屈燕京，楊 非

（中日友好醫(yī)院 腎病科血液凈化中心，北京 100029）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一。目前，美國和歐洲許多國家DN 已成為引發(fā)終末期腎功能衰竭 （end-stage renal disease，ESRD）的首要原因，約占ESRD 的25%～42%[1]，2009年～2012年我國2 型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30%～50%，在住院患者中為40%左右[2]。終末期糖尿病腎病主要的替代療法是血液透析，然而糖尿病患者進行血液透析時通常由于胰島素分解代謝、 食量攝取吸收減少、透析液成分等易發(fā)生低血糖，發(fā)生率為20%[3]。因此，透析中識別和預防低血糖的發(fā)生十分重要。本文通過收集剛進入透析的由糖尿病導致的終末期腎病患者透析過程中低血糖發(fā)生情況及血糖變化規(guī)律，分析發(fā)生低血糖的原因，制定個體化的綜合護理方案，最終降低了該組患者透析過程中低血糖發(fā)生次數(shù)，保證透析順利進行且增加患者滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2018年1月～6月我院進入維持性血液透析的28例糖尿病透析患者，其中男17例、女11例；年齡35～70 歲，平均43 歲。所有患者均符合糖尿病診斷標準，排除其他原因?qū)е履I臟損害患者，排除糖尿病急性并發(fā)癥期和嚴重糖尿病足等肢體病變急性期。所有患者均知情同意參與研究。

2 方法

2.1 資料收集

收集患者進入透析2 周內(nèi)每日血糖變化數(shù)據(jù)，包括透析日和非透析日。監(jiān)測血糖：（1）透析日：記錄透析前一餐飲食內(nèi)容及常規(guī)注射胰島素量及注射后血糖情況；（2）非透析日：記錄同時間段內(nèi)患者正常用餐內(nèi)容及常規(guī)胰島素用量及血糖變化；于進餐0h、1h、2h、3h、4h 及5h（透析后1h）測末梢血FBG，同時詢問并記錄患者透析中低血糖癥狀，包括：饑餓、出汗、無力、心悸，惡心、頭暈、視力模糊、煩躁、震顫或意識喪失等。以血糖≤3.9mmol/L 或出現(xiàn)明確低血糖癥狀為判定低血糖標準[4]。給予常規(guī)護理措施并持續(xù)觀察改進。

2.2 護理干預

（1）協(xié)同醫(yī)生根據(jù)患者情況減少透析當日胰島素注射量，更改胰島素劑型，如該患者改長效胰島素為短效胰島素，注射用量減少，如當日進食少時可停用透前餐前胰島素，同時監(jiān)測血糖。（2）飲食護理：宣教患者飲食管理的重要性，透析前飲食應定時定量，發(fā)現(xiàn)患者于透析前2.5～3.5h 下降明顯，指導患者透析前2～3h 進食，經(jīng)對比血糖值發(fā)現(xiàn)進食含糖量較高的點心起效慢，而且往往會引起透析后血糖升高，用冰糖補充糖分起效快，且對其后血糖影響不大。同時提高蛋白質(zhì)攝入。（3）醫(yī)護人員應引起重視，醫(yī)生針對透析的糖尿病患者胰島素的使用情況應格外重視，適當調(diào)整胰島素的劑型和用量，既能預防透析中低血糖發(fā)生又能有效控制血糖、預防長期并發(fā)癥。護理人員加強透析中觀察與巡視，護士及時發(fā)現(xiàn)低血糖早期征兆，如嚴重者可輸注50%葡萄糖，減慢流量。（4）教育患者重視低血糖并知曉低血糖危害及如何預防。隨身攜帶糖塊或點心等，幫助患者建立良好的飲食習慣，透析日進食內(nèi)容相對固定且按時測量和正確注射胰島素。

3 結果

本組患者在觀察期的2 周內(nèi)，20例患者透析6 次/人，8例患者透析5 次/人，平均每人發(fā)生透析中低血壓2.3次。低血糖癥狀輕重不等，嚴重者出現(xiàn)意識喪失。按新的飲食及胰島素注射方案后透析過程未發(fā)生嚴重的低血糖，部分患者出現(xiàn)饑餓、出汗、頭暈等輕微癥狀后調(diào)整餐中進食內(nèi)容后好轉，所有患者順利進入常規(guī)血透，干預前后變化見表1。本組患者依從性提高，透析當日能定時、定量進食早餐，按要求注射胰島素，按時間定期監(jiān)測血糖，包括透析前后和透析過程中?；颊哒莆胀肝龅南嚓P知識，了解低血糖的早期癥狀和危害，以及早期低血糖時自我急救方式。對于該護理措施要長期實施，保證對護士的護理工作給予肯定，增加患者滿意度。

4 討論

患者發(fā)生低血糖原因：（1）腎功能衰竭，腎臟對胰島素滅活和排泄減少導致胰島素蓄積，也有相關報道透析后胰島素受體活性增強，糖尿病透析患者發(fā)生低血糖傾向更高；（2）透析過程葡萄糖丟失，而胰島素為大分子物質(zhì)不能被血液透析清除；（3）使用無糖透析液透析，據(jù)多項研究結果也表明無糖透析液治療每小時丟失葡萄糖5.5g 易引起低血糖[5，6]；（4）醫(yī)護人員對患者透析中用餐及進食情況關注不夠，對透前胰島素注射量是否有所減意見和關注不夠，容易因忽視而巡視觀察不夠；（5）患者低血糖相關知識掌握不足。

表1 干預前和干預后2 周患者發(fā)生低血糖人次比較

透析過程中低血糖而導致的各種并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量的重要原因之一，DN 透析時并發(fā)癥和病死率是非糖尿病患者的2 倍，其危險因素之一就是透析過程中血糖波動[7]。觀察到本組患者在透析治療前2h 內(nèi)血糖下降速度較快，與相關研究報道一致[8]。其中無癥狀低血糖多發(fā)生，不及時糾正也可引起血壓降低，原因是低血糖導致對低血壓的壓力反射和交感神經(jīng)減弱，心臟迷走神經(jīng)反射降低，使低血壓反應加重，病死率增加[6]。

多篇文獻報道提到用含糖透析液替代無糖透析液，能有效減少患者低血糖發(fā)生的次數(shù)和頻率，支持者認為使用接近生理血糖濃度（5.5mmol/L）的透析液預防低血糖效果最好[5]，但含糖透析液儲存困難，易被污染，瞬時即配和低溫配液在透析中心可操作性受限，且本透析中心常規(guī)透析患者較多，個性化透析液準備困難，容易出現(xiàn)用錯現(xiàn)象，故不采取。研究表明,透析前減少胰島素用量或調(diào)整各種胰島素的比例能減少低血糖的發(fā)生。也有研究發(fā)現(xiàn)甘精胰島素使透析期間血糖下降慢，不易發(fā)生低血糖[9]。透析過程中進食能預防低血糖發(fā)生，本組患者也如此，且提倡透析2h內(nèi)進食為佳[10]，但也有學者認為透析間進食可誘導胰島素釋放增加，伴隨葡萄糖分子隨透析膜濾出，反而引起低血糖。營養(yǎng)不良也是透析中低血糖的危險因素之一，與機體糖原儲備不足有關。糖尿病伴透析患者長期飲食控制，易至營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。因此加強飲食指導，改善營養(yǎng)狀態(tài)，可預防透析間期低血糖發(fā)生。