肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，同時(shí)累及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)元，但感覺(jué)神經(jīng)未受侵犯，其病因不明，目前無(wú)有效療法，主要以控制癥狀和改善病人生活質(zhì)量為主，早診療是防治的關(guān)鍵[1-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ALS屬于“痿證”范疇，病位雖在肌肉筋脈，但關(guān)乎五臟，《內(nèi)經(jīng)》中臟腑分證，言五臟氣熱致病各體現(xiàn)其所合，而有筋、脈、肉、皮、骨之痿。諸多醫(yī)家多以“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”和“瀉南補(bǔ)北”兩大治則，從補(bǔ)虛兼顧祛邪切入[5]。結(jié)合眾多臨床與實(shí)驗(yàn)研究，從脾切入治療證實(shí)對(duì)延緩ALS疾病的進(jìn)展有一定的效益。本研究分析中醫(yī)基礎(chǔ)理論從脾論治肌萎縮側(cè)索硬化癥的必要性與可行性。

1 ALS中醫(yī)方面的病因病機(jī)

ALS歸為“痿證”范疇，系外感或內(nèi)傷，使精血受損，肌肉筋脈失養(yǎng)以致肢體弛緩、軟弱無(wú)力，甚至日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥?！秲?nèi)經(jīng)》在病因病機(jī)方面，著重“肺熱葉焦”，筋脈失潤(rùn)；“濕熱不攘”，筋脈弛緩。除五臟氣熱外，病因方面亦需要充分重視情志、社會(huì)因素的作用。根據(jù)五臟與五體的關(guān)系，提出了“痿蹙”“脈痿”“筋痿”“肉痿”“骨痿”的分類方法?！兜は畏ㄐ囊ゐ簟凡坏Ｆ撌鲳舨?，而且指出病因“有熱、濕痰、血虛、氣虛”，明確提出痿證“不可作風(fēng)治”，從而與張子和一起糾正了“風(fēng)痿混同”之弊。《景岳全書(shū)·痿證》強(qiáng)調(diào)“非盡為火證……而敗傷元?dú)庹咭嘤兄?，并?qiáng)調(diào)精血虧虛致痿：“元?dú)鈹瑒t精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者亦不少?！薄杜R證指南醫(yī)案·痿》指出本病為“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。

李濟(jì)仁認(rèn)為痿證內(nèi)因情志、勞倦所致，其病機(jī)為肺熱葉焦，五臟氣熱，精血虛弱，營(yíng)衛(wèi)失度，五體失養(yǎng)而發(fā)為肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病；外因濕熱、濕痰、瘀血、風(fēng)濕、燥熱而致[6]?？梢?jiàn)，痿主要由內(nèi)因所致，但也常見(jiàn)于外因邪實(shí)所致。馬云枝認(rèn)為ALS屬本虛標(biāo)實(shí)之病，以脾腎虧虛、漸及五臟為本，風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣為標(biāo)[7]。鄧鐵濤根據(jù)漸進(jìn)性手足痿弱無(wú)力為首發(fā)癥狀，結(jié)合脾主四肢、在體合肉及先天稟賦不足等中醫(yī)理論，認(rèn)為ALS的基本病因病機(jī)是以脾腎虧虛為本，貫穿病程始終，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，是病變不同階段所派生的標(biāo)象[8]。鄭紹周認(rèn)為ALS病因以脾腎虛弱，外邪致病為主，基本病機(jī)為脾腎虛弱，濕熱痰瘀為致病因素，毒邪致病為直接原因[9]。裘昌林[10]認(rèn)為該病以虛證為主，主要病理基礎(chǔ)為脾氣虧虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛及腎元虧虛，風(fēng)、痰、瘀等邪氣均由脾腎虧虛演變而來(lái)，形成虛中夾實(shí)之證。杜寶新認(rèn)為肌肉萎縮無(wú)力是ALS發(fā)病的起點(diǎn)，也貫穿病程始終，而呼吸衰竭則是病程的終點(diǎn)，國(guó)內(nèi)首提本病病機(jī)以脾肺兩虛為主者居多，并創(chuàng)立“健脾益肺方”[11]。何小剛[12]認(rèn)為病因多倡肺熱津傷、因虛致熱等，但切不可拘泥于“痿證無(wú)寒”，陽(yáng)虛痿證皆有陽(yáng)微陰乘之患和灶冷火衰之苦。潘衛(wèi)東[13]分析ALS與帕金森(PD)、阿爾茨海默病(AD)等神經(jīng)變性疾病大多屬于提前衰老性疾病，亦認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛是其發(fā)病和導(dǎo)致疾病進(jìn)展的主要原因。

痿病的病因有外感、內(nèi)傷。病位雖在肌肉筋脈，但關(guān)乎五臟，尤以肝、腎、肺、脾最為密切。其病機(jī)則為熱傷肺津，津液不布；濕熱浸淫經(jīng)絡(luò)，氣血不運(yùn)；脾胃受損，氣血精微生化不足；肝腎虧損，髓枯筋痿。這些病機(jī)常可互相傳變，但切不拘泥于“痿證無(wú)寒”。

2 從脾論治ALS的中醫(yī)理論依據(jù)

2.1 從脾論治ALS的相關(guān)理論 中醫(yī)診療在于辨證，必須分清標(biāo)本。結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典及諸多醫(yī)家對(duì)痿病的病因病機(jī)分析和論述，無(wú)論從何臟腑辨證，亦有醫(yī)家從絡(luò)脈、督脈，抑或奇經(jīng)辨證，該病皆離不開(kāi)“虛”，更與后天之本“脾”息息相關(guān)。脾主運(yùn)化，在體合肉，主四肢，而ALS是慢性進(jìn)展疾病，病程長(zhǎng)，其貫穿始終。若脾臟運(yùn)化失司，氣血不生，五臟皆虧，肌肉筋脈骨節(jié)失養(yǎng)，必然導(dǎo)致ALS發(fā)生或加重。故脾臟的生理功能與ALS密切相關(guān)。

2.1.1 脾主運(yùn)化，與胃相表里 正如《素問(wèn)·舉痛論》提到 “百病生于氣”，認(rèn)為人體的很多疾病由于氣機(jī)不暢而產(chǎn)生，人體的氣是不停運(yùn)動(dòng)的，是轉(zhuǎn)的，所以有升降出入，正如《素問(wèn)·六微旨大論》指出“升降出入，無(wú)器不有”，解釋生命的狀態(tài)，在這個(gè)狀態(tài)當(dāng)中，脾位于中焦，有升降的作用。生命過(guò)程的維持與其所需精氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的產(chǎn)生均有賴于脾氣運(yùn)化，故稱之為“后天之本”“氣血生化之源”。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌溉四傍”，《素問(wèn)·厥論》所謂“脾主為胃行其津液者也”，即五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，上輸心肺，化生氣血，布散四周，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸及皮毛筋肉等組織，使其得到充分的營(yíng)養(yǎng)并發(fā)揮作用，否則出現(xiàn)氣血不足，或者水濕痰飲等病理產(chǎn)物?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰“四季脾旺不受邪”，相反，《脾胃論·脾胃盛衰論》說(shuō)“百病皆有脾胃衰而生也”。脾胃二氣合稱“中氣”，若中氣下陷，脾氣不升無(wú)以運(yùn)化和樞轉(zhuǎn)，四臟不得養(yǎng)，內(nèi)生濕并為濕所困，脈絡(luò)瘀阻，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無(wú)力。

2.1.2 脾在體合肉，主四肢 《素問(wèn)· 五藏生成》曰“脾之合肉也”，《素問(wèn)·平人氣象論》所謂“臟真濡于脾， 脾藏肌肉之氣”，即是指全身肌肉用以脾胃運(yùn)化水谷精微濡養(yǎng)，才得以發(fā)揮機(jī)能。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行津液， 四肢不得稟水谷氣。日以衰，脈道不利，筋脈肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉。《素問(wèn)·痿論》曰： “脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。從經(jīng)絡(luò)的角度而言，亦云“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者， 經(jīng)脈之海也， 主滲灌谿谷， 與陽(yáng)明合于宗筋，陰陽(yáng)揔宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街， 而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈， 而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”諸經(jīng)脈受陽(yáng)明濡養(yǎng)，陽(yáng)明起主導(dǎo)作用，否則上無(wú)以供心肺至皮毛，下不能充肝腎，使筋膜、骨骼軟弱。張介賓如是說(shuō)“蓋痿者，當(dāng)取陽(yáng)明，又必察其所受病之經(jīng)而兼治之也”。這是對(duì)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”總則的擴(kuò)展延伸，正所謂“調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”。

2.1.3 脾在竅為口，在液為涎，在志為思 脾經(jīng)連舌本，散舌下，食欲、口味反應(yīng)脾氣運(yùn)化機(jī)能，故稱口為脾之竅?！鹅`樞·脈度》說(shuō)“脾氣通于口，脾氣和則口能知五味”。ALS病人的吞咽障礙常是進(jìn)行性的， 且癥狀多樣化[14]。涎保護(hù)、潤(rùn)澤口腔之用，為脾氣布散脾精上溢于口而化生，故有“涎出于脾而溢于胃”之說(shuō)。ALS病人中晚期常伴隨涎癥，責(zé)之于脾失健運(yùn)，上泛而難收，盈溢口外為流涎[15]。《素問(wèn)·至真要大論》“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”?！夺t(yī)林類證集要·痿門(mén)》提到“四肢不舉”“舌本強(qiáng)”“足痿不收”“痰涎有聲”等，與ALS癥狀極為類似。思出于心，而脾應(yīng)之，由脾氣、脾精化生，否則影響身體正常機(jī)能，脾氣不能升清，胃不能降濁，導(dǎo)致氣滯或氣結(jié)。ALS臨床治療的一個(gè)重要內(nèi)容是整體治療ALS的同時(shí)，需要注重緩解病人的焦慮癥狀，以可改善生活質(zhì)量[16-17]。陳無(wú)擇云：人身以皮毛、血脈、筋脈、肌肉、骨髓以成其形，內(nèi)有五臟以主之。若外隨情妄用喜怒勞佚，以致五內(nèi)精血耗散，使血脈、筋骨，肌肉痿弱，無(wú)力以運(yùn)動(dòng)，故致痿。痿則內(nèi)臟不足所致，但不為任用，更無(wú)痛楚，此血?dú)庵摗?/p>

2.2 從脾論治ALS相關(guān)臨床研究進(jìn)展 ALS的病程不斷進(jìn)展直至死亡， 初始發(fā)病時(shí)較隱匿， 隨著時(shí)間推移逐漸加重， 肌力明顯下降而出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙[18]。在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，辨病與辨證相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合療法是值得重視的一種治療選擇[19]。ALS治療時(shí)必須靈活地辨證論治，在痿證的不同階段，病因病機(jī)不同，治療原則亦有異[20]。鄭紹周將ALS病程分早中晚三期而分期論治，但各期大量使用健脾益氣藥材，加上補(bǔ)腎，配合活血化瘀、清熱利濕諸藥，并隨證辨證治療，亦囑病人調(diào)飲食、暢情志療法[9]。潘衛(wèi)東等[21]臨床研究從健脾益氣法切入，達(dá)到保護(hù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的作用，改善ALS病人的運(yùn)動(dòng)癥狀，并減少流涎與夜尿。另外，陽(yáng)明經(jīng)穴針刺有益于延緩ALS病人病程進(jìn)展，使病人的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能基本維持在一個(gè)穩(wěn)定水平，治療ALS療效顯著[22]。 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，應(yīng)以補(bǔ)益后天為原則，實(shí)際臨床中在顧護(hù)陽(yáng)明基礎(chǔ)上還應(yīng)配合他臟，比如治肺、治腎等[23]。由此可見(jiàn)，脾臟功能失調(diào)在ALS疾病的發(fā)生發(fā)展中是不容忽視的環(huán)節(jié)，中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和觀念“不治已病治未病”和“既病防變”，即防患于未然，延緩疾病進(jìn)展。而脾的生理功能影響著臟腑氣血的運(yùn)行，宗筋骨節(jié)的濡養(yǎng)，因此值得深入探討從脾論治ALS。

3 小結(jié)與展望

脾主運(yùn)化，與胃相表里，脾在體合肉，主四肢，脾在竅為口，在液為涎，在志為思，脾的生理功能與臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸及皮毛筋肉等組織密切相關(guān)，互為影響與作用。ALS早期，脾氣虧虛，氣血生化不足，出現(xiàn)肌肉萎縮癥狀，為本虛標(biāo)實(shí)之證；中期本虛漸進(jìn)致實(shí)，痰濕、瘀血等互結(jié)，宗筋骨節(jié)失養(yǎng)，病勢(shì)纏綿；晚期臟腑之氣極度虧虛，陰陽(yáng)俱虛，毒邪阻滯，此期出現(xiàn)呼吸衰竭、情感障礙、流涎和夜尿頻數(shù)等癥狀。由此可見(jiàn)，脾的生理功能貫穿ALS疾病發(fā)生發(fā)展的各期，從脾論治ALS體現(xiàn)了“不治已病治未病”和“既病防變”的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，從脾論治ALS是切實(shí)可行的，且需要靈活辨證論治。今后需要進(jìn)一步研究其減少ALS的發(fā)生，延緩ALS進(jìn)展的分子機(jī)制，以及保護(hù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的可能機(jī)制。