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目前，卵圓孔未閉(patent forament ovale，PFO)是成人最常見的先天性心臟異常，患病率約為25%[1]。一直以來(lái)，由于PFO一般不引起兩心房間的異常分流，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，故對(duì)PFO不做處理。但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在一些慢性疾病或Valsalva動(dòng)作及咳嗽時(shí)可使右房壓高于左房壓，靜脈系統(tǒng)的栓子即可通過PFO右向左分流進(jìn)入體循環(huán)造成栓塞，臨床上稱為反常栓塞。有文獻(xiàn)報(bào)道靜脈系統(tǒng)的血栓、氣體或脂肪栓子造成的體循環(huán)栓塞以及潛水時(shí)發(fā)生的減壓病都可能與反常栓塞有關(guān)[2]。在臨床上反常栓塞主要表現(xiàn)為不明原因腦卒中、偏頭痛、頭暈和暈厥以及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，甚至可發(fā)生非粥樣硬化性心肌梗死[3]。為此，有關(guān)PFO的研究備受重視?，F(xiàn)就我院2014年3月—2018年5月針對(duì)合并偏頭痛的PFO病人行介入封堵治療進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)并評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)的安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年3月—2018年5月在我院行介入封堵治療合并偏頭痛的PFO病人17例，封堵成功16例，男11例，女6例，年齡(28.3±7.6)歲。術(shù)前所有病人經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)及經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(c-TCD)確診為PFO，右向左分流量在5個(gè)微泡以上，PFO直徑為(3.2±0.8)mm，其中1例合并房間隔膨凸瘤，其基底與深度分別為28 mm×6 mm。經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)均無(wú)器質(zhì)性病變。

1.2 介入方法 病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，局部麻醉下行右股靜脈穿刺，成功后經(jīng)右股靜脈注入肝素(100 U/kg)全身肝素化。常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查。6F端側(cè)孔導(dǎo)管攜泥鰍導(dǎo)絲通過卵圓孔至左上肺靜脈，更換加硬導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，將輸送鞘管沿加硬導(dǎo)絲送至左心房，撤出導(dǎo)絲，送入PFO專用封堵器，釋放左房傘盤后回撤固定，釋放右房傘盤，推拉試驗(yàn)判斷封堵器固定情況，即刻經(jīng)胸超聲評(píng)估封堵器位置、有無(wú)殘余分流及對(duì)瓣膜有無(wú)影響等，正常后釋放。所有病人均采用北京華醫(yī)圣杰公司(國(guó)產(chǎn))生產(chǎn)的PFO專用封堵器，型號(hào)(左心房/右心房傘盤)為18/18 mm 10例，18/25 mm 4例，25/25 mm 2例。術(shù)后均口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，時(shí)間為6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 17例病人封堵成功16例，成功率為94.1%。1例病人因?qū)Ч芗皩?dǎo)絲無(wú)法通過PFO至左心房而放棄手術(shù)。所有成功病人術(shù)中均行TEE，顯示封堵器位置、形態(tài)良好，分流消失后釋放封堵器。本組所有病例無(wú)嚴(yán)重心律失常、心包積液及血管并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后24 h復(fù)查胸片、心電圖及TEE均未見異常。

2.2 隨訪情況 所有病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年來(lái)院復(fù)查，所有病人在院及隨訪期間均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，17例偏頭痛病人除1例封堵未成功外，14例術(shù)后2～3個(gè)月頭痛消失，2例明顯減輕。

3 討 論

卵圓孔是胎兒發(fā)育必需的一個(gè)生命通道，提供胎兒發(fā)育所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，直徑多在5 mm以下。孩子出生后左房壓力升高，卵圓孔即功能性閉合，一般在生后第1年內(nèi)完全閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合稱PFO。一直以來(lái)，PFO被認(rèn)為對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，但當(dāng)PFO直徑較大時(shí)，在卵圓孔局部可形成血液渦流，血栓形成，當(dāng)右房壓升高超過左房壓時(shí)，左側(cè)原發(fā)隔被推開，即可出現(xiàn)右向左分流，靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子通過PFO進(jìn)入左心房，造成腦動(dòng)脈和(或)其他動(dòng)脈的栓塞，從而造成腦卒中、TIA等表現(xiàn)[4]。PFO造成的反常栓塞臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，中國(guó)專家對(duì)于PFO最新的處理策略中就列舉了許多可能與其相關(guān)的臨床癥候群，最常見的為中青年人頑固性或慢性偏頭痛、不明原因腦卒中以及TIA，此外，年輕人不明原因的反復(fù)頭暈和(或)暈厥、不明原因的心肌梗死等，都可能與PFO造成的反常栓塞有關(guān)。與過去相比，非神經(jīng)科來(lái)源的病人比率高達(dá)60%，在年輕再發(fā)卒中的病人中，PFO檢出率更高，年齡<55歲的腦卒中病人中，PFO的比例達(dá)40%～50%，有研究者認(rèn)為PFO可能是青年隱源性卒中的重要危險(xiǎn)因素[5-6]。介入封堵PFO能緩解上述臨床癥狀并減少腦卒中再發(fā)[2]。因此，臨床醫(yī)師有必要對(duì)PFO重新認(rèn)識(shí)。

本研究中17例先兆型偏頭痛病人除1例封堵未成功外，14例術(shù)后2～3個(gè)月頭痛消失，2例明顯減輕，臨床治療效果滿意。

綜上所述，介入封堵PFO是一種安全有效的治療方法，對(duì)于頑固性或慢性偏頭痛病人，如合并功能性PFO，應(yīng)積極采取介入封堵治療，與單純藥物抗凝治療相比，更積極、更有效，同時(shí)也避免了長(zhǎng)期藥物治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)[7]。對(duì)于有明確適應(yīng)證的病人，特別是高危病人，通過介入封堵PFO，阻斷右向左分流通道，可減少腦栓塞及其他反常栓塞的復(fù)發(fā)率，并可治愈或有效緩解偏頭痛等癥狀。