作者單位 1.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海 200072)，E-mail：sylvie_jessica@126.com；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院

冠心病病人在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后仍會發(fā)生胸痛胸悶等癥狀，發(fā)生率高達50%。目前我國冠心病發(fā)病率居高不下，越來越多的病人在接受PCI手術(shù)的同時，也面臨著術(shù)后胸悶胸痛的發(fā)生。

1 氣郁是冠心病PCI術(shù)后的主要病機

董耀榮教授認為氣郁為冠心病PCI術(shù)后的主要病機。冠心病PCI術(shù)后病人的胸悶胸痛原因包括許多方面，有些因擔憂置入的支架可能發(fā)生移位、脫落、斷裂等而誘發(fā)，當然，也有不少的病人可因情緒波動、寒冷刺激、飽餐、勞累等誘發(fā)[1]。大部分病人在發(fā)生胸痛胸悶的同時，還會出現(xiàn)心悸、氣短、自汗、善太息等，甚至部分病人突發(fā)胸痛劇烈，可持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時以上，伴有汗出肢冷、面色蒼白、唇甲青紫，甚者發(fā)生陽脫、陰陽離決的危候，符合西醫(yī)所指的冠心病支架術(shù)后再堵。

董耀榮教授根據(jù)“厥心痛”“真心痛”之旨，認為PCI術(shù)后病人的胸悶胸痛其發(fā)病機制主要是氣血不利“不通則痛”是一個很重要的環(huán)節(jié)，氣血不通則心脈不通、胸陽痹阻。張仲景將胸痹心痛的病機總結(jié)為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，其中所謂“陰邪”，經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷研究發(fā)展，有痰濁、陰寒、瘀血、氣滯、食積等解釋。根據(jù)病邪的不同，得出不同的治法，但“氣”是本源?！端貑枴づe痛論》提出“百病生于氣”的觀點，朱丹溪指出：“陰陽之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛(wèi)之所以運轉(zhuǎn)者，此氣也；五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也。盛則盈，衰則虛，順則平，逆則病。氣也者，獨非人身之根本乎”[2]?？梢娖鋵庵匾??；谶@種認識，丹溪認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁[3]”。丹溪論郁證有六郁之稱，即氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁。六郁可以單獨為病，也往往相因致病，但總以氣郁為關(guān)鍵，多由氣郁而影響及其他，產(chǎn)生許多病證，所以治郁重在調(diào)氣。

董耀榮教授從肝論治冠心病PCI術(shù)后病人，正是取肝主疏泄條達氣機、藏血調(diào)節(jié)血液的功能。《內(nèi)經(jīng)》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”由此可知，氣的病變大致包含了氣的運行障礙和氣的消耗增加，運行障礙則致?lián)砣?，消耗過度則成氣虛。氣的擁塞和氣的衰弱，主要導致氣的推動功能發(fā)生了問題，氣的推動作用，是各種肌肉運動的結(jié)果，骨骼肌的運動使人體自由活動，平滑肌的蠕動使消化道的食物和著消化液不斷前行，而心肌運動則推動了血液循環(huán)。

冠心病PCI術(shù)后病人本有心脈痹阻的病理特點，加之術(shù)后易產(chǎn)生焦慮等不良情緒，肝失疏泄，調(diào)節(jié)氣機功能失調(diào)，影響氣血正常運行，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯血瘀會加重胸陽不振，則心陽缺乏資助，郁瘀互結(jié)，心脈痹阻更甚，而引發(fā)胸痛不適，甚至再梗的可能。肝失疏泄，情志失調(diào)，可導致高級神經(jīng)活動調(diào)節(jié)失調(diào)[3]，影響了冠狀動脈舒張收縮的功能，冠狀動脈會出現(xiàn)痙攣；肝失疏泄，膽汁分泌排泄功能障礙，膽固醇排出發(fā)生障礙，血脂異常，血脂升高又是再梗發(fā)生的重要因素之一。肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，飲食精微不能生化，痰濕內(nèi)生，阻滯心脈，加之脾失健運，氣血生化不足，氣血虛弱，心肌失養(yǎng)，均可誘發(fā)和加重冠心病。故在治療上以疏泄肝氣為重，疏肝以行氣血，務在求“通”，氣血暢通，心得濡養(yǎng)，則絞痛無由得發(fā)。

2 疏肝理氣、養(yǎng)心安神是治療大法

董耀榮教授認為疏肝理氣、養(yǎng)心安神是治療的根本大法，臨證以養(yǎng)心方作為基本方治療冠心病PCI術(shù)后病人的胸悶胸痛癥情。養(yǎng)心方化裁于《景岳全書》中的柴胡疏肝散，方中柴胡、香附、白芍，疏肝理氣解郁，調(diào)暢氣機，有行氣活血之功效，董耀榮教授認為疏肝理氣之品有緩解平滑肌肌肉緊張的功效，并促進平滑肌的正常蠕動和搏動，從而改善動脈血管的生理功能；丹參、黃芪、經(jīng)景天、三七、當歸，補氣藥與活血藥結(jié)合，養(yǎng)心補血、通絡止痛，和疏肝理氣的藥物結(jié)合，更加發(fā)揮了活血通絡的功效；夜交藤、茯苓、遠志、益智仁、燈芯草、合歡皮，起到養(yǎng)心安神之功，又有聯(lián)合黃連、肉桂，取法交泰丸之交通心腎，增強助眠安神的功效，董耀榮教授以提高病人睡眠質(zhì)量的方法，來延長睡眠時間，PCI術(shù)后病人大多憂思多慮，提高睡眠質(zhì)量與時間可以降低大腦的興奮度，從而有效改善冠心病PCI術(shù)后病人的焦慮情緒，《內(nèi)經(jīng)》云：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利。”平衡了病人的自主神經(jīng)功能，則起到抑制過度興奮的交感神經(jīng)系統(tǒng)的效果，憂思平則氣道約，諸藥合用共奏疏肝理氣，養(yǎng)心安神之功。

3 辨證論治，佐以蟲藥

在疏肝理氣、養(yǎng)心安神的治療基礎(chǔ)上，董耀榮教授還注意觀察外因與其他內(nèi)臟關(guān)系，根據(jù)具體情況使用舒肺氣、調(diào)胃氣、益腎氣、扶心陽等方法，肺氣不舒者可用旋覆花、郁金、檀香，胃脘痞悶者可用砂仁、陳皮，腎陰虧虛者加用生熟地、山萸。祛寒以扶陽通陽為主，通心陽如桂枝、細辛，扶心陽常用鹿角膠、炙甘草。兼有痰熱者加黃連、天竺黃、竹茹清熱化痰；兼有瘀血者加郁金、川芎、丹參以理氣活血、化瘀通脈。

對于血瘀而正未虛者，取法葉桂“蟲蟻捜剔”之法，施以蟲類藥物，絡病理論成形于明清時期，葉氏明確提出“久病入絡”“久痛入絡”理論，闡明絡脈病證的病因病機，并創(chuàng)立辛藥通絡、蟲蟻通絡諸法治療絡脈病，完備了絡病理論的理法方藥[4]。董耀榮教授在治療冠心病心絞痛病人及冠心病PCI術(shù)后病人時，均會根據(jù)病人舌脈，效法古人，在方劑中加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥物進行治療。汪紱《醫(yī)林纂要》中提出全蝎“主治諸風，兼能益心”，蜈蚣能“入心散瘀，旁達經(jīng)絡”。唐榮川在《本草問答》中記載：“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而且具有攻性。”近代的張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也提到： “凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損”。

蟲類藥性情多較植物藥猛悍，而冠心病PCI術(shù)后病人的治療更要以“祛邪而不傷正，效捷而不猛悍”為原則，以免再傷正氣，病久正虛，或體質(zhì)本虛者，應當選用相對緩和的蟲類藥或改用丸劑以圖緩攻[5]，對于較甚者，在方劑中加用蟲類藥物的同時，或配伍適量生白術(shù)、黃芪服用，取其益氣活血之意。擅長熄風搜風的蟲類藥物，藥性多燥，長期服用會耗傷陰液，可在方中配伍南北沙參、麥冬、玉竹、生地黃等滋陰潤燥制品，即可養(yǎng)陰，又能活血，且蟲類藥物雖擅長攻堅破積，但性味藥咸寒，必要時可根據(jù)病人的體質(zhì)，適當配伍桂枝、附子、當歸等藥物，可起到辛溫養(yǎng)血的功效。

在臨床療效方面，蟲類藥功效顯著，但值得強調(diào)的是，由于蟲類藥具有一定的毒性，故在臨床上選用時，需要辨證論治，根據(jù)情況，適當選擇。蟲類藥物的藥物特性有異，故應根據(jù)病人的實際情況、舌脈特點來選擇適合的蟲藥進行治療。蟲類藥大多有破積活血祛瘀的共性，但是每種蟲類藥都各有擅長的特性，在臨床應用中也應根據(jù)辨證論治加以選擇。地龍、水蛭等長于活血、化瘀、通絡，多用于舌暗、脈澀，瘀血阻絡較明顯的病人；僵蠶、蟬蛻等偏于化痰祛風、通絡，多用于苔白膩、脈滑之風痰阻絡偏重的病人；全蝎、蜈蚣等偏于走竄熄風通絡，董耀榮教授多用于瘀阻日久頑固的病人。但是有些蟲類藥物毒性較大，在運用的時候，應注意配伍、療程、劑量及劑型，還應定期復查病人的肝、腎功能等生化常規(guī)，以確保用藥的安全性。

4 驗案舉隅

病人，男，65歲，既往診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅱ級”多年，既往有“高脂血癥”病史，平時胸悶胸痛癥情時作時休，曾于上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院行冠狀動脈造影示：左前降支(LAD)彌漫性長病變50%～70%，左回旋支(LCX)近段90%，遠段50%，右冠狀動脈(RCA)中段管壁不規(guī)則，并行經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)治療，術(shù)后仍時有胸悶胸痛，耳鳴，口干，納可，寐欠佳，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，痰阻心脈證；西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動脈經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)后，心功能Ⅱ級；中藥予以疏肝理氣，化痰通絡養(yǎng)心，組方：養(yǎng)心方加丹參30 g，珍珠母30 g(先煎)，磁石30 g(先煎)，黃連10 g，天竺黃12 g，竹茹12 g，菝葜16 g，徐長卿15 g，蜈蚣2條，全蝎9 g。7帖。二診：胸悶胸痛、耳鳴略有好轉(zhuǎn)，仍有口干，加麥冬15 g、石斛15 g，7帖。三診：病人胸悶胸痛較前明顯好轉(zhuǎn)，仍續(xù)用原方。

按：病人年近古稀，平素飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，痰熱內(nèi)阻，痹阻血脈，故胸悶、胸痛反復發(fā)作；病人PCI術(shù)后，情志失調(diào)，肝失疏泄，氣血郁滯，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻。初診時，病人因胸悶胸痛較甚，治療側(cè)重理氣化痰通絡，方用養(yǎng)心方加通絡止痛、清熱化痰之品，丹參助活血祛瘀，養(yǎng)血安神之效，珍珠母、磁石平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神、聰耳明目的功效，黃連、天竺黃、竹茹清熱化痰，徐長卿、菝葜祛風解毒、活血止痛，蜈蚣、全蝎搜風活血通絡；二診時癥狀有所好轉(zhuǎn)，但病久傷陰，陰液虧損，故見口干，原方加用麥冬、石斛滋陰清熱、生津；三診時上述癥情均有改善的跡象，故續(xù)用原方。