王凡凡，蘭 江，蔡 粵，肖 竹

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100020）

冠狀動脈慢性完全閉塞性病變 （chronic total occlusion，CTO）是經(jīng)皮冠脈介入 （percutaneous coronary intervention，PCI）治療尚未完全攻克的最后堡壘[1]。開通閉塞的冠狀動脈可改善缺血心肌的灌注，保護心功能，減少缺血相關(guān)心律失常，增加冠狀動脈供血能力的儲備，在其他血管發(fā)生閉塞時可以提供代償。但是CTO-PCI 是一類復(fù)雜手術(shù)，有可能因并發(fā)癥而給患者帶來風(fēng)險[2]。近年來，由于CTO 患者對內(nèi)科介入治療的強烈需求及冠心病介入治療技術(shù)的提高，應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助裝置進行循環(huán)支持，順利度過PCI術(shù)時短暫的冠狀動脈阻斷，大大提高了CTO 患者PCI 治療的成功率，降低了風(fēng)險。我院近1年完成7例高危復(fù)雜冠脈CTO 患者在ECMO 支持下的冠狀動脈介入治療，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2016年7月～2017年10月，共7例高危復(fù)雜冠脈CTO 患者在ECMO 支持下成功完成介入治療。其中男5例、女2例；年齡52～83 歲，平均67±12 歲。腎小球濾過率（eGFR）15.886～68.784，平均eGFR 42.197±20.226ml/min；心室射血分?jǐn)?shù)（EF）20%～63%，平均37%±16%；7例患者中有6例為三支病變，其中5例血管嚴(yán)重鈣化，4例在術(shù)中進行了鈣化灶的旋磨；7例患者均有糖尿病病史，2例曾行冠脈搭橋術(shù)。

2 護理措施

2.1 PCI 術(shù)前護理管理

（1）監(jiān)測生命體征：7例患者除嚴(yán)重的冠脈血管病變外，均有不同程度的心腎功能及糖尿病等基礎(chǔ)疾病。其中2例頻繁發(fā)作心絞痛。因此，密切觀察患者生命體征變化，記錄并及時向醫(yī)師匯報。同時備好搶救物品，做好突發(fā)事件的應(yīng)對。（2）提供心理支持：7例患者均有不同程度的內(nèi)外科治療、被放棄的經(jīng)歷，患者時而會表達自己的強烈意愿，時而又表現(xiàn)對醫(yī)護人員的強烈依賴。促進溝通和信任關(guān)系的建立，特別是專業(yè)的技術(shù)支持，讓患者及家屬對診療計劃、策略充分理解，幫助患者認(rèn)識危機、理解危機，提供多元的支持系統(tǒng)，促進情緒穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后護理

（1）ECMO 機器運轉(zhuǎn)及管道的護理：協(xié)助ECMO 專家，管理好ECMO 機器。每班均在護理記錄單上詳細(xì)記錄應(yīng)用時間、氧流量、離心泵轉(zhuǎn)速、空氧混合器設(shè)定的氧濃度、水箱溫度及管路情況。當(dāng)醫(yī)生更改參數(shù)時及時做好記錄。檢查環(huán)路中各連接處是否穩(wěn)固，氧合器有無滲漏，發(fā)生異常時立即報告醫(yī)生，保證機器正常運轉(zhuǎn)?；颊叨酁楣蓜屿o脈置管，定時檢查導(dǎo)管的固定情況及外露長度，必要時遵醫(yī)囑給予持續(xù)鎮(zhèn)靜及使用約束帶，防止導(dǎo)管脫出。（2）病情監(jiān)測：給予持續(xù)心電血壓指尖血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測體溫變化。每1h 記錄生命體征，以便早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化并及時處理潛在問題。每4h 測量1 次腋溫，必要時隨時測量。ECMO 變溫器可以改變患者的體溫，每4h 對患者進行一次全面的呼吸系統(tǒng)評估，識別潛在并發(fā)癥?；颊呤褂脵C械通氣時，每4h 進行1 次氣管插管吸痰，清除分泌物，保持氣道通暢并準(zhǔn)確記錄患者的出入量。7例患者均患有糖尿病，腎功能均有不同程度的損害，因此做好實驗室檢查，監(jiān)測患者電解質(zhì)及營養(yǎng)情況尤為重要。（3）皮膚的護理：術(shù)后患者易出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏，引起全身水腫或出現(xiàn)皮膚完整性受損。使用合適的床墊，必要時運用氣墊床，定期改變患者體位以減少皮膚發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險?；颊吒淖凅w位時要防止插管脫出，檢查全身皮膚注意有無發(fā)紅或破潰。囑患者洗澡后使用潤膚油，輕柔按摩以促進局部血液循環(huán)。（4）心理護理：給患者及家屬提供提問機會，使用通俗易懂的語言向其解釋清楚。使用ECMO 患者的家屬能夠參與的護理項目較少，鼓勵其做些擦洗、按摩的工作，增加患者及家屬的交流機會，易于減輕焦慮，促進患者恢復(fù)。

2.3 并發(fā)癥的護理

（1）出血：出血是ECMO 運行時最常見的并發(fā)癥，也是患者死亡和致殘的主要原因[3]。觀察有無傷口出血、牙齦、鼻腔粘膜及皮膚粘膜出血，觀察大小便顏色，患者神志及瞳孔變化，警惕顱內(nèi)出血。進行護理操作時動作輕柔，減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時間，減少出血的風(fēng)險。監(jiān)測ACT，調(diào)整肝素用量。每日晨查血常規(guī)，監(jiān)測有無血小板、血紅蛋白的變化，必要時遵醫(yī)囑補液及輸血。（2）血栓：管路中出現(xiàn)凝血塊是ECMO 最常見的機械并發(fā)癥之一[3]。護理人員應(yīng)學(xué)會辨別凝血塊，及時發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測凝血塊。患者術(shù)后及拔管后一段時間需術(shù)肢制動，插管穿刺點周圍滲血且股靜脈置管都會影響下肢靜脈回流，增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。條件允許時抬高患肢，定期予按摩下肢促進靜脈回流。每日定時定部位定皮尺測量患者雙側(cè)腿圍對比并記錄，必要時行靜脈超聲判斷血流情況。血栓形成風(fēng)險高或已形成血栓時，遵醫(yī)囑予抗凝或溶栓治療。觀察及評估患者神志、呼吸形態(tài)及肢體肌力的變化，警惕肺栓塞、腦梗塞的發(fā)生。（3）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換傷口敷料，執(zhí)行手衛(wèi)生，保證患者“六潔”。做好留置尿管的護理，預(yù)防尿路感染。密切監(jiān)測患者的體溫變化，發(fā)現(xiàn)感染時，定時做血、尿的培養(yǎng)，遵醫(yī)囑予抗感染治療。加強營養(yǎng)支持，提高患者免疫力。