中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會

中國康復醫(yī)學會眩暈與康復專業(yè)委員會

中西醫(yī)結合學會眩暈專業(yè)委員會

中國研究型醫(yī)院學會聽覺醫(yī)學專業(yè)委員會

前庭功能檢查是借助一定技術方法，通過特定的自發(fā)或誘發(fā)試驗，對前庭系統(tǒng)生理功能進行的定性或定量評估，旨在明確病變側別和部位，了解前庭神經系統(tǒng)功能受損程度，是臨床上眩暈、平衡障礙等疾病診治和特殊職業(yè)人群選拔的必要手段。國內各種前庭功能檢查方法和技術正在普及，規(guī)范前庭功能檢查方法和技術，對于其臨床應用至關重要。中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會聯(lián)合中國康復醫(yī)學會眩暈與康復專業(yè)委員會、中西醫(yī)結合學會眩暈專業(yè)委員會、中國研究型醫(yī)院學會聽覺醫(yī)學專業(yè)委員會，組織國內有關專家，在綜合國內外有關研究結果和資料基礎上，結合國內應用實際，起草了本版前庭功能檢查專家共識[1]。

本文為第二部分——選擇性前庭功能檢查，相對于第一部分——基本前庭功能檢查而言，本部分所列檢查在臨床上使用時間相對較短，方法標準還不完全同一，檢查的特異性和敏感性比較有限，有些臨床意義尚不十分確切，甚至存在一定爭議。為此，本共識總結了目前臨床上比較常用、大家普遍接受和采用的檢查方法，推薦可在患者完成基本前庭功能檢查基礎上根據具體情況選擇進行。有些檢查如偏心(eccentric)旋轉試驗、偏軸(off vertical)旋轉試驗、高頻旋轉試驗等，由于目前國內使用較少，本共識未予列舉。

1 搖頭眼震（head shaking nystagmus,HSN）與振動眼震(vibration induced nystagmus,VIN)檢查

通過快速搖頭或施加振動等方式刺激激發(fā)，觀察有無眼震出現，從而評價有無潛在的雙側前庭功能不對稱等病變，可作為自發(fā)眼震檢查的重要補充[2-10]。

HSN檢查，受檢者端坐頭直位前傾30度，閉眼，以2Hz、左右各約45°幅度在水平方向主動或被動搖頭20次以上，停止搖頭后立即睜眼，觀察記錄有無眼震[2-5]；VIN檢查，受檢者端坐頭直位前傾30度，以100Hz，幅度0.5-0.8mm機械振動刺激受檢者乳突10秒以上，觀察記錄有無眼震[5-8]。

HSN檢查出現下列四種形式的眼震之一，且至少連續(xù)5個眼震波的慢相速度不小于3°/s即可判斷為HSN陽性：I型，搖頭停止后立即出現朝向一個方向較大幅度眼震，逐漸減弱；II型，搖頭停止約20秒后出現朝向一個方向的眼震，逐漸增強（反轉型）；III型，雙向性眼震，搖頭之后首先出現I型眼震，數秒后轉化為朝向另外一個方向的II型眼震；IV型，水平搖頭出現垂直性眼震。出現I型、II型或III型眼震常提示雙側前庭功能的不對稱，出現IV型眼震常提示中樞性問題[2-5]。

VIN檢查出現連續(xù)5個3°/s以上的眼震為陽性，常提示雙側前庭功能的不對稱[6-10]。

頸部疾病或活動受限患者慎重進行HSN檢查。

2 前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential,VEMP）

前庭耳石器對強短聲或振動刺激引起的肌電反應，包括球囊誘發(fā)的胸鎖乳突肌肌源性電位（cervical VEMP，cVEMP）和橢圓囊誘發(fā)的眼外肌肌源性電位（ocular VEMP，oVEMP），分別用于評價球囊與前庭下神經和橢圓囊與前庭上神經通路的功能[11-18]。

cVEMP檢測：參考電極置于鎖骨關節(jié)間，接地電極置于前額兩眉之間，左右測試電極分別置于左右兩側胸鎖乳突肌上1/3到1/2處，電極阻抗不大于5KΩ。采用500Hz短純音（或0.1ms短聲刺激），上升/下降時間1ms，峰時持續(xù)時間2ms，刺激頻率5Hz，疊加50-100次 ，記錄窗寬50ms，濾波10-1KHz，強度從95-105dB nHL或115-130dBSPL開始依次遞減5dB，直到不能引出可識別的VEMP波形為止。測試時受檢者端坐位最大限度轉頸或仰臥頭抬高30°以保持胸鎖乳突肌緊張。單側給聲，同側記錄，一側完成換對側，仰臥抬頭位記錄方式時也可雙側同時刺激記錄。

oVEMP檢測：各項參數要求同上，疊加次數100次。參考電極置于下頜，接地電極置于前額兩眉之間，測試電極置于對側眼瞼中央下方1cm處。測試時端坐或仰臥位，向上凝視，保持眼位25°-30°，盡量少眨眼，以維持下斜肌張力。單側給聲，對側記錄，一側完成換對側，也可雙側同時刺激記錄。

一般觀察計算下列參數進行結果分析[11-17]：

①潛伏期：cVEMP，P1潛伏期為從刺激起始到產生P1波的時間，在13ms左右；N1潛伏期為從刺激起始到產生N1波的時間，在23ms左右。（上述為采用短音刺激時潛伏期，臨床常使用短純音刺激，分別要長于13ms和23ms）。oVEMP，N1潛伏期為從刺激起始到產生N 1波的時間，在10ms左右，P1潛伏期為從刺激起始到產生P1波的時間，在15ms左右。

②波幅及波幅非對稱性（AR）：波幅為P1波與N1波的幅度差稱為波幅，受年齡、肌肉緊張度等個體因素影響較大。AR為兩側波幅的差的絕對值與兩側波幅之和的比值一般不大于30-35%。

③閾值：可辨認波形的最小聲刺激強度，常以三次以上引不出重復性波形的刺激強度作為閾值，一般隨年齡增加閾值會增加。

臨床上比較有意義和常用的指標是波幅AR，其增大常提示一側耳石器與前庭上/下神經通路的損傷，如梅尼埃病，前庭神經炎等。閾值明顯降低或波幅明顯增大常見于上半規(guī)管裂。潛伏期延長可見于迷路后或中樞病變。

需要注意的是：VEMP引出率、潛伏期、波幅、閾值等與年齡、體力、體位等有一定的關系，分析時需要考慮這些因素。波幅AR受雙側肌肉對稱性影響，檢測時需要進行校正。

傳導性聽力損傷患者可采用振動刺激代替強短聲進行檢測。

頸部疾病或活動受限患者、失明患者分別不能進行cVEMP和oVEMP檢查。

3 主觀視覺垂直線（subjective visual vertical,SVV）檢查

通過檢測基于耳石器的知覺反應，用以評價雙側耳石器功能對稱性[19-21]。

檢測時受檢者端坐頭直位，平視正前方的視標，座椅調節(jié)平整以屏蔽本體干擾，屏蔽各種視覺參照（可采用暗室條件，或明室條件下屏蔽垂直/水平參照線索），將視標線調整到感覺的重力垂直位/水平位，測量其與實際重力垂直線/水平線的角度關系。

偏差一般不大于3度，超過此值常提示雙側耳石器功能不對稱，外周或中樞病變均可引起[19-21]。

4 動態(tài)視敏度（dynamic vision acuity,DVA）檢查

通過對比頭部以一定速度運動時視敏度與頭部靜止時視敏度差異，評價前庭眼動反射功能狀況。

檢查時受檢者端坐頭直位，佩戴附有速度傳感器的頭帶。一般首先測量頭部保持靜止狀態(tài)時視敏度。然后測量受檢者按節(jié)拍指令做不小于2Hz或150-180度/秒的左右/上下擺頭運動時的視敏度。一般同一速度或頻率測試條件下，5次有3次認讀視標正確為測試終點，即此時視敏度為該運動條件下的動態(tài)視敏度。計算機化測量時視標只有在頭動達到上述速度要求時出現，且呈現時間不小于40ms[22-28]。

通過比較頭動條件下視敏度下降程度來進行結果評價，一般動態(tài)視敏度較靜態(tài)條件下相比在視力表上下降不超過3行，或下降不超過0.2±0.08 log MAR，超過上述范圍常提示前庭眼動反射功能的受損[22-28]。

5 前庭自旋轉試驗（vestibular autorotation test,VAT）

通過檢測受檢者以一定頻率主動擺頭時眼動反應，評價較高頻率（0.5 Hz-6Hz）的前庭眼動反射狀況。

檢查時，受檢者端坐位頭直位，佩戴固定好有速度傳感器的頭帶，電極記錄眼動，平視前方1-2m的視標（直徑2cm、圓形），跟隨節(jié)拍器指示，依次連續(xù)做0.5-6Hz（或2-6 Hz）頻率水平、垂直方向擺頭（隨頻率增大，頭動幅度逐漸減小，在20°-5°之間），（不用視頻眼罩的原因是視頻眼罩可能滑動影響結果）。一般每個方向測試三次以避免干擾[29-33]。

臨床常通過計算增益、相位、非對稱性等參數進行分析[29-33]。

增益為眼速與頭速之比。增益降低常見于外周損害，增高可見于中樞性病變。

相位為眼速滯后于頭速的相對時間，用角度表示。外周或中樞病變均可引起相位異常。

非對稱性為左右向眼動速度之差與之和的百分比，一般不大于10-15%。增大常提示雙側前庭功能的不對稱。

頸部疾病或活動受限患者慎重進行該檢查。

6 視頻頭脈沖試驗（video head impulse test,vHIT）

通過檢測受檢者在快速、高頻、被動頭動時的眼動反射評價前庭功能狀況，一般認為其代表了較高頻率的前庭眼動反射，可反應單個半規(guī)管功能狀況，根據頭動方向不同可分別檢查水平、垂直半規(guī)管中的任意一個[34-39]。

檢查分校準和頭脈沖兩個部分，患者牢固佩戴好封裝有速度感受器、眼動記錄儀以及校準裝置的視頻眼罩。校準時受檢者保持坐位直視前方，眼睛根據激光點指示完成該步驟（也有儀器需要操作者于水平面和垂直面直線勻速擺動受檢者頭部完成進一步校準）；頭脈沖檢測時要求受檢者頭直端坐位放松，緊盯正前方1m-1.5m處眼水平位的靶點，同時檢查者在水平半規(guī)管平面內對其施加一個微小、快速、被動、突然的脈沖刺激（幅度約為10°-20°，頭動峰值速度約＞150°/s），檢測垂直半規(guī)管主要有兩種方法，方法一僅將頭轉向一側45°并凝視視線正前方眼水平位靶點，于軀干前后方向施加同樣的脈沖刺激檢測該側后半規(guī)管與對側前半規(guī)管功能情況；方法二在檢測前需要再行一步次定標，將頭轉向一側45°時凝視原靶點，重新調整定標并于軀干前后方向施加同樣的脈沖刺激記錄該側后半規(guī)管與對側前半規(guī)管功能情況。要求每個方向脈沖刺激重復10-20次以上[34-36]。

一般結合前庭眼反射（vestibular ocular reflex，VOR）增益值和掃視波出現情況來綜合評判半規(guī)管功能。VOR增益值為眼動與頭動的速度比值（或眼動曲線與頭動曲線下面積比值），半規(guī)管功能受損時由VOR異常引起眼動速度遠低于頭動速度，表現為VOR增益值降低，同時受檢者需要利用補償性掃視增加凝視穩(wěn)定性，表現為延后出現的重復性掃視波，根據出現的時間分為隱性掃視波和顯性掃視波[34-39]。

目前臨床上有一項頭脈沖檢查的補充模式——頭脈沖抑制試驗（suppression head impulse paradigm,SHIMP）。檢測方法與傳統(tǒng)模式的不同處在于受檢者全程凝視隨頭位同步移動的激光點。SHIMP檢測中如有VOR驅使，受檢者會產生與頭動方向相同的掃視以補償視敏度，因此出現的掃視波可以作為剩余前庭功能的有效評價[37]。

檢測時需要確保瞳孔定標穩(wěn)定，并充分考慮到受檢者的視力、注意力、配合程度、頸椎活動范圍等因素。

7 平衡儀檢查

評價眩暈或平衡功能障礙患者的平衡功能狀態(tài)和姿勢控制能力，以及了解平衡三聯(lián)（前庭覺、本體覺和視覺）在維持平衡中的作用。

檢查時，受檢者穿著較為舒適的服裝，站立在平衡儀上的指定位置（脫鞋，穿襪或不穿襪），按照平衡儀的設置（分為靜態(tài)和動態(tài)平衡儀）要求在平衡儀上指定位置站立，在一定時間內（依儀器不同可為10秒、30秒、或60秒），完成不同視覺條件（睜眼和閉眼）、不同本體覺條件（站立堅硬平板、海綿泡沫墊、隨動平板等）下的站立，平衡儀對各個感覺條件下受試者站立時的身體穩(wěn)定性進行定性或定量測量。測試中，受試者盡量維持身體的平衡，減少身體晃動。測試過程中，如果受試者出現傾倒、手扶支撐物、閉眼條件下的睜眼等，則視為“跌倒”。每個測試間隔，受試者應稍事休息，以減輕疲勞或減少“學習效應”的影響。上述測試在靜態(tài)平衡儀上完成稱為“靜態(tài)姿勢描記”，在海綿墊（或軟墊）上完成為“海綿墊姿勢描記”或“感覺相互作用和平衡的臨床（改良）試驗”，在動態(tài)平衡儀上稱為“感覺整合試驗”[40-44]。

此外，動態(tài)平衡儀可根據需要進行運動控制試驗（站立平板突然前傾或后傾時的姿勢能力）、適應試驗（站立平板突然快速前移或后移時的姿勢控制能力）、穩(wěn)定極限試驗（控制重心到身體各方向上維持穩(wěn)定時最遠目標的能力）、搖頭感覺整合試驗（搖頭時進行感覺整合試驗）、步態(tài)分析（長平臺上行走時重心控制能力）等檢查。

檢查結果分析[40-44]

①靜態(tài)平衡儀結果：

定性參數，即受試者站立時足底壓力中心的晃動軌跡圖，分為中心型、左右型、前后型、多中心型和彌散型；

如果受試者在測試過程中出現“跌倒”，則記為異常；如果患者測試過程中無跌倒，則對受試者的測試參數進行分析，計算機記錄的定量參數分為①以時間為主的參數，包括足底壓力中心晃動的軌跡長、速度、軌跡包絡圖形的面積、均方根面積等。其中，上述參數的閉眼與睜眼之比為“Romberg商”。結果正?；虍惓５呐卸ㄒ纼x器不同而異，且需要根據各實驗室具體測試正常值為準；②以頻率為主的參數，即足底壓力中心晃動的頻率特性，視儀器不同，分為功率頻譜、峰頻率、中心頻率等，其中，功率頻譜是是對0.02-10 Hz的重心晃動頻率進行分類，分析各個頻段（0.02-0.2Hz,0.2-2Hz,2-10Hz）在功率頻譜中的百分比。

②動態(tài)平衡儀結果：

不同站立感覺條件（SOT1-6）下的站立，每種感覺條件站立3次，結果包括各感覺整合試驗（SOT）1-6的得分以及綜合得分；儀器根據受試者的年齡、身高等，給出了正常值范圍，測試完畢，計算機自動對結果是否異常進行識別，分別給出SOT1到SOT6的具體得分，且對SOT1-6的得分進行加權計算后，給出該次測試的“SOT綜合得分”。前庭康復前后患者可據此評價身體平衡能力。

感覺分析，按照不同感覺條件下的得分之比，包括前庭覺、視覺、本體覺和視優(yōu)勢分析，該參數是對維持平衡的平衡三聯(lián)權重進行定量分析。治療前后患者可據此評價身體應用不同外周感覺信息維持平衡的能力；

策略分析，該參數是對站立時的髖策略或踝策略進行定量分析。

運動控制試驗時，人站立在平臺上，平臺作前后方向移動，身體對移動產生快速自主姿勢調節(jié)反應，測定①反應潛伏期；②人體重心對稱性。

8 前庭自主神經反應

檢測前庭自主神經反應敏感性，主要用以飛行員等特殊職業(yè)人群選拔，也可用于前庭運動敏感性相關的疾病評價。

受檢者端坐于旋轉椅上，頭前傾30°，頭靠在可左右擺頭各30°的頭托上，轉椅分別依次以60°/s，75°/s，90°/s，105°/s，120°/s角速度恒速旋轉各5min，受檢者按照節(jié)拍器1次/2秒節(jié)奏做左右各30°擺頭（速度30度/秒），隨時報告主觀感覺，檢查者觀察受檢者面色、出汗、心率、惡心、嘔吐等自主神經表現，以出現惡心、嘔吐等嚴重自主神經反應不能耐受作為終點，記錄耐受時間。

一般不能耐受4min以下可判斷為前庭自主神經反應敏感，4-15min為一般，15min以上為良好。