徐云森 嚴文兵 郭宇明

（廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 廣州510130）

前列腺增生是泌尿外科常見疾病，多發(fā)于中老年男性人群，其發(fā)病與遺傳、酗酒、吸煙、年齡及周遭環(huán)境等因素有關，臨床表現(xiàn)為排尿困難、夜尿次數(shù)增多、尿失禁等，嚴重影響患者身心健康[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術是臨床治療前列腺增生的常用術式，臨床療效確切。本研究將經(jīng)尿道前列腺等離子電切術和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術兩種術式結合起來，揚長避短，以期增強手術治療前列腺增生的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月我院收治的104例前列腺增生癥患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各52例。對照組男34例，女18例；年齡42～79歲，平均年齡（63.37±7.51）歲；尿路感染10例，尿潴留23例，尿梗阻19例。觀察組男32例，女20例；年齡47～82歲，平均年齡（62.55±6.82）歲；尿路感染8例，尿潴留22例，尿梗阻22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：存在排尿困難、尿失禁、尿頻等臨床癥狀，符合前列腺增生癥相關診斷標準；簽署知情同意書者。（2）排除標準：合并其它嚴重系統(tǒng)性、器質(zhì)性疾病者；存在尿道狹窄或畸形以及前列腺癌者；有嚴重認知、視聽、溝通障礙或心理行為異常者。

1.3 治療方法 兩組均以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，常規(guī)硬膜外麻醉，直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，充盈膀胱，中等以上大小前列腺常規(guī)行恥骨上膀胱穿刺造瘺接引流管。

1.3.1 對照組 行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術。電切5、7點位置為標志溝，電切深達前列腺外科包膜，充分止血；初步阻斷前列腺中葉大部分血供，以標志溝為標準逆向切除前列腺組織直達12點處；修整前列腺尖部和膀胱頸部并徹底止血，注意保護輸尿管開口及尿道外括約肌。應用ELLIC沖吸出殘余前列腺組織，留置F22三腔導尿管，拔除膀胱造瘺管，術后三腔導尿管持續(xù)膀胱沖洗[2～3]。

1.3.2 觀察組 行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術+經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術。采用精阜近端標識法，即將電切鏡退至精阜水平，觀察尿道外括約肌位置，在其精阜遠端之間以電切環(huán)沿尿道電切一圈，將其凝血塊及環(huán)狀溝形成處作為前列腺切除遠端標志。標志形成后，于膀胱頸口4～5點及7～8點處與精阜間定切除起終點，切除深至外科包膜，充分止血。同樣方法完全切除前列腺前葉至外科包膜，以上3條溝可形成沖水通道，依據(jù)解剖學將殘余前列腺組織分成兩側葉及中葉。找到外科包膜界限，用鏡鞘分別將兩側葉及中葉腺體組織向膀胱頸方向逆行剝離剜除，在剜除組織過程中持續(xù)施以止血措施，剝離完成后切除[4]。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組術中出血量、手術時長、拔除導尿管時長以及住院時長。（2）比較兩組術前及術后6個月國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及前列腺體積。（3）術后6個月，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況及住院時長比較 觀察組術中出血量、手術時長、拔除導尿管時長以及住院時長均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組術中情況及住院時長比較（±s）

表1 兩組術中情況及住院時長比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

手術時長（min）對照組觀察組組別 n 住院時長（d）撥除導尿管時長（d）術中出血量（ml）52 52 7.63±2.33 4.57±1.84*5.65±2.14 3.37±1.64*123.56±43.71 102.41±38.31*93.24±51.91 78.37±43.27*

2.2 兩組IPSS評分、Qmax及前列腺體積比較 治療前，兩組IPSS評分、Qmax評分及前列腺體積比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療后，觀察組IPSS評分及前列腺體積低于對照組，Qmax高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組IPSS評分、Qmax及前列腺體積比較（±s）

表2 兩組IPSS評分、Qmax及前列腺體積比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后6個月比較，#P＜0.05。

組別n時間IPSS評分（分）Qmax（ml/s）前列腺體積（cm3）對照組觀察組對照組觀察組52 52 52 52術前術后6個月26.37±3.91 25.97±3.67 6.24±3.67*4.82±1.86*#10.63±2.82 10.84±2.64 14.32±3.65*18.16±2.76*#55.71±16.57 54.58±21.44 46.39±10.63*41.17±9.69*#

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪6個月，對照組出現(xiàn)電切綜合征3例，膀胱頸痙攣4例，尿道狹窄3例，出血3例，失禁4例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.69%（17/52）；觀察組出現(xiàn)電切綜合征、尿道狹窄及失禁各1例，出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%（5/52）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術是目前臨床治療前列腺增生的常用術式，與傳統(tǒng)術式比較，其在手術創(chuàng)傷、出血以及術后相關并發(fā)癥等都有了一定的改善，安全性更佳。但經(jīng)尿道前列腺等離子電切術仍存在較多不足，主要有：（1）腺體切除不徹底，由于該術式為逐層切除，難以達到各葉均完整切除至包膜的理想狀態(tài)，影響患者術后排尿改善情況，引發(fā)術后諸多并發(fā)癥；（2）前列腺包膜穿孔，手術過程中由于受到出血和操作技術等方面因素影響，易導致解剖層次不完全清楚，從而很容易切穿包膜導致前列腺穿孔[5]；（3）出血量大，前列腺血供豐富，無層次的電切或前列腺組織切除不完全均易導致術后出血量加大；（4）觀賞性較差，由于電切在一定范圍內(nèi)無法準確識別外科包膜，導致電切后前列腺窩凹凸不平，大大影響手術的觀賞性。

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術同樣是目前臨床治療前列腺增生的常用術式，具有適用范圍廣、損傷括約肌概率低、切除徹底、不易穿孔及出血較少等諸多優(yōu)點。雖然經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術具有較多優(yōu)點，但尤其對于初學者來說亦有一些不足，主要有：（1）前列腺內(nèi)外腺剝離困難，容易導致前列腺包膜撕裂；（2）整體剝離的腺體充滿前列腺窩，新學者容易不知所措，視野不清，影響手術操作；（3）剝離12點位時往往粘連較重，不易剝離出外科包膜界限，強行剝離時易引起穿孔，增加出血量。

綜合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術和經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術的優(yōu)缺點，本研究嘗試將二者結合，各取其優(yōu)點，以期解決上述兩種術式的不足。研究結果顯示，觀察組術中出血量、手術時長、拔除導尿管時長以及住院時長均低于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組IPSS評分、Qmax評分及前列腺體積比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組IPSS評分及前列腺體積低于對照組，Qmax高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明經(jīng)尿道前列腺等離子電切術和剜除術聯(lián)合，可取長補短，增強療效。分析原因，綜合術式在治療過程中運用精阜近端標識法可防止初學者對患者外括約肌造成損傷，初步阻斷患者尿道前列腺動脈，同時完全切除前列腺前葉，既降低了手術難度，又可達到前列腺徹底剜除的目的，具有切除前列腺更徹底、出血少、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。