李先隆，吳 彤，鹿 金，李俊龍，吳 偉

高血壓伴失眠是一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。一方面，高血壓本身會(huì)引起失眠。有研究表明，與正常人相比，高血壓病人失眠患病率高達(dá)40%～60%[1-4]，特別是入睡困難的病人明顯增多，覺(jué)醒次數(shù)也增多，睡眠持續(xù)時(shí)間更短，睡眠質(zhì)量較差[5]。另一方面，失眠可導(dǎo)致高血壓病情加重，血壓控制率降低。Lewis等[6]對(duì)1998年—2013年205 740次失眠報(bào)告的隊(duì)列資料進(jìn)行研究，結(jié)果表明，長(zhǎng)期失眠可使高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。因此臨床上對(duì)高血壓伴失眠的治療，既要控制血壓，也要改善睡眠質(zhì)量。西醫(yī)在降壓及改善睡眠方面療效確切，但在改善病人癥狀及降低對(duì)安眠藥的依賴(lài)性方面不夠理想，而中醫(yī)藥治療高血壓在降壓的同時(shí)可以改善睡眠癥狀[7]。吳偉教授臨床上對(duì)高血壓伴失眠的治療見(jiàn)解獨(dú)特，筆者有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將吳偉教授基于國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授“心腎相關(guān)”理論治療高血壓伴失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”的范疇。吳偉教授推崇明代張景岳“無(wú)虛不作眩”的觀點(diǎn)，認(rèn)為高血壓的病位在肝、腎兩臟，根源在腎，可涉及心脾，其主要病機(jī)是肝腎虧虛，陰陽(yáng)失衡[8]。高血壓病多見(jiàn)于中老年人，緣病人年老，臟腑漸虧；或長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張或受不良刺激，或先天不足或房勞過(guò)度耗傷腎精；或因長(zhǎng)期服用中西醫(yī)降壓藥物，引起藥毒傷腎；肝腎虧虛，虛陽(yáng)上越或水不涵木，肝陽(yáng)上亢，引發(fā)高血壓；腎虛則髓海不足而眩暈；腎陰不足，日久傷陽(yáng)，又可致陰陽(yáng)兩虛。

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇。吳偉教授認(rèn)為失眠多因飲食不節(jié)、情志失常、勞倦思慮過(guò)度及病后、年邁體虛等導(dǎo)致心神失養(yǎng)，神不守舍；其病理變化總屬陰衰陽(yáng)盛，陰陽(yáng)失交[9]。心主神明，失眠的病位主要在心，與肝、腎密切相關(guān)。肝血不足，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)亢盛，易擾亂心神，神不安則夜難寐；腎精虧虛，心無(wú)腎陰之滋則火熾，心腎不交，則發(fā)為失眠。

吳偉教授認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，高血壓與失眠二者病機(jī)密切相關(guān)，相互影響，互為因果。高血壓伴失眠的病位主要在心、肝、腎三臟，其主要病機(jī)以肝腎陰虛為主，兼有心神失養(yǎng)、心火亢盛。

2 辨證論治

2.1 辨病為先，病證結(jié)合 吳偉教授強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代中醫(yī)臨床實(shí)踐當(dāng)以辨病為先，在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證，這種臨床思維模式有利于把握疾病基本發(fā)展規(guī)律，揭示疾病的本質(zhì)，簡(jiǎn)化診斷和治療[10]。因此，對(duì)高血壓伴失眠的治療，要從血壓管理、睡眠調(diào)節(jié)兩個(gè)方面著手。第一，在血壓管理方面：吳偉教授認(rèn)為，腎為先天之本，腎中陰陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根，通過(guò)調(diào)補(bǔ)肝腎，可以達(dá)到平衡陰陽(yáng)、加強(qiáng)降壓、減少并發(fā)癥的效果。在遣方用藥上，吳偉教授推崇清代名醫(yī)徐靈胎“病必有主方，一方必有主藥”的用藥習(xí)慣，并指出強(qiáng)調(diào)主方并非是以一方統(tǒng)治某一病，而是謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變。自擬補(bǔ)腎降壓方(桑寄生30 g，女貞子、墨旱蓮、淫羊藿、仙茅、巴戟天、澤瀉、益母草、豨薟草各15 g、地骨皮20 g)，隨證加減，應(yīng)用于各型高血壓病的治療，療效確切。第二，在睡眠調(diào)節(jié)方面：吳偉教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)首辨虛實(shí)，虛證多屬陰精不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，癥見(jiàn)面色無(wú)華，神疲乏力，少氣懶言，心悸怔忡，失眠健忘等；實(shí)證為邪熱擾

心，動(dòng)搖心神，神宅不安，癥見(jiàn)心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤等。治療當(dāng)以“實(shí)則瀉之”“虛則補(bǔ)之”為原則，根據(jù)“心主神明”理論，配合安神定志。而高血壓所致的失眠，主要以肝腎陰虛為主，兼有心神失養(yǎng)、心火亢盛，因此治療時(shí)必當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)同用。吳偉教授謹(jǐn)守高血壓失眠“陰虛陽(yáng)亢”病機(jī)，結(jié)合膏方長(zhǎng)于整體調(diào)理、藥效平穩(wěn)等特點(diǎn)，以滋陰養(yǎng)血、寧心安神為法，酌加疏肝解郁、清熱除煩之品，以《金匱要略》治療“虛勞、虛煩不得眠”的酸棗仁湯為底方，自擬酸棗安神膏(主要組成：酸棗仁、石斛、黃芩、五味子各54 g，知母、郁金、竹茹、白芍各60 g，生地黃、熟地黃各90 g，茯苓、山藥、玉竹、天冬、麥冬、雞血藤、丹參、化橘紅、合歡皮各105 g，浮小麥150 g，燈芯草15 g，龜甲膠10 g，黑豆衣20 g等)應(yīng)用于臨床高血壓伴失眠病人的治療，療效頗佳，值得進(jìn)一步研究和挖掘。

2.2 中西結(jié)合，相得益彰 吳偉教授認(rèn)為，對(duì)于疾病的治療，中西醫(yī)各有長(zhǎng)處和不足。首先，在控制血壓方面，西醫(yī)見(jiàn)效快，療效確切。常用的五大類(lèi)降壓藥物，如利尿劑尤其適合治療老年高血壓等，可降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ARB/ACEI)通過(guò)阻斷腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)發(fā)揮降壓效應(yīng)，具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用；β受體阻滯劑既可抑制交感興奮，減慢心率，降低心肌耗氧量，又可防止心肌重構(gòu)；鈣離子拮抗劑通過(guò)松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管而降壓，效果明確，個(gè)體差異小，控制血壓達(dá)標(biāo)率高。因此，合理選用西藥降壓，有利于提高血壓控制率。但長(zhǎng)期服用單靶點(diǎn)拮抗性西藥降壓會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖脂尿酸代謝異常、肝腎功能損害、性欲減退、水腫、干咳等副作用。雖然中藥作用緩和，但中藥復(fù)方含多味中藥，單味藥又含有多種成分，具有適應(yīng)多樣性，因此可作用于多因素、多環(huán)節(jié)、多途徑，而且副作用少，更能提高其生活質(zhì)量[7]。對(duì)高血壓的治療，在辨病的基礎(chǔ)上辨證運(yùn)用中藥，既可以協(xié)同降壓，減少西藥用量；又可以改善性功能減退、夜尿頻多、水腫、干咳等臨床癥狀，降低西藥的毒副作用，提高病人生活質(zhì)量；還可以通過(guò)整體調(diào)節(jié)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，糾正糖脂尿酸代謝，保護(hù)靶器官，達(dá)到既病防變的效果。其次，在改善睡眠方面，常用的苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜安眠藥，如艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮等可改善病人的入睡困難，增加總睡眠時(shí)間，提高病人睡眠質(zhì)量，但容易成癮、宿醉反應(yīng)明顯，停藥后可能會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合征和反跳性失眠；非苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜安眠藥，如唑吡坦和佐匹克隆等雖無(wú)晨起宿醉反應(yīng)，無(wú)成癮性，但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，不能改善早醒[11]。

中醫(yī)藥對(duì)失眠的治療歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，治法繁多，如養(yǎng)血安神、重鎮(zhèn)安神、清心安神、育陰安神、益氣安神等，且療效確切。因此辨證運(yùn)用中醫(yī)藥治療高血壓所致的失眠能在改善病人睡眠質(zhì)量、恢復(fù)正常睡眠周期的同時(shí)降低對(duì)西藥的依賴(lài)，提高病人生活質(zhì)量。因此，吳偉教授指出在合理使用西藥降壓的同時(shí)注意配合辨證使用中藥，或者在使用中藥調(diào)理睡眠的過(guò)程中必要時(shí)可短期內(nèi)先使用鎮(zhèn)靜安眠藥誘導(dǎo)正常睡眠周期的建立，中西結(jié)合，優(yōu)劣互補(bǔ)，相得益彰。

3 病案舉隅

病人，男，53歲，因“反復(fù)頭暈10余年，加重伴失眠半年”于2018年5月8日來(lái)我院就診。既往有高血壓病史10余年，間斷不規(guī)律服用降壓藥(具體不詳)，近1個(gè)月血壓波動(dòng)在(135～175)/(85～95)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。刻診：神清，精神疲倦，腰膝酸軟，夜尿4～5次，性功能欠滿(mǎn)意，頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，無(wú)眼前黑曚，納可，眠差，入睡困難，煩躁不安，易醒，醒后難以入睡，大便正常。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈、肝腎虧虛，不寐、陰虛陽(yáng)亢。西醫(yī)診斷：高血壓2級(jí)(高危組)，失眠。中藥處方：以“補(bǔ)腎降壓方”加減，方藥組成：桑寄生30 g，茯神、浮小麥各20 g，淫羊藿、仙茅、女貞子、旱蓮草、澤瀉、川芎、益智仁、白芍、玉竹、龍眼肉、酒萸肉各15 g，燈芯草4 g。共10劑，每日1劑，水煎服，第2天復(fù)煎。西藥：苯磺酸氨氯地平片10 mg，每日1次，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日1次，酒石酸唑吡坦片7片，每晚1次。膏方：酸棗安神膏1料，服用方法：每晚一瓷羹，珍珠末1支(0.5 g)，100 mL開(kāi)水，睡前半小時(shí)沖服。

2018年5月28日二診，病人神清，精神尚可，近20 d血壓波動(dòng)在(130～145)/(80～90)mmHg，偶有輕微頭暈，睡眠質(zhì)量較前稍改善，入睡相對(duì)容易，但睡眠仍較淺。夜尿2～3次，腰膝酸軟、性功能較前稍有改善，大便正常，舌脈、病證同前，繼續(xù)守上方15劑，煎煮如上法。西藥：苯磺酸氨氯地平片10 mg，每日1次，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日1次。膏方：酸棗安神膏1料，服用方法同前。

2018年6月25日三診，病人神清，精神可，血壓控制在(130～140)/(80～88)mmHg，無(wú)頭暈頭痛等不適，睡眠質(zhì)量較前明顯改善，睡眠時(shí)間較前相對(duì)延長(zhǎng)。夜尿1～2次，性功能比較滿(mǎn)意，大便正常。舌脈、病證同前，繼續(xù)守上方15劑，煎煮方法同前。西藥：苯磺酸氨氯地平片10 mg，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日1次。膏方：酸棗安神膏1料，服用方法同前。定期門(mén)診復(fù)診。

按語(yǔ)：四診合參，本案中醫(yī)辨病辨證屬于：①眩暈病、肝腎虧虛；②不寐、陰虛陽(yáng)亢。緣病人年老，肝腎虧虛，頭目失養(yǎng)則頭暈；腰為腎府，腎精不足，則夜尿多；腎水虧虛，水火失濟(jì)則心火偏亢，邪擾心神，加之年老陰血虧虛，心神失養(yǎng)，則導(dǎo)致失眠，舌脈亦為本病佐證。本病本虛標(biāo)實(shí)，治療上當(dāng)遵從“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則，以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安神，清心除煩為法。湯劑中仙茅、淫羊藿溫腎助陽(yáng)；桑寄生、酒萸肉補(bǔ)益肝腎；益智仁縮尿固精；茯神養(yǎng)心安神；川芎、白芍、玉竹、龍眼肉調(diào)肝養(yǎng)血；女貞子、旱蓮草滋陰益精；澤瀉利水瀉相火；地骨皮、浮小麥、燈芯草清熱除煩；該方陰陽(yáng)并補(bǔ)、寒熱同用、補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本同治，效果明確。膏方中酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神；玉竹、天冬、麥冬、石斛、生地黃、龜甲膠育陰清熱；熟地黃、白芍、雞血藤、黑豆衣、丹參養(yǎng)血安神；知母、竹茹、黃芩、浮小麥清心除煩；茯苓、山藥、橘紅健脾燥濕以防滋膩。雖藥味繁多，但謹(jǐn)守失眠病機(jī)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，補(bǔ)瀉得當(dāng)，調(diào)肝養(yǎng)血、寧心安神之效倍增。初診時(shí)因病人血壓控制不佳、睡眠質(zhì)量極差，西藥在降壓、改善睡眠方面見(jiàn)效較快，故在辨病辨證服用中藥的同時(shí)，予苯磺酸氨氯地平片、琥珀酸美托洛爾控制血壓，予酒石酸唑吡坦片誘導(dǎo)正常的睡眠周期。二診時(shí)中藥對(duì)整體的調(diào)節(jié)效果逐漸顯現(xiàn)，病人血壓控制趨于平穩(wěn)，已建立正常的睡眠周期，睡眠質(zhì)量較前明顯改善，為避免對(duì)鎮(zhèn)靜安眠藥的依賴(lài)，故暫停使用。三診時(shí)病人血壓基本穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量也明顯改善，效不更方，繼續(xù)維持目前中醫(yī)治療方案。

4 小 結(jié)

鄧鐵濤教授“心腎相關(guān)”理論作為“五臟相關(guān)”理論的重要組成部分，既有五臟相關(guān)理論的共同點(diǎn)，又有自身的特色內(nèi)涵，包含了心腎功能的系統(tǒng)觀、心腎之間的聯(lián)系觀、心腎與外部環(huán)境的統(tǒng)一觀[12]。吳偉教授對(duì)高血壓伴失眠的治療以“心腎相關(guān)”理論為指導(dǎo)，在西藥快速有效控制血壓、建立正常睡眠周期的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)守本病“肝腎陰虛，心神失養(yǎng)，心陽(yáng)亢盛”的病機(jī)，以“補(bǔ)虛瀉實(shí)”為基本法則，綜合運(yùn)用中藥湯劑和膏方。這種中西互補(bǔ)、湯膏結(jié)合的綜合治療方式，既可以協(xié)同降壓、調(diào)整睡眠周期、改善睡眠質(zhì)量、降低西藥用量和依賴(lài)；又可以改善性功能、夜尿頻多、水腫、干咳等臨床癥狀，減少西藥的毒副作用，提高病人生活質(zhì)量；還可以通過(guò)整體調(diào)節(jié)，達(dá)到既病防變的效果。