應(yīng)文偉，何宇輝，劉海龍，鄧益森，梁麗婷，李俊杰?

（1.中日友好醫(yī)院 泌尿外科，北京 100029；2.北京大學中日友好臨床醫(yī)學院，北京 100029）

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，嚴重危害患者的生命健康。根據(jù)腫瘤的浸潤深度，可分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）以及肌層浸潤性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC）[1]。對于NMIBC，歐洲泌尿外科協(xié)會指南推薦[2]方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) （transurethral bladder tumor resection，TURBT）輔以術(shù)后卡介苗或蒽環(huán)類化療藥物局部灌注治療，患者預(yù)后相對較好。盡管如此，仍有約30%～80%的患者在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)[3]，需要進行多次電切及更長時間灌注治療，因此非肌層浸潤性膀胱癌也被認為是在人均花費最貴的癌癥之一[4]。非肌層浸潤性膀胱癌有約10%～30%的患者最終發(fā)展成肌層浸潤性膀胱癌[5]，預(yù)后不佳。正是因為NMIBC 具有的高度異質(zhì)性和高復(fù)發(fā)性這樣的特點，患者治療后需要長時間定期行膀胱鏡隨訪，難以做到有效疾病規(guī)范管理。因此，尋找用于檢測NMIBC 預(yù)后的生物標記物，有助于改善患者的生活質(zhì)量，降低患者行膀胱鏡檢查次數(shù)，更早地檢測到腫瘤進展或復(fù)發(fā)。

由于膀胱癌所具有高復(fù)發(fā)率的特點，因此對具有NMIBC 病史的患者進行監(jiān)測是使用新標記物的關(guān)鍵領(lǐng)域。雖然對生物標志物的研究與日俱增，但卻很少有生物標記物用于常規(guī)臨床實踐，這使得進一步的研究成為必要。本綜述將重點關(guān)注NMIBC 免疫組化分子標志物研究。

1 TP53

TP53 是由基因TP53 表達的蛋白質(zhì)，TP53 是現(xiàn)階段研究相對較多的腫瘤抑制基因之一，參與維持基因組穩(wěn)定性、 基因毒性應(yīng)激和細胞周期調(diào)節(jié)等多個細胞生物學過程。已證實多種人類癌癥與TP53 的突變或基因過表達相關(guān)聯(lián)[6，7]。對于行根治性膀胱癌切除術(shù)的患者，TP53 的表達情況對預(yù)后具有一定的預(yù)測作用[8]。Goebell 等[9]對3421例患者的研究發(fā)現(xiàn)，TP53 陽性與腫瘤分級和腫瘤分期之間存在高度顯著的相關(guān)性，且TP53 陽性與T1 期及以上膀胱癌的腫瘤進展顯著相關(guān)。TP53 還可能與NMIBC 的復(fù)發(fā)相關(guān)。Shariat 等[10]另一項回顧性研究表明，通過結(jié)合臨床病理參數(shù)，TP53 可用于預(yù)測膀胱癌復(fù)發(fā)和癌癥特異性死亡率。此外，一些研究還探討了TP53 與其他分子標志物聯(lián)合預(yù)測NMIBC 復(fù)發(fā)的可行性。例如，Wang 等[6]通過聯(lián)合不同免疫組化標志物進行回顧性分析后認為，TP53 與Ki-67聯(lián)合檢測對NMIBC 預(yù)后的預(yù)測具有重要應(yīng)用價值。由于TP53 參與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展，因此作為單一的預(yù)后預(yù)測標志物的特異性較低，所以TP53 作為標志物的潛在用途可能是與其他標志物聯(lián)合，以獲得更高的預(yù)后預(yù)測能力。

2 Ki-67

Ki-67 蛋白與細胞增殖密切相關(guān)，在G1，S，G2 和M期的增殖細胞中表達，能夠較好的反應(yīng)細胞增殖能力[7]。研究表明，Ki-67 的染色強度與細胞增殖能力存在一定的相關(guān)性[11]。相比較于高分化腫瘤，Ki-67 在低分化腫瘤和腫瘤晚期階段表達相應(yīng)增加[6]。Ki-67 的表達情況常通過免疫組化方法使用MIB1 抗體進行評估[12]。Ki-67/MIB1 作為增殖標志物在膀胱癌中的預(yù)測價值已得到較充分的證實。Wang 等[6]發(fā)現(xiàn)Ki-67 的表達與NMIBC 腫瘤的大小和數(shù)目之間存在相關(guān)性，Ki-67 的表達與NMIBC 的侵襲和惡性程度呈正相關(guān)。Maeng 等[7]通過一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67的高表達與2年內(nèi)NMIBC 的復(fù)發(fā)有關(guān)。Wang 等[6]通過一項多因素的分析認為，Ki-67 表達與NMIBC 的復(fù)發(fā)具有顯著的相關(guān)性。Ki-67 與NMIBC 預(yù)后的進一步研究中，Vetterlein 等[13]發(fā)現(xiàn)在多變量分析中，Ki-67 評分指數(shù)＞40%仍然是無病生存期（disease-free survival，DFS）的獨立預(yù)測因子。而TP53 表達狀態(tài)與DFS 無關(guān)。該研究是對102例患者進行Ki-67 染色評分和TP53 表達狀態(tài)對pT1 期膀胱尿路上皮癌無病生存的影響的研究所發(fā)現(xiàn)。因此，Ki-67 是NMIBC 極具潛力的預(yù)后預(yù)測免疫組化分子標志物。相對于TP53，Ki-67 在NMIBC 的預(yù)后預(yù)測上具有更好的特異性。Ki-67 對于NMIBC 的預(yù)后預(yù)測的特異性上，尚需要更大樣本的前瞻性研究來證實。

3 CK20

CK20 是一種存在于正常膀胱尿路上皮細胞間和胞內(nèi)骨架中的蛋白質(zhì)家族。已證實在膀胱癌中可以檢測到CK20 的異常表達，在NMIBC 中，CK20 可能與腫瘤的復(fù)發(fā)相關(guān)[12]。Ogata 等[14]回顧性研究證實了異常CK20 表達與NMIBC 的復(fù)發(fā)存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。同時，作者還認為CK20的表達程度與腫瘤的組織學分級相關(guān)。此外，Ogata 等還證實了CK20 與Ki-67 間存在共表達關(guān)系，其共表達與NMIBC 的生存率和腫瘤分期存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。同時，CK20與Ki-67 可能共同在NMIBC 預(yù)后中起預(yù)后預(yù)測的作用。目前認為，CK20 屬于管家蛋白，常常通過與其他標志物聯(lián)合，來提高預(yù)后預(yù)測的準確性。Jung 等[15]通過大臨床樣本對CK20、CK5/6、CK40 的聯(lián)合染色，發(fā)現(xiàn)CK20 陽性與腫瘤的無進展生存期（progression-free survival，PFS）不良相關(guān)，將這些指標聯(lián)合分析可作為預(yù)測腫瘤預(yù)后的指標。因此CK20 有望與Ki-67 或CK5/6、CK40 共同組成NMIBC聯(lián)合標志物。CK20 遠期還可與Ki-67、TP53 形成三者間的聯(lián)合標志物，目前尚未見該方面的研究。

4 EN2

EN2 被認為是極具潛力的腫瘤免疫組化標志物，已證實具有作為前列腺癌生物標志物的應(yīng)用價值[16]?，F(xiàn)階段只有一項關(guān)于EN2 與膀胱癌的相關(guān)研究。Morgan 等[17]發(fā)現(xiàn)EN2 在膀胱腫瘤中具有相對特異性表達，尤其是在膀胱癌的早期階段。研究中發(fā)現(xiàn)EN2 在正常膀胱組織中染色強度極低，而在癌組織中染色強度為正常膀胱組織的24 倍，同時組織學分化程度越高，EN2 的染色強度越低。這些結(jié)果都證實了EN2 有進一步劃分病理分型的潛力，更重要的是它具有作為NMIBC 預(yù)后預(yù)測標志物的潛力，但仍需要更大樣本研究更深入的研究來證實。

5 其他免疫組化分子標志物

免疫組化分子標志物還包括與增殖相關(guān)的分子標志物，如MAI[11]、PPH3[11，12]、Gli1[18]；轉(zhuǎn) 錄 因 子 如CHD1L[19]、BLCA-4[20]、HDAC 1-3[21]、HMGA2[22]、HMGB1[23]；細胞黏附因子如P-cadherin[24]、CD24[25]、TPBG[26]；細胞凋亡因子如Livina[27]、Survinin[27]、Caspase-3[27]、UHRF1[28]；抑癌基因p63[6]；癌基 因 如UHRF1[29]、IMP3[26]、SKIP[6]、AEG-1[30]；其 他 還 有COX-2[31]、Usp28[32]等。

6 小結(jié)

綜上所述，膀胱癌是一種異質(zhì)性腫瘤，NMIBC 是膀胱癌重要的一種類型，且占據(jù)絕大多數(shù)，具有高復(fù)發(fā)的特征。因此，需要盡可能準確地評估患者的預(yù)后風險，以便對疾病制定恰當?shù)脑\療策略。除了通過臨床特征進行風險評估外，合適的免疫分子標志物的運用可提高對患者預(yù)后預(yù)測的準確性，從而使個體化治療更加合理有效。

但是，單個免疫組化分子標志物存在難以準確地將具有相似臨床病理學特征的腫瘤區(qū)分開來。因此，多個相互獨立的生物標志物間的組合可提高預(yù)測不同類型腫瘤預(yù)后的準確率，從而使聯(lián)合分子標志物的運用成為可能。未來關(guān)于NMIBC 免疫組化標志物的研究應(yīng)側(cè)重于不同免疫組化標志物間的組合，以提高預(yù)后預(yù)測的準確性。