羅楚凡，劉寧遠(yuǎn)，萬冬桂

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

患者女性，48 歲，2013年2月發(fā)現(xiàn)右乳腫物，4月行穿刺活檢診為浸潤性乳腺癌，4月17日行“右乳癌改良根治術(shù)”，病理：浸潤性小葉癌（10×9×4.5cm），可見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19/27。免疫組化：ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67（約50%+），EGFR（+）。術(shù)后行表柔吡星+多西他賽輔助化療6 個(gè)周期，放療1 個(gè)療程。

2014年3月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物增高，PET-CT 示頸部、縱隔及腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移（圖1見插一），無病生存期（disease-free survival，DFS）為13 個(gè)月。2014年5月于我科治療，予吉西他濱+順鉑方案一線化療并配合中醫(yī)治療，2 個(gè)周期后PET-CT 提示肝內(nèi)病灶消失，頸部及腹腔淋巴結(jié)縮小（圖2見插一），療效評(píng)價(jià)部分緩解，繼續(xù)吉西他濱+順鉑方案化療3 個(gè)周期后完全緩解。2014年11月開始單藥吉西他濱維持治療4 個(gè)周期，出現(xiàn)Ⅱ°血小板減低及Ⅱ°藥物性肝損傷。2015年10月停止化療，改用口服中藥維持，辨證屬脾腎兩虛、余毒未盡，方以柴胡疏肝散合二至丸及蔞慈方加減，每3 個(gè)月復(fù)查，隨訪至2019年6月未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者無瘤、無化療、無癥狀生存。一線治療無進(jìn)展生存期為60 個(gè)月，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后總生存期＞5年。

討論三陰性乳腺癌 （triple negative breast cancer，TNBC）具有發(fā)病年齡早、侵襲性強(qiáng)、組織學(xué)分級(jí)高等特點(diǎn)，約占乳腺癌總數(shù)的20%[1]。因TNBC 缺乏相應(yīng)的內(nèi)分泌和靶向治療，易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期僅10個(gè)月，5年生存率為14%[2]。該患者為局部晚期，根據(jù)St.Gallen 國際乳腺癌危險(xiǎn)分層[3]評(píng)估屬高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其DFS僅13 個(gè)月，出現(xiàn)重要臟器的多部位轉(zhuǎn)移后生存期仍長達(dá)5年，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

維持治療是指接受多個(gè)周期的規(guī)范一線化療并達(dá)到疾病控制后，可通過延長藥物治療時(shí)間來控制腫瘤進(jìn)展，緩解癥狀，提高無進(jìn)展生存期。該患者吉西他濱聯(lián)合順鉑一線治療5 個(gè)周期后改為吉西他濱單藥維持治療，期間出現(xiàn)骨髓抑制及藥物性肝損傷，考慮繼續(xù)化療維持可能弊大于利，故改為單純中藥維持治療，運(yùn)用辨證與辨病相結(jié)合的策略。

辨證方面，證屬肝郁脾虛為主，兼腎氣虧虛，余毒未盡，治以疏肝健脾補(bǔ)腎為法，佐以清熱解毒散結(jié)。方以柴胡疏肝散合二至丸、自擬蔞慈散結(jié)方加減，扶正藥有生黃芪、淫羊藿、黃精、炒白術(shù)、茯苓、女貞子、菟絲子等，清熱解毒散結(jié)藥如瓜蔞皮、山慈菇、夏枯草、貓爪草、蒲公英等。辨病方面，針對(duì)肝轉(zhuǎn)移，多選用川楝子、制鱉甲、虎杖、茵陳等化瘀解毒，白芍、枸杞、生地等養(yǎng)肝柔肝，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬中醫(yī)“痰核”范疇，治以健脾祛濕，化痰散結(jié)，多選用半夏、荔枝核、橘核等。程倩等[4]發(fā)現(xiàn)瓜蔞皮石油醚相5 種不同極性成分對(duì)乳腺癌細(xì)胞系MCF-7 有明顯的抗增殖作用。劉銀花等[5]發(fā)現(xiàn)山慈菇提取液對(duì)小鼠乳腺癌細(xì)胞有明顯的抑制增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用。此外，TNBC 患者容易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移，中藥維持治療應(yīng)注意“先安未受邪之地”，多選用浙貝母、百合、金蕎麥、莪術(shù)、川芎養(yǎng)陰潤肺，散結(jié)祛瘀，預(yù)防肺轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。該患者復(fù)發(fā)及化療期間免疫功能低下，接受長期中藥維持治療后，CD3+、CD4+水平逐步提升，說明免疫功能得以改善，處方中生黃芪、淫羊藿是常用的扶正藥物。多個(gè)研究證實(shí)黃芪不僅能夠激活、調(diào)節(jié)單核-巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞，對(duì)免疫器官、T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞及多種細(xì)胞因子也有廣泛的調(diào)節(jié)作用[6]。淫羊藿素能夠通過調(diào)控MDSCs 細(xì)胞分化作用，恢復(fù)T 細(xì)胞功能，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，產(chǎn)生抗腫瘤免疫作用[7]。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，長期中藥維持治療帶來的免疫功能改善可能是獲得較長生存的主要原因。

圖1 2014年5月PET-CT示肝轉(zhuǎn)移、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖2 2014年7月PET-CT示肝轉(zhuǎn)移灶消失，淋巴結(jié)縮小。