楊翰林1，羅川晉，吳 偉

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“治病必求于本。”提示在臨床治病時(shí)需辨證求因、審因論治，針對(duì)疾病根本病因病機(jī)進(jìn)行治療。治則是治療疾病時(shí)必須遵循的基本原則，是在整體觀念和辨證論治精神指導(dǎo)下制定的治療疾病方法。在疾病過程中，本質(zhì)與征象相一致者，有不一致者，故有正治反治不同?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂1]：“逆者正治，從者反治，從少?gòu)亩啵^其事也。”正治與反治及所用藥物性質(zhì)的寒熱、補(bǔ)瀉等效用與疾病的本質(zhì)、現(xiàn)象直接從逆關(guān)系而言?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸昂邿嶂?，熱者寒之……”此為正治，正治較常用和熟悉。“熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用……”此為反治，反治即順從病癥外在表象而治的治療原則，由于采用方藥性質(zhì)與病癥表象性質(zhì)相同，故又稱從治。正治反治同屬于治病求本范疇。相較于正治，一直以來(lái)反治多局限于熱因寒用、寒因熱用、塞因塞用、通因通用四法。

1 酸因酸用

吳偉教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，腰膝酸軟之肝腎虧虛證常用的補(bǔ)肝腎藥物如六味地黃丸等多屬于酸味；食積導(dǎo)致反酸證用山楂消食化積取得良好療效，山楂屬于酸味藥。故酸因酸用之說具體表現(xiàn)為以下兩方面。

1.1 腰膝酸軟用酸味藥補(bǔ)之 肝腎陰虛、腎精不足、陰陽(yáng)兩虛證，因肝腎虧虛，精血不足，常表現(xiàn)為腰膝酸軟、脛酸腿軟等證。膝為筋之府，肝主筋；腰為腎之府，腎為先天之本，主骨生髓，陰精不足，骨髓不充，筋脈失養(yǎng)，故腰膝酸軟無(wú)力。治法用滋補(bǔ)肝腎，常用方劑有針對(duì)肝腎陰虛、腎精不足的六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、左歸丸、虎潛丸、二至丸、石斛夜光丸；針對(duì)陰陽(yáng)兩虛的七寶美髯丹、補(bǔ)天大造丸、地黃飲子等。其中較多藥，如墨旱蓮、山茱萸、白芍、山藥、桑葚、五味子、覆盆子、木瓜性味均有酸性。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“精不足者，補(bǔ)之以味?！毖ニ彳浿?，用酸味藥補(bǔ)之以味，以酸治酸。腰膝酸軟多有乏力易疲勞表現(xiàn)，現(xiàn)代藥理研究表明，山茱萸[2]、山藥[3]、五味子[4]、桑葚[5]、墨旱蓮[6]等均具有抗氧化、抗疲勞、神經(jīng)保護(hù)、肝腎保護(hù)作用，而且此類補(bǔ)益藥在改善病人肝腎虧虛、腰膝酸軟方面療效肯定。

1.2 食積泛酸用酸味藥山楂

1.2.1 泛酸的概念和證型 泛酸統(tǒng)指胃酸上泛之證，若胃酸過多，隨胃氣上逆而吐出的謂之吐酸；若自覺酸水上泛至咽，旋即吞咽而下謂之吞酸。上泛之酸可吐可吞。常規(guī)泛酸證多分為以下幾種情況：《醫(yī)林繩墨·吞酸吐酸》：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T嘔吐酸……皆屬于熱”指出本證多屬于熱。《壽世保元·吞酸》：“飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸。”“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”指出本證與肝氣有關(guān)。《證治匯補(bǔ)·吞酸章》：“吞酸為中氣不舒，痰涎滯，須先用開發(fā)疏暢之品?！薄按蠓卜e滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，頃刻成酸，本無(wú)郁熱，因寒所化者，酸之寒也?！敝赋龇核岱譃楹疅醿深怺7]，且相應(yīng)的以上每種情況有不同治法：熱證多用左金丸、戊己丸加減治療；寒證多用香砂養(yǎng)胃丸、香砂六君子湯加減治療；氣郁化火用越鞠丸合丹梔逍遙散加減治療。以上情況亦可搭配烏貝散、瓦楞子等制酸和胃。

此外還有一種是泛酸之食積、食滯胃脘證，因飲食不節(jié)、暴飲暴食、脾胃運(yùn)化失健，致飲食內(nèi)停，食滯腸胃，刺激胃酸分泌，表現(xiàn)為噯腐吞酸，反酸燒心等證。此酸之味即來(lái)自胃腸，《內(nèi)經(jīng)》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！逼⑽甘窍澄锏闹匾鞴?，現(xiàn)代生活條件改善，飲食豐富，多數(shù)人常飲食過量，暴飲暴食，或因脾胃虛弱而強(qiáng)食，以致脾胃難于消化轉(zhuǎn)輸，即《素問·痹論》所言：“飲食自倍，腸胃乃傷”；或因小兒脾胃尚未健全，饑飽不能自控，而致消化不良以致宿食內(nèi)停而噯腐泛酸。飲食偏嗜引起胃腸機(jī)能失常，《素問·至真要大論》中：“久而增氣，物化之常也；氣增日久，夭之由也”即指出若五味偏嗜，也可引起臟腑機(jī)能失調(diào)，損害健康。如過食肉類及甘甜肥美之物，尤其肥甘厚膩不易消化之食物，致肉積為主的食物之有形實(shí)邪阻滯胃腸而噯腐泛酸。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肥能生熱，甘能壅中，肥性滯，甘性緩，肥甘可窒礙胃腸，影響脾胃升降，壅滯中焦，使中陽(yáng)不運(yùn)，飲食積滯，用保和丸加減，其中君藥即是味酸的山楂，且用量最重。有報(bào)道表明，山楂可治胃酸[8]。

1.2.2 對(duì)山楂的認(rèn)識(shí) 山楂，性酸、甘、微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)。功效：消食化積、行氣散瘀。山楂可消一切飲食積滯，尤善消肉食油膩之積。張秉成《成方便讀》：“山楂酸溫性緊，善消腥膻油膩之積，為克化之藥?！薄侗静菥V目》：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血脹痛。”《日用本草》：“化食積，行結(jié)氣，健胃寬膈，消血痞氣塊?！边@些均體現(xiàn)山楂強(qiáng)大的消食作用，尤其是消肉積[9]。

從五行生克理論角度認(rèn)識(shí)山楂消肉積。五行生克是調(diào)節(jié)臟腑之間的平衡治法之一。《素問·五臟生成》曰：“是故多食咸，則脈凝泣而變色……此五味之所傷也”，提示五味偏盛引起臟腑之間平衡關(guān)系失調(diào)，如同有過之無(wú)不及。如酸入肝，脾主肉，其華在唇，《素問·五臟生成》：“脾之合，肉也；其榮，唇也?！倍嗍乘?，則肉胝而唇揭，此木克土也，“傷己所勝”。反之，告訴如何使用五行生克去調(diào)節(jié)已存在的偏盛，避免亢之害，達(dá)到平衡?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》又曰：“味歸形……味傷形……味濃則泄……”“甘生脾，脾生肉……甘傷肉，酸勝甘?！鄙介端崛敫螌倌?，肉歸脾屬土，山楂能消肉積，即木來(lái)克土也。生山楂消食力強(qiáng)，炒山楂性緩，刺激性減弱，且山楂炒香后香能醒脾，炒則暖土，更宜脾胃。因此胃腸積滯、食積不化導(dǎo)致泛酸，使積滯食物刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸，是機(jī)體的一種代償，若一味用制酸藥，雖一時(shí)無(wú)泛酸，但由于積滯食物還在，根本問題未解決，可刺激胃酸的分泌，引起癥狀反復(fù)?，F(xiàn)代研究表明，食積反酸證多屬于功能性消化不良，單純抑酸治療，可能延緩胃對(duì)固體食物的排空[10]，停藥后胃酸再次分泌增多[11]。山楂有明顯的助消化、正性肌力、增強(qiáng)消化酶活性、改善胃腸蠕動(dòng)[12]作用，使用山楂消除食積，直接針對(duì)病因，無(wú)食物刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸，則泛酸隨之好轉(zhuǎn)，用山楂治療食積型胃酸，這類似中醫(yī)通因通用，反映中醫(yī)治病求本之理，又有反治法特征，故命名酸因酸用。

1.2.3 禁忌 需注意脾胃虛弱而無(wú)積滯者或胃酸分泌過多者均慎用。陰虛、濕熱、消化道潰瘍病人不建議用山楂。山楂促進(jìn)胃酸分泌，易加重消化道潰瘍，加重胃灼熱感。因此不可一概見酸即用酸，按照“謹(jǐn)守病機(jī)”，分析病人是否有食積，辨證求因，對(duì)癥下藥。否則可能加重病情，孫思邈《千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)第二》：“若盈而溢之，虛而損之，通而徹之，塞而壅之，寒而冷之，熱而溫之，是重加其疾”提示值得注意。

2 例外情況

有一種酸不在此列，即風(fēng)寒濕侵襲肌表，尤其是濕邪較甚，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，閉塞腠理，留滯肌肉，痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈不通，引起肢體酸楚疼痛。此類應(yīng)治以發(fā)汗祛濕解表等法，方用九味羌活湯、敗毒散、大羌活湯、羌活勝濕湯等，藥用辛溫發(fā)散之羌活、獨(dú)活、川芎、威靈仙、姜黃、蒼術(shù)等。并非用酸味藥收斂、消導(dǎo)、補(bǔ)益，如不可見通證概用通法。

3 反治法之延伸

吳偉教授認(rèn)為，中醫(yī)講究取象比類，舉一反三，由酸因酸用之說可引申，如苦因苦用，苦入心，心火亢盛可有口苦之證；另外膽貯存膽汁，膽汁味苦，故有苦膽之名?！鹅`樞》：“膽者，足少陽(yáng)也，是動(dòng)則病口苦，……”若膽火內(nèi)熾，膽汁上溢，也可出現(xiàn)口苦、嘔吐黃綠苦水，常用苦寒的黃連清心火，黃芩、龍膽草清肝膽之火，清心火亦可清肝膽之火，此乃母實(shí)瀉其子之理，因此口苦用苦寒藥清肝膽心經(jīng)之火，苦因苦用。

“酸因酸用”之說前人未提，作為反治法補(bǔ)充，一是針對(duì)肝腎陰虛、腎精不足、陰陽(yáng)兩虛證之腰膝酸軟、脛酸腿軟，用墨旱蓮、山茱萸、白芍、山藥、桑葚、五味子、覆盆子、木瓜等酸性味藥物補(bǔ)之，以酸治酸。二是食積肉積、食滯胃脘證之噯腐吞酸，反酸燒心，用山楂消食化積，消除食積證泛酸之根源，以酸治酸。但風(fēng)寒濕尤其是濕邪侵襲肌表，閉塞腠理，留滯肌肉，痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈不通，引起的肢體酸楚疼痛不在此列。

4 典型病例

病例[1]，男，52歲，2017年5月18日就診，主訴頭暈伴腰膝酸軟乏力1月余。病人訴2個(gè)月前曾不慎感冒發(fā)燒，自服退熱藥后好轉(zhuǎn)。1個(gè)多月前出現(xiàn)頭暈，腰膝酸軟，下肢乏力，有頭重腳輕感，偶有小腿抽筋，口干無(wú)口苦，偶有夜間盜汗，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，納可，眠差，不易入睡，小便可，大便偏干，日一次。舌紅，太少，脈弦細(xì)。既往無(wú)高血壓等病史，未監(jiān)測(cè)血壓。門診測(cè)血壓：152/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：高血壓1級(jí)、高危組；中醫(yī)診斷：眩暈、肝腎陰虛證。中醫(yī)以補(bǔ)益肝腎為法，方予補(bǔ)腎降壓方加減，吳偉教授善用補(bǔ)腎降壓方改善高血壓[13]，其中酸棗仁滋養(yǎng)肝血，斂汗安神，白芍、酒萸肉滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，淮山補(bǔ)肺脾腎三臟之陰，益肺脾腎三臟之氣，墨旱蓮、女貞子取二至丸之意，滋陰補(bǔ)腎，淫羊藿、仙茅謂二仙湯，強(qiáng)筋壯骨，補(bǔ)益腎陽(yáng)，量少藥輕，既防滋陰藥傷陽(yáng)氣，在大堆補(bǔ)陰藥中又有陽(yáng)中求陰之意，桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)身，且有良好降壓效果，地骨皮清虛熱，益母草活血、利水消腫，組方：酸棗仁20 g，白芍15 g，酒萸肉10 g，淮山30 g，五味子10 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，桑寄生30 g，益母草15 g，地骨皮15 g，共14劑，日1劑，水煎至250 mL服用。

2周后病人復(fù)診，訴頭暈較前好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟乏力基本消失，睡眠、口干、盜汗等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)小腿抽筋，大便正常，測(cè)血壓128/81 mmHg，效不更方，再予14劑，囑病人繼續(xù)服用，隔天1劑，水煎至250 mL服用。1個(gè)月后病人復(fù)診諸證皆愈。

病例[2]，女，51歲，2016年10月11日就診，訴胃脹反酸1周余。病人1周前飽食后明顯胃脹，繼而出現(xiàn)反酸噯氣，劍突下有堵悶感，胃脘部壓痛，口氣重，伴乏力，頭前額脹痛，自覺頭部昏沉欲睡，但睡眠質(zhì)量不佳，惡食，小便偏黃，大便不調(diào)，1～2 d 1次，質(zhì)爛臭穢，舌紅，苔淡黃厚膩，脈滑。自服達(dá)喜后癥狀胃酸稍有緩解，但不明顯。既往高脂血癥病史2年，未規(guī)律服藥治療。門診測(cè)血壓128/87 mmHg，總膽固醇6.5 mmol/L，三酰甘油4.73 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.11 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.42 mmol/L，血小板計(jì)數(shù)336×109/L。西醫(yī)診斷：消化不良、高脂血癥；中醫(yī)診斷：食積證、食滯胃脘 。中醫(yī)以消食導(dǎo)滯和胃為法，因血脂與痰濕相關(guān)[14]，故加燥濕化痰降濁藥，胃不和則寢不安，故以治胃為主，方擬山澤降脂方加減，吳偉教授善用山澤降脂方治療高脂血癥[15-16]，其中山楂、澤瀉為主要藥物，有消食利滯化濕、活血化瘀之功，荷葉、虎杖、決明子祛濕化濁；丹參、蒲黃、赤芍活血化瘀；陳皮燥濕化痰理氣，組方：山楂30 g，澤瀉30 g，荷葉30 g，丹參15 g，赤芍15 g，虎杖15 g，陳皮15 g，決明子15 g，蒲黃10 g。共14劑，日1劑，水煎至250 mL服用。

2周后病人復(fù)診，訴剛服第一股藥后感覺胃酸明顯，隨即感胃脘部脹悶減輕，后未再出現(xiàn)胃酸，睡眠較前好轉(zhuǎn)且復(fù)查總膽固醇5.64 mmol/L，三酰甘油4.43 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.68 mmol/L，血小板計(jì)數(shù)226×109/L。病人癥狀好轉(zhuǎn)，血脂較前降低，中藥守方同前，繼續(xù)服用。現(xiàn)病人規(guī)律于門診治療，病情穩(wěn)定。