楊俐俐

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

臨床學(xué)習(xí)環(huán)境是臨床環(huán)境中影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果的各種因素的總和，包括臨床工作人員、學(xué)生、服務(wù)對(duì)象、教育機(jī)會(huì)、學(xué)習(xí)資源等，是影響學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)歷的重要因素[1]。在臨床實(shí)踐過程中，良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)具有重要意義，它可以使護(hù)生將認(rèn)知、精神和情感的各項(xiàng)技能與解決問題的實(shí)際能力相結(jié)合，提高應(yīng)用知識(shí)、技能、態(tài)度和評(píng)價(jià)的能力[2]?？茖W(xué)的開展臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)（clinical learning environment review，CLER），將有助于發(fā)現(xiàn)和改善教學(xué)中存在的不足之處。目前美國、澳大利亞等國，在教學(xué)過程中都借助結(jié)構(gòu)化的評(píng)價(jià)量表來系統(tǒng)地開展臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)。

在我國，按照醫(yī)學(xué)院校教學(xué)大綱規(guī)定，所有護(hù)生都必須在急診科進(jìn)行4～6 周的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)。急診科急危重癥患者多，病情復(fù)雜，護(hù)理工作繁重，如何在特殊環(huán)境下和有限時(shí)間內(nèi)讓急診護(hù)生完成實(shí)習(xí)任務(wù)，是需要高度關(guān)注的內(nèi)容。為了解實(shí)習(xí)護(hù)生在急診實(shí)習(xí)培訓(xùn)期間的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境狀況，特進(jìn)行了本次調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

針對(duì)北京某三甲綜合醫(yī)院2017年8月～2018年8月在急診科實(shí)習(xí)的護(hù)理學(xué)生，發(fā)放實(shí)習(xí)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)量表。本次參與調(diào)查的學(xué)生138 人，其中男性12 人、女性126 人。本科生110 人，大專生28 人。在急診科實(shí)習(xí)平均時(shí)間為4.3 周。

1.2 調(diào)查方法

鑒于目前國內(nèi)尚無權(quán)威性的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或行業(yè)組織發(fā)布適合中國國情的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)估工具。研究者通過回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析總結(jié)，結(jié)合急診實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)際情況，設(shè)計(jì)了實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)量表。量表全部為閉合式問題，共40 條，6 個(gè)維度（臨床指導(dǎo)老師、培訓(xùn)氛圍、培訓(xùn)質(zhì)量改善、培訓(xùn)條件、同事關(guān)系、護(hù)理安全）。每個(gè)條目的評(píng)分方法采用Likerts Scales 5 級(jí)評(píng)分制，分為完全不同意到完全同意共5 個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

急診科臨床學(xué)習(xí)環(huán)境整體較好，培訓(xùn)對(duì)象與同事關(guān)系融洽，臨床指導(dǎo)老師教學(xué)意識(shí)及臨床帶教能力令人滿意，科室整體培訓(xùn)氛圍也得到實(shí)習(xí)護(hù)生的認(rèn)可，但是調(diào)查中培訓(xùn)條件、培訓(xùn)質(zhì)量改善及護(hù)理安全環(huán)節(jié)得分偏低，值得關(guān)注。

3 討論

3.1 急診科臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的優(yōu)勢(shì)因素

（1）人際關(guān)系：有研究指出人際關(guān)系對(duì)建立良好的學(xué)習(xí)環(huán)境至關(guān)重要[3]，本次調(diào)查顯示盡管急診科工作壓力較大、護(hù)理工作充滿挑戰(zhàn)，但是內(nèi)部同事關(guān)系、師生關(guān)系融洽，護(hù)生在緊張的實(shí)習(xí)期間，能夠享受良好的人際關(guān)系。（2）臨床指導(dǎo)老師教學(xué)意識(shí)及帶教能力：從本次調(diào)查結(jié)果來看，急診科指導(dǎo)老師總體上教學(xué)態(tài)度積極并愿意和護(hù)生進(jìn)行討論，工作中實(shí)習(xí)護(hù)生遇到護(hù)患糾紛，指導(dǎo)老師總能及時(shí)給予幫助。護(hù)生認(rèn)為，急診科病種豐富、患者素質(zhì)參差不齊，危重患者較多，指導(dǎo)老師應(yīng)急迅速，臨床綜合能力較強(qiáng)，教學(xué)方法多樣，帶教能力強(qiáng)。（3）培訓(xùn)氛圍：護(hù)生在實(shí)習(xí)期間，經(jīng)常有機(jī)會(huì)參加科室內(nèi)豐富的學(xué)術(shù)和科研活動(dòng)；護(hù)士長及帶教老師對(duì)護(hù)生的培訓(xùn)內(nèi)容比較關(guān)注；科室教學(xué)內(nèi)容有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、計(jì)劃性，教學(xué)活動(dòng)相對(duì)固定，不會(huì)輕易改動(dòng)；科室內(nèi)培訓(xùn)與考核較為公平、客觀，有利于護(hù)生的臨床學(xué)習(xí)。

3.2 急診科臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的劣勢(shì)因素

（1）教學(xué)時(shí)間：臨床指導(dǎo)老師在教學(xué)時(shí)間投入方面偏低、對(duì)于學(xué)生實(shí)習(xí)任務(wù)的完成質(zhì)量關(guān)注不夠。通過補(bǔ)充訪談了解到，急診科由于臨床工作強(qiáng)度較大，指導(dǎo)老師在實(shí)習(xí)生帶教過程中，仍然要承擔(dān)大量的臨床護(hù)理工作，難以做到全脫產(chǎn)帶教，導(dǎo)致教學(xué)時(shí)間有限，在教學(xué)活動(dòng)安排上不盡合理，影響實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。因此建議在急診教學(xué)安排中，優(yōu)化人員配置，合理搭配師生臨床排班，以確保指導(dǎo)老師教學(xué)時(shí)間。（2）教學(xué)資源：急診科在承擔(dān)實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)的同時(shí)，還需要承擔(dān)?？谱o(hù)士、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等各類人員的護(hù)理教學(xué)工作，使得急診教學(xué)資源出現(xiàn)相對(duì)緊缺[4]，影響教學(xué)質(zhì)量。提示在急診科教學(xué)安排過程中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際師資力量嚴(yán)格科學(xué)測(cè)算額定時(shí)間內(nèi)可容納的培訓(xùn)對(duì)象總量，控制培訓(xùn)規(guī)模[5]。（3）教學(xué)反饋：在急診科實(shí)習(xí)期間，護(hù)生反饋指導(dǎo)老師多側(cè)重于臨床知識(shí)的傳授和教學(xué)手段的應(yīng)用，而對(duì)于能力日常反饋重視不夠；在反饋方式上也多采取非正式的形式，對(duì)于國際主流的形成性評(píng)價(jià)、正式反饋工具使用較少。然而，培訓(xùn)過程中的正式反饋環(huán)節(jié)是教學(xué)過程中不可或缺的部分，醫(yī)院教學(xué)專職部門以及帶教老師應(yīng)定期對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行正式反饋，提示實(shí)習(xí)中存在的問題，制定改進(jìn)計(jì)劃，以持續(xù)提高實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床綜合能力。（4）培訓(xùn)質(zhì)量改善：本次調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)指導(dǎo)老師及教學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)較少，教學(xué)質(zhì)量反映不暢；實(shí)習(xí)護(hù)生在急診培訓(xùn)期間承擔(dān)了較多與培訓(xùn)目標(biāo)無關(guān)的工作?？剖覒?yīng)建立系統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，定期采用座談、問卷調(diào)查、360 度評(píng)價(jià)等方法收集教學(xué)信息，促進(jìn)護(hù)理教學(xué)質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)。建議科室將帶教老師、教學(xué)護(hù)士長以及臨床指導(dǎo)老師骨干組成臨床教學(xué)小組，制定教學(xué)質(zhì)量改善計(jì)劃，每月對(duì)科室教學(xué)工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（5）護(hù)理安全：急診科工作環(huán)境特殊，區(qū)域較多且相對(duì)獨(dú)立，在護(hù)理教學(xué)過程中相比其他科室面臨更大的挑戰(zhàn)[6]。雖然醫(yī)院對(duì)職業(yè)暴露、暴力事件等安全隱患有較為完善的預(yù)案，但在急診實(shí)習(xí)期間，護(hù)生因缺乏經(jīng)驗(yàn)、心里素質(zhì)欠缺等多種因素，針刺傷、護(hù)患糾紛和不良事件仍經(jīng)常發(fā)生。為了進(jìn)一步保證實(shí)習(xí)護(hù)生的護(hù)理安全，新護(hù)生入科時(shí)，應(yīng)由教學(xué)護(hù)士長或帶教老師實(shí)地介紹急診科的環(huán)境、結(jié)構(gòu)、各個(gè)區(qū)域的設(shè)置和功能，詳細(xì)講解急診護(hù)理工作流程、急診的規(guī)章制度、急診消毒隔離與職業(yè)防護(hù)要求等； 同時(shí)注重安全文化的教育，幫助護(hù)生盡快樹立護(hù)理安全意識(shí)，消除初到急診實(shí)習(xí)的緊張恐懼心理；應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)生積極地報(bào)告實(shí)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)的臨床隱患或失誤。

3.3 實(shí)習(xí)護(hù)生的自身改變

急診科工作環(huán)境復(fù)雜、患者危重、急救知識(shí)豐富，但臨床帶教的時(shí)間和資源有限，實(shí)習(xí)周期較短。因此，護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中不能處于被動(dòng)狀態(tài)，應(yīng)充分體現(xiàn)自身能力，提前熟悉急危重癥的基礎(chǔ)理論知識(shí)，實(shí)習(xí)過程中積極主動(dòng)與指導(dǎo)老師進(jìn)行溝通，合理安排業(yè)余時(shí)間主動(dòng)查找資料，練習(xí)急救技能操作，從而提高臨床學(xué)習(xí)效果。另外，同伴支持也是臨床環(huán)境中幫助護(hù)生學(xué)習(xí)的有利因素，建議護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中的心得體會(huì)能夠相互分享，相互學(xué)習(xí)。