苔薄黃膩，脈滑。選方：澤瀉溫膽湯。處方：澤瀉25 g，蒼術、蟬蛻、玄參、射干、浙貝母、決明子、蜜枇杷葉、生甘草各10 g，陳皮、清半夏、麩炒枳實、姜竹茹、天麻各15 g，茯苓、石菖蒲各20 g，薏苡仁30 g。7劑原法繼服。

2018年3月23日四診。血壓基本平穩(wěn)，100/145 mm Hg，睡眠質量佳，呃逆減輕，二便正常。舌淡紅苔薄白，脈弦滑。選方：澤瀉溫膽湯。處方：澤瀉、珍珠母各25 g，蒼術、白豆蔻、甘草、陳皮、清半夏、麩炒枳實、姜竹茹、天麻、白術各15 g，茯苓、石菖蒲各20 g，薏苡仁30 g。7劑原法繼服。

按：高血壓是指以體循環(huán)動脈血壓增高為主要癥狀，可伴有心、腦、腎等臟器損害的綜合征，祖國醫(yī)學稱之為眩暈[6]。王有鵬教授認為現代人生活節(jié)奏快，常飲食不知節(jié)制、嗜食肥甘厚味；工作壓力大、憂思勞倦等易損傷脾胃，以致脾健失司、聚濕生痰、痰蒙清竅，濁陰不降，清陽不升。脾胃運化不及，積滯中焦，使內熱久積，內外邪熱搏結[7]。經臨床經驗總結，運用自擬澤瀉溫膽湯組方治療濕熱彌漫型高血壓，臨床上取得良好的降壓效果。方中半夏、陳皮燥濕化痰，茯苓淡滲利濕，枳實理氣行滯，竹茹清熱化痰，澤瀉、蒼術升清降濁，利水健脾，生姜降逆止嘔，焦山楂、焦神曲、焦麥芽健脾消食，薏苡仁健脾滲濕，天麻、葛根平肝升陽，石菖蒲化濕和胃，甘草調和諸藥。二診時考慮到患者脾胃癥狀減輕，舌苔濕熱癥狀重，在原方基礎上去焦山楂、焦神曲、焦麥芽、葛根，加太子參益氣健脾，柏子仁、珍珠母養(yǎng)心安神。三診時患者咽部不適加玄參、射干、蟬蛻、決明子以清熱利咽明目，蜜枇杷葉、浙貝母清熱化痰，四診患者癥狀基本得到控制，加珍珠母收斂燥濕，白豆蔻、薏苡仁、白術燥濕健脾，佩蘭化濕止嘔，雞內金健胃消食。7劑原法繼服。王有鵬教授囑患者顧護脾胃，清淡飲食，少食肥甘油膩之品以傷脾胃運化水濕之功，避免思慮及勞累。味甘性平之天麻,既不偏于發(fā)散,亦不偏于滋補,以治頭目眩暈[8]，該患屬濕熱彌漫型高血壓患者，患者形體偏胖，濕熱體質，壓差偏小。導師王有鵬教授運用分消走泄法，以“血水互換”為治則，用利水的方法達到降壓目的。《靈樞·邪客》中有“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[9]的記載。瘀血水飲，相互根結，津血可通過氣化功能而相互影響、互相制約。唐容川《血證論》：“血病不離乎水，水病不離乎血”[10]。在診療上,瘀血和痰濕互相影響，用去除濕熱的方法治療血瘀眩暈療效顯著。

3.2 單純性肥胖 患兒女，8歲。2018年8月24日初診。主因“一年內體質量增加15 kg”就診，現患兒身高135 cm，體質量49.5 kg，體型偏胖。近2個月增加3.5 kg，晨起時脘痞胸滿，腹痛，平素惡熱，盜汗，納可，大便2日一行，質可。舌紅，苔薄黃膩，脈滑。乳房未發(fā)育。皮質醇檢查：未見異常。中醫(yī)診斷：肥胖。西醫(yī)診斷：單純性肥胖。選方：澤瀉溫膽湯加減。處方：陳皮、茯苓各15 g，澤瀉、蒼術、姜竹茹、清半夏、麩炒枳實、大腹皮、雞內金、山楂各10 g，生甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服，早午晚3次空腹分服。

2018年8月31日二診?；純后w質量49.8 kg，增長不明顯，腹痛，惡熱盜汗癥狀減輕。大便干。舌淡紅，苔薄白，脈略滑。選方：澤瀉溫膽湯加減。處方：陳皮、茯苓各15 g，澤瀉、蒼術、清半夏、決明子、麩炒枳實、姜竹茹、大腹皮、薏苡仁各10 g，生甘草3 g。7劑原法繼服。

2018年9月7日三診?；純后w質量基本平穩(wěn)，無其余不適。舌淡紅，苔薄白，脈略滑。選方：澤瀉溫膽湯加減。處方：陳皮、茯苓各15 g，澤瀉、蒼術、清半夏、麩炒枳實、姜竹茹、大腹皮、玄參、決明子、薏苡仁、浙貝母各10 g，生甘草3 g。7劑原法繼服。

按：單純性肥胖指機體內熱量的攝入大于消耗,造成脂肪在體內堆積太過，體質量超過正常的病癥[11]。祖國醫(yī)學中對肥胖亦有記載，《素問·通評虛實論篇》：“肥貴人，高粱之疾也?！薄饵S帝內經·靈樞》提到：“胭肉堅，皮滿者，肥。胭肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉?！睂⒎逝址譃槿停骸坝蟹剩腥?，有膏”。后代醫(yī)家對肥胖的分型亦由此發(fā)展而得。《素問·奇病論》“害食甘美而多肥”，說明肥胖的產生與過食油膩等多種因素有關。肥胖可與七情、氣虛、痰濕等因素有關。肥胖的發(fā)病多與先天稟賦不足、嗜食肥甘厚膩、內傷情志、勞逸失調等導致體內水、濕、痰飲停滯相關，臨床上濕熱阻滯型常見的基本證型之一[12]。濕為陰邪，從陽而化熱，從陰而化寒，變?yōu)樘碉嫽驖駸醄13]。又因小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，脾胃運化弱，濕邪更易留滯體內而成肥胖。結合患兒現癥，可辨證為濕熱阻滯證，以“分消走泄”法為治療原則，選用澤瀉溫膽湯加減治療。方中澤瀉、蒼術升清降濁，利水健脾。半夏、陳皮燥濕化痰，茯苓淡滲利濕，枳實理氣行滯，竹茹清熱化痰，生姜降逆止嘔，甘草調和諸藥。諸藥合用，使水濕從三焦而去。二診時考慮到患兒體質量增長癥狀減輕，便干。在原方上去雞內金、生山楂，加決明子清熱潤腸，薏苡仁燥濕健脾。王有鵬教授囑患者飲食清淡，忌肥甘厚膩，多食蔬菜、水果，補充蛋白質。本病重在預防，適當參加體育鍛煉。運動不可太過，重在持之以恒。減肥須循序漸進逐漸減輕體質量，不宜驟減，而使正氣耗傷體力耗盡。

4 體會

分消走泄是清代溫病學家葉天士經《黃帝內經》《難經》及仲景之學提出的治療濕熱性溫病的方法，為濕熱病證常用的治法之一，溫膽湯為其代表方劑[14]。溫藥有振陽氣，開腠理，通調水道的作用，故可以助陽氣而消陰邪。濕熱一證，起病緩，病程較長，遷延纏倦；濕象熱象，二者兼?zhèn)?，難分難解；致病廣泛，臟腑經絡，無所不達[14]。痰濕體質,久坐少動、嗜食肥甘厚膩、飲食不節(jié)、煙酒無度等當今社會方式的改變，極易導致水濕痰濁內生。本文以臨床上治療眩暈、單純性肥胖驗案為例，兩者皆有相同的病機即為濕熱，都選用澤瀉溫膽湯進行治療，體現了中醫(yī)學“異病同治”的特征。導師于臨床中，在辨病的基礎上，結合患者多有頭重如裹，困倦乏力，腹脹痞滿，嘔吐痰涎，肢體沉重，大便黏等癥狀，辨證均屬濕熱證。加之現代人生活環(huán)境，飲食習慣的改變，導致濕熱體質增多。自擬澤瀉溫膽湯中：澤瀉方中澤瀉、蒼術利水除飲，健脾勝濕；溫膽湯用于解除體內濕熱狀態(tài),運用“分消走泄”法使?jié)駸釓娜苟?。通過將疾病與證候及體質相結合的新型診療模式[15]，在已病狀態(tài)下可以對疾病把握更加準確的前提下，遣方用藥，取得良好的療效，解決臨床難愈疾病。